基于津氣病變對《金匱要略》中治咳證治思路的探討

陳有煥，王桂彬*，尹炳驛

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

治外感如將，內(nèi)傷如相，仲景《金匱要略》主論內(nèi)傷雜病，其用藥遣方以精簡為上?？人宰鳛榕R床常見病，既是獨(dú)立的疾病，又可伴發(fā)于其他疾病的過程中?！督饏T要略》中咳嗽一癥多散見于肺萎肺癰咳嗽上氣病、痰飲病、水氣病、胸痹短氣病篇中。然見咳治咳者，視為下工，辯證遣方當(dāng)追本溯源，方能體悟經(jīng)方變通治療咳喘的魅力所在。

查閱近幾年文獻(xiàn)，諸多學(xué)者對仲景咳喘證治之法歸納甚詳，散寒宣肺、逐飲降逆、滋陰潤肺、逐水通陽等，對于指導(dǎo)臨床遣方用藥具有重要意義?！拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，然病標(biāo)終歸于肺。今筆者試從津氣病變角度，試析仲景先師治療咳嗽的規(guī)律所在。

肺主氣而司呼吸，肺氣通過宣發(fā)肅降，可使津布于表，下行歸腎?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道， 下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，和于四時陰陽，揆度以為常也”。飲水于胃，由脾氣運(yùn)化后輸布于肺，再經(jīng)肺氣的宣降，霧灑敷布于表，或下從其命門歸腎，經(jīng)腎陽蒸騰氣化，暢行三焦，或藏精于五臟，或?yàn)㈥愑诹?。此肺金宣降，氣暢津行之生理，是以不咳。倘若肺金失其宣降之功，則津氣運(yùn)行受阻，或肺燥金枯，或氣阻津滯，為飲為痰，皆為致咳之病理產(chǎn)物。綜觀金匱內(nèi)傷咳喘諸條，均以咳喘有痰為其主要征象，氣津失常則是其基本病理，故陳潮祖在《中醫(yī)治法與方劑》一書中提到的“肺臟一切病變均是內(nèi)外因素引起肺的宣降失調(diào)、氣液盈虛失度”。故所有治法均應(yīng)著眼于調(diào)理津氣，立足恢復(fù)于宣降，方是肺臟治法的共性。

1 從小半夏湯到麥門冬湯

小半夏湯是治療嘔吐的經(jīng)典方?！爸T嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”?？梢姳痉剿?，屬于痰飲停聚于胃，上逆作嘔。故曰：“嘔家本渴，渴者為欲解， 今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之”。小半夏湯可祛痰降逆，用治痰飲內(nèi)停濁陰上逆之嘔?！按竽嫔蠚?，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”。麥門冬湯雖未提及痰飲之證，然肺氣逆者，胃氣必逆，飲入于胃，受氣游溢精氣方可上行輸津于肺，然中虛不運(yùn)，輸津失常，飲或停于胃，或煉為痰，而形成肺燥氣逆之證，故方中僅用半夏而非它品，意在取其降胃氣，化痰散結(jié)之功。

麥門冬湯由小半夏湯發(fā)展而來，該方是為久病所致津氣兩虛，痰滯肺系所設(shè)。仲景稱為大逆上氣，旨在強(qiáng)調(diào)此處氣逆是津虛、氣虛、痰壅三種病理改變的反映。肺氣肅降，賴于肺功，而肺功之健全，賴于陰津之濡潤。細(xì)究麥門冬湯的藥物組成，治肺金之燥藥，僅麥冬一味，余皆為治中氣之藥。肺氣以收斂清涼下降為常， 故圓運(yùn)動認(rèn)為，治肺金之病，必用收斂之法、清涼之法、下降之法，然肺金清肅收斂下行，全賴乎津液，津燥液枯，收令不行，升得氣多，降得氣少， 遂成咳逆上氣咽喉不利之病。故重用麥冬補(bǔ)其津液，滋養(yǎng)肺陰以復(fù)其體，輔人參以補(bǔ)肺脾之氣以復(fù)其用。參、夏、草、棗、米健脾運(yùn)胃，復(fù)其中軸斡旋之功，呈津氣雙補(bǔ)之效。后世陳修園與張錫純都曾用麥門冬湯治療婦科倒經(jīng)一證，都是著眼于肺津不布與肅降無權(quán)而巧用之。

再提及肺萎一病，或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之?！爸赝鼋蛞骸笔前盐辗挝∫虻年P(guān)鍵，肺金清潤，宣降有度，氣衰津虧則肺金枯萎而現(xiàn)諸癥。倘使肺金清肅，全賴乎津液的升降敷布，氣行津布則源流永續(xù)，是以治病求本所在。

2 從甘草干姜湯到小青龍湯

五臟均有陽虛，肺臟亦不例外。肺臟功能衰憊，不能布津則產(chǎn)生咳痰清稀之變，故用甘草干姜湯治療肺中虛冷。“痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾

姜湯主之”。中焦受氣，散精于肺，肺氣敷布，外達(dá)于表，內(nèi)由百脈通行全身，而肺氣虛冷，津液不束，上虛則不能制下，故咳而遺尿，小便清頻，甘草干姜湯主要溫補(bǔ)肺氣，恢復(fù)肺的敷布和約束水液之功。本方當(dāng)中甘草用量重于干姜一倍，可見恢復(fù)肺臟宣降之功，亦須著眼于中土運(yùn)化之力。

