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      2019年第一版NCCN甲狀腺惡性腫瘤治療指南解讀

      2020-02-28 05:12:43韋偉李朋
      臨床外科雜志 2020年1期
      關(guān)鍵詞:樣癌濾泡頸部

      韋偉 李朋

      甲狀腺惡性腫瘤是近10余年來發(fā)病率增長最快的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤之一。美國國立綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)發(fā)布的甲狀腺惡性腫瘤治療指南是我國甲狀腺疾病專科醫(yī)生臨床實踐重要的參考資料。與美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association,ATA)發(fā)布的甲狀腺疾病診療指南相比,NCCN指南有3個明顯特點:(1)更新速度較快,一般每年更新兩個版本;(2)文檔排版格式為流程圖格式,便于臨床實際應(yīng)用;(3)具有豐富的備注資料和背景條件,需要讀者注意全面閱讀和了解。結(jié)合臨床工作經(jīng)歷,我們對2019第一版《NCCN甲狀腺惡性腫瘤治療指南》及更新內(nèi)容做以下簡要解讀。

      一、甲狀腺結(jié)節(jié)評估

      對于體檢或影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié),建議檢查促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)和甲狀腺及頸部彩超(包括頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié))。如果TSH正?;蛏?,建議根據(jù)臨床和超聲特征針對甲狀腺結(jié)節(jié)行細針穿刺(fine needle aspiration,F(xiàn)NA)明確良惡性[1-2];如果TSH偏低,放射性碘掃描提示為熱結(jié)節(jié),則考慮惡性可能較低,可進一步評估和治療甲狀腺毒癥[3]。

      甲狀腺結(jié)節(jié)存在以下特征,建議行FNA檢查:(1)超聲提示有惡性征象且實質(zhì)部分直徑>1 cm;(2)無惡性征象但實質(zhì)部分直徑>1.5 cm;(3)直徑>2 cm的海綿狀結(jié)節(jié)。另外,如果頸部淋巴結(jié)存在淋巴門消失和微鈣化等征象也建議行FNA檢查[4]。對于FNA提示為甲狀腺惡性腫瘤、濾泡性腫瘤或Hurthle 細胞腫瘤,則按照推薦的診療流程處理(見下文);如果提示為意義未明的非典型增生或濾泡性病變,可結(jié)合影像學(xué)和臨床特點行切除活檢、再次FNA、分子診斷或定期復(fù)查。

      與既往版本類似,本版指南強調(diào)了FNA在甲狀腺結(jié)節(jié)中的診斷作用,除了熱結(jié)節(jié)、單純囊腫、結(jié)節(jié)實質(zhì)部分直徑<1 cm的情況,均建議FNA明確良惡性。

      二、甲狀腺乳頭狀癌

      甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)過FNA診斷或診斷結(jié)果可疑乳頭狀癌,首選手術(shù)切除。術(shù)前需要完善包括頸部超聲在內(nèi)的術(shù)前評估,如果腫瘤較大、懷疑局部侵犯或者位于胸骨后方,則建議行頸部CT或MR檢查[5]。手術(shù)方式為全切或腺葉切除,對于臨床可見或活檢證實的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,行治療性淋巴結(jié)清掃[6-7]。如果符合以下任一條件,建議甲狀腺全切:(1)已知遠處轉(zhuǎn)移;(2)甲狀腺外侵犯;(3)腫瘤直徑>4 cm;(4)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(5)低分化;(6)有頸部放射病史;(7)雙側(cè)結(jié)節(jié)。本版指南建議的手術(shù)方式與既往版本及美國ATA指南基本一致[8]。除了符合全切指征的病例,其余病人需要根據(jù)疾病特點、醫(yī)療技術(shù)水平和病人意愿等因素綜合考慮選擇全切或者腺葉切除,另外指南并未推薦預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,這一點與國內(nèi)指南有所不同。國內(nèi)指南推薦:在盡量保證喉返神經(jīng)和甲狀旁腺功能的前提下,采取“兩個至少”的手術(shù)方式,即至少切除一側(cè)腺葉+峽部,至少行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[9]。