《金匱要略》中小青龍湯所涉條文如下：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！薄翱饶嬉邢⒉坏门P，小青龍湯主之?！薄皨D人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之。”“肺脹，咳而上氣， 煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”。所用四條，無一條言及表證， 可見本方并非專為表寒而設(shè)，只從表寒角度分析顯然是不夠全面的，須從肺脾虛寒， 津液失調(diào)角度闡釋才能揭示病變本質(zhì)。劉渡舟先生曾說：小青龍湯功在溫化寒飲，但主要作用在于蠲除內(nèi)飲。小青龍湯證多見“咳嗽氣喘，痰多清稀， 肢體重痛，肌膚悉腫”，其中?？人蕴迪∈潜痉街髯C；肺失宣降，水飲內(nèi)停是本證的病機(jī)。小青龍湯 證涉及內(nèi)傷外感兩個方面：或因肺脾虛寒，脾寒不能散精于肺，肺寒不能敷布津液， 壅結(jié)為飲，阻于肺而發(fā)為咳逆倚息不得臥的支飲；或因肺失宣降，津凝不布，水液 流行，歸于四肢，發(fā)為溢飲；或因外寒束表，影響肺氣宣降，水津停運(yùn)，形成外寒內(nèi)飲之證。故小青龍湯所治之咳，離不開“水飲” 二字。

然小青龍湯方并未專用利水的藥物，何以能治療水飲？然仲景治飲以“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”為宗[1]，其中“和”字應(yīng)細(xì)細(xì)把味，然治病之要，在于求本。水液能在體內(nèi)升降輸布，有賴于肺氣的宣降、脾胃的運(yùn)輸、腎陽的氣化。故方中用麻黃宣降肺氣，干姜溫運(yùn)中陽，桂枝溫腎化氣，旨在恢復(fù)三焦氣化而令水津升降無阻。氣通津行則痰消，則咳止，則病除。

3 從小青龍湯到苓甘五味姜辛湯

形寒飲冷則傷肺，水遇寒則凝，凝則痰壅而氣道不通；遇溫則化，化則痰消則氣道自通。清代醫(yī)家黃元御在《四圣心源》中治療咳嗽只有一證一方。其認(rèn)為咳嗽者，肺胃之病也。中土為軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，津氣升降布灑如常，故在調(diào)津理氣，恢復(fù)宣降基礎(chǔ)之上，著眼于脾胃斡旋之功。胃土右轉(zhuǎn)，肺金順降， 霧氣降灑， 津液暢行，則無痰；胃土上逆，肺金窒塞，霧氣湮郁，痰涎淫生，且肺屬嬌臟，清肅潔凈，痰阻氣壅則咳喘作焉?！端貑枴た日摗吩疲浩浜嬍橙胛福瑥姆蚊}上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳。由此看來，黃元御所說“咳嗽之證，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜、細(xì)辛”之論有據(jù)可依。苓甘五味姜辛湯用治日久不愈，陽氣漸衰，氣郁不宣，逆而不降，津凝不布而見咳嗽、胸滿、痰稀之癥。該方中甘草干姜辛甘合用，為溫復(fù)肺氣之劑， 中焦得溫則脾氣自能散精于肺，肺得溫而能布散津液，痰消而津液通。

肺的生理功能均以宣降氣機(jī)為其機(jī)括。肺主氣而司呼吸，通過肺氣的宣降，外可津布于表，內(nèi)可下行歸腎。肺氣宣降，使津氣通調(diào)而不窒塞，治節(jié)諸臟而令協(xié)調(diào)，然肺氣布灑津液均以三焦為其通路[2]。陳修園云“本病無一定之方，然水飲二字，為咳嗽之根”。 然任何臟腑功能異常導(dǎo)致氣行與津液代謝障礙，往往會影響肺氣的正常宣降，也是造成病變的重要原因。故咳喘一癥病機(jī)繁多，但終究難摒肺失宣降。

治咳若能著眼于津氣運(yùn)行，經(jīng)方便能巧用?！夺t(yī)學(xué)實(shí)在易》中提到：“余臨證以來，每見咳嗽百藥不效者，摒去雜書諸條之紛繁，上焦得通，津液得下，胃氣因和三句，是金針之度。余取‘上焦得通’三句，借治勞傷咳嗽，往往獲效”?！堆C論·咳嗽》亦云：“五臟六腑皆有咳嗽，而無不聚于胃關(guān)于肺，上條分肺胃治已詳。茲有一方，可以統(tǒng)治肺胃者，則莫如小柴胡湯。蓋小柴胡能通水津，散郁火，升清降濁，左宜右有，加減合法，則曲盡其妙?！贝颂幹慰戎塾谕ㄋ?、散郁火、暢通三焦，可謂深識小柴胡湯者。金匱要略中另有他方巧用治咳方， 亦可從津氣病變探討之，此處不再贅述。

4 總 結(jié)

肺氣清肅下行之功，賴乎于津液?；蚍卧锝鹂?，或凝飲煉痰，均為津氣病變所致，故暢調(diào)津氣，為仲景治咳一大特色所在，而非專用大劑潤肺養(yǎng)陰、逐飲化痰之品；肺氣逆者，胃氣必逆。治咳應(yīng)在宣降肺氣，暢行津液的同時，顧護(hù)中焦斡旋之功，方可散精于肺，朝百脈而通水津；治內(nèi)傷咳逆不可單獨(dú)治療一臟，或肺脾同治，鑰啟重關(guān)；或肺脾腎同治，三焦通調(diào)；治咳不止于肺，終不離于肺，治肺應(yīng)著眼于調(diào)理津氣，立足恢復(fù)于宣降；治病求本，審病求因，不可見咳止咳，濫用止咳之品。觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之，才能掌握經(jīng)方魅力，巧用經(jīng)方。

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