      對于甲狀腺腺葉切除術(shù)后確診的甲狀腺乳頭狀癌,如存在以下任一情況,則建議追加手術(shù),行甲狀腺全切手術(shù):(1)腫瘤直徑>4 cm;(2)切緣陽性;(3)肉眼可見甲狀腺外侵犯;(4)肉眼可見多中心病灶(直徑>1 cm);(5)確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(6)確診對側(cè)甲狀腺癌;(7)侵犯血管;(8)低分化。除此之外,可口服左旋甲狀腺素鈉片行TSH抑制治療,定期復(fù)查[10]。

      甲狀腺術(shù)后評估,如果存在影像學(xué)或肉眼可見的病灶殘留,能手術(shù)切除的盡量手術(shù)切除,如果不能切除或切除不徹底,可考慮行131I治療[11-12]。如果無病灶殘留,同時符合以下所有條件,則不建議131I治療:(1)經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌;(2)腫瘤最大直徑<2 cm;(3)病變局限在甲狀腺腺體內(nèi);(4)單病灶或多病灶(直徑均<1 cm);(5)未檢測到TgAb抗體;(6)術(shù)后非刺激性Tg<1 ng/ml;(7)術(shù)后超聲檢測結(jié)果陰性。

      如果合并以下任一條件,建議選擇性131I治療:(1)腫瘤最大直徑2~4 cm;(2)高危組織類型;(3)淋巴管侵犯;(4)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(5)肉眼可見多發(fā)病灶(至少一個>1 cm);(6)術(shù)后非刺激性Tg 5~10 ng/ml;(7)肉眼可見陽性切緣;(8)術(shù)后超聲檢查結(jié)果陽性。

      如果合并以下任一條件,建議行131I治療:(1)肉眼可見的甲狀腺外侵犯;(2)原發(fā)腫瘤直徑>4 cm;(3)術(shù)后非刺激性Tg>5~10 ng/ml;(4)大體積或超過5個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

      甲狀腺切除術(shù)后6~12個月行影像學(xué)評估,沒有發(fā)現(xiàn)頸部殘留病灶,可行123I顯像,如果甲狀腺床沒有或僅有微量攝取,不建議行131I消融治療。如果疑似或證實甲狀腺床攝取,則考慮手術(shù)切除和(或)131I消融治療。對于臨床或影像學(xué)可疑遠處轉(zhuǎn)移病灶,能手術(shù)切除的盡量手術(shù)切除,不能切除的行131I消融治療[13-14]。

      甲狀腺切除術(shù)后6~12個月行影像學(xué)評估未發(fā)現(xiàn)頸部殘留和遠處復(fù)發(fā),建議每年復(fù)查1次。復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)頸部復(fù)發(fā)或者遠處轉(zhuǎn)移,能手術(shù)切除的盡量手術(shù)切除,不能手術(shù)切除的建議131I消融治療,如果腫瘤不攝取碘,則考慮積極參加臨床實驗,口服樂伐替尼或索拉非尼治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移病灶治療原則與上述類似,單個轉(zhuǎn)移灶盡量手術(shù)切除,多發(fā)轉(zhuǎn)移灶考慮放射治療。對于疾病進展者可參加臨床實驗,選擇口服樂伐替尼或索拉非尼治療[15-16]。

      三、甲狀腺濾泡狀腫瘤

      甲狀腺濾泡狀腫瘤合并血管和包膜受侵犯的證據(jù)才能診斷甲狀腺濾泡狀癌[17],這些特征不能經(jīng)FNA獲得,分子診斷可能有助于將甲狀腺濾泡性腫瘤再分類[18]。甲狀腺濾泡性腫瘤存在惡性證據(jù)或根據(jù)病人意愿,可行甲狀腺全切或者腺葉切除術(shù)[17],如果診斷為非侵襲性濾泡性腫瘤(non-invasive follicular thyroid neoplasms with papillary-like nuclear features,NIFTP),可僅行腺葉切除手術(shù)。NIFTP既往稱為包裹性濾泡性甲狀腺乳頭狀癌,其病理名稱和分類已經(jīng)被重新定義。由于甲狀腺濾泡狀癌術(shù)前診斷困難,所以術(shù)后需要再次評估,如果發(fā)現(xiàn)頸部殘留病灶,能手術(shù)切除的首選手術(shù)切除,不能手術(shù)切除的首選131I治療。

      甲狀腺切除術(shù)后6~12周再次評估,符合131I治療病理特征的在核素治療前建議行診斷性123I成像。如果甲狀腺床沒有或僅有微量攝取,則不需要131I治療;如證實甲狀腺床或遠處存在高攝取,則建議行131I治療。在術(shù)后長期隨訪中,如果發(fā)現(xiàn)局部或遠處轉(zhuǎn)移病灶,能手術(shù)切除的盡量切除,不能切除的行131I治療;如果病灶不攝碘,考慮口服樂伐替尼或索拉非尼治療[15-16]。

      四、Hurthle細胞腫瘤

      Hurthle細胞腫瘤又稱甲狀腺嗜酸性細胞腫瘤,占甲狀腺腫瘤的4.5%~10%,在組織病理上類似甲狀腺濾泡腫瘤,僅胞質(zhì)特點不同,究竟屬于濾泡腫瘤的亞型還是獨立的甲狀腺腫瘤尚存爭議[19]。FNA可能診斷Hurthle細胞癌,但需要血管或包膜受侵犯的證據(jù),所以往往存在困難[20]。治療上首選手術(shù)切除,如果證實為Hurthle 細胞癌或者病人有意愿,則行甲狀腺全切或腺葉切除,若發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)則行治療性淋巴結(jié)清掃。術(shù)后根據(jù)石蠟切片考慮甲狀腺激素替代或TSH抑制治療。

      Hurthle 細胞腫瘤術(shù)后影像學(xué)評估,如果頸部發(fā)現(xiàn)殘留病灶,首選手術(shù)切除,如果無法切除,首選131I治療[8,21]。術(shù)后6和12個月常規(guī)復(fù)查TSH+Tg+TgAb和頸部彩超,遠期復(fù)查如果發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移,能手術(shù)切除首選手術(shù)切除,如果無法切除,首選131I治療。如果病灶不攝碘,則考慮口服樂伐替尼或索拉菲尼,積極參與臨床試驗[15-16]。

      五、甲狀腺髓樣癌

      關(guān)于甲狀腺髓樣癌的臨床診療原則,2019第一版NCCN較2018年版本變化不大,而美國ATA發(fā)布的2015版甲狀腺髓樣癌診療指南較2009版變化較大,其更新的內(nèi)容與2019第一版NCCN大同小異。

      主要更新內(nèi)容包括:(1)既往報道髓樣癌占甲狀腺惡性腫瘤的3%~5%,近年來由于甲狀腺乳頭狀癌增長較快,所以更新了甲狀腺髓樣癌約占甲狀腺惡性腫瘤的1%~2%[22]。(2)甲狀腺髓樣癌中75%為散發(fā)性,25%為遺傳性,后者屬于家族性多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤-2型(MEN-2)。MEN-2傳統(tǒng)上分為MEN-2A、MEN-2B和FMTC三類,但由于MEN-2A與FMTC在臨床上區(qū)分困難,而且部分MEN-2A具有典型的特殊表現(xiàn),所以分類更新為MEN-2A和MEN-2B兩大類,而MEN-2A又分為經(jīng)典型、合并CLA、合并HD和FMTC四個亞型[23]。(3)RET基因突變類型與甲狀腺髓樣癌發(fā)病風(fēng)險和年齡密切相關(guān),傳統(tǒng)RET基因突變類型分為高危、中危和低危3類,更新分類為極高危、高危和低危。

      甲狀腺髓樣癌為來源于甲狀腺濾泡旁細胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[22],臨床上診斷困難。術(shù)前FNA可以提示或者診斷髓樣癌,如果FNA 懷疑髓樣癌,結(jié)合血清降鈣素和CEA水平,可提高診斷率[24]。甲狀腺髓樣癌一旦確診,需要鑒別散發(fā)性和遺傳性,同時對頸部和全身行影像學(xué)評估。對于可手術(shù)者首選手術(shù)治療,手術(shù)方式為甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,是否預(yù)防性頸側(cè)區(qū)清掃(Ⅱ~Ⅴ區(qū))尚存爭議[6,25]。對于術(shù)后石蠟切片診斷的甲狀腺髓樣癌,需要檢測血清降鈣素和CEA水平,并檢查RET基因和接受遺傳學(xué)咨詢,排除MEN1。如果初始手術(shù)未行甲狀腺全切,除非影像學(xué)證實頸部存在殘留病灶,否則不需要追加手術(shù)。

      存在RET基因突變的甲狀腺髓樣癌,其所有家庭成員也應(yīng)該行RET基因檢測和遺傳學(xué)咨詢[26]。對于存在RET基因突變的家庭成員,建議檢測血清降鈣素和CEA水平,行甲狀腺、頸部淋巴結(jié)和其他內(nèi)分泌腺體檢查[22],結(jié)合RETA基因突變位點進一步區(qū)分MEN2A和MEN2B。由于MEN2B發(fā)展迅速、預(yù)后較差,雖然其僅占甲狀腺髓樣癌的2%,但一經(jīng)診斷,即建議1歲前行預(yù)防性甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。如果腫瘤直徑>0.5 cm,建議行更大范圍的頸部淋巴結(jié)清掃(Ⅱ~Ⅴ區(qū))。MEN2A則建議5歲前行預(yù)防性甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,如果合并甲狀旁腺功能亢進則一并手術(shù)[22,27]。

      甲狀腺髓樣癌術(shù)后血清降鈣素和CEA正常范圍或測不出,稱為生化治愈。對于腫瘤直徑>3 cm、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量>5枚和術(shù)前降鈣素>4000 pg/ml的病人,生化治愈率不足50%[22]。術(shù)后2~3個月復(fù)查血清降鈣素檢測不到,同時血清CEA正常范圍,則建議定期復(fù)查。如果術(shù)后血清降鈣素>150 pg/ml,同時血清CEA升高,則需要影像學(xué)仔細檢查頸部和遠處是否存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。若影像學(xué)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶,能手術(shù)切除的盡量手術(shù)切除,不能手術(shù)切除的可選擇凡德他尼和卡博替尼等小分子絡(luò)氨酸激酶抑制劑進行治療[28-29]。

      六、甲狀腺未分化癌

      甲狀腺未分化癌診斷主要依靠細針穿刺活檢,如果不能診斷,則考慮空芯針穿刺或切除活檢來明確診斷,并排除其他實體腫瘤,如低分化甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌、鱗狀細胞癌和淋巴瘤[30]。甲狀腺未分化癌一經(jīng)診斷,需要再行全身影像學(xué)檢查,了解有無遠處轉(zhuǎn)移。如果無遠處轉(zhuǎn)移,局部能完整切除的盡量手術(shù)治療,若不能切除則考慮局部放療或新輔助放療[31]。對于合并遠處轉(zhuǎn)移的甲狀腺未分化癌,建議姑息性化學(xué)治療,主要包括紫衫類、蒽環(huán)類和鉑類藥物[32]。同時可行基因檢測選擇靶向治療,例如BRAF V600E陽性可選用達拉非尼和曲美替尼,NTRK基因陽性可選用勞拉替尼33]。

      七、小結(jié)

      綜上所述,2019第一版NCCN甲狀腺腫瘤治療指南對甲狀腺結(jié)節(jié)的評估、甲狀腺惡性腫瘤的診療原則、分化型甲狀腺癌TSH抑制治療原則、絡(luò)氨酸激酶抑制劑治療進展期甲狀腺癌等內(nèi)容作了詳細的闡述。與既往版本相比,主要更新了NIFTP的病理診斷,統(tǒng)一使用NCCN的推薦等級,正文內(nèi)容中作了一些刪減和調(diào)整。指南為中國甲狀腺疾病??漆t(yī)生臨床工作提供了重要的參考依據(jù),但指南提供的僅為一般性和普遍性診療原則,而且主要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源于外國人群,國內(nèi)醫(yī)生在應(yīng)用過程中須注意人種、發(fā)病特點和臨床診療習(xí)慣的差異,再參考國內(nèi)相關(guān)治療規(guī)范和專家共識,制定出規(guī)范、合理和臨床可行的診療方案。

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