韋釗嵐,易偉寧,謝能峰
(柳州市人民醫(yī)院,廣西 柳州 545006)
我院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科2014 年10 月—2018 年6 月 診 斷A C L 斷裂病人共83 人,其中男45 例,女38 例,年齡15~51(32.6±8.4)歲,其中單純ACL斷裂病人52例,合并半月板損傷病人31例,所有病例均排除需要手術(shù)干預(yù)的其他Ⅲ度韌帶損傷。按照手術(shù)先后順序,患者隨機(jī)進(jìn)入A組(“袖套”保殘聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)減張組)和B組(對照組)。所有病例經(jīng)過2年以上臨床隨訪,術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)意義。
麻醉后,取仰臥位,患肢屈膝懸吊床旁。所有ACL均使用自體股薄-半腱肌腱單束解剖重建。建立常規(guī)髕下前內(nèi)、外入路,進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查,確認(rèn)ACL斷裂后,取股薄-半腱肌腱,修整肌腱,制備成5~6股的移植物,直徑控制在8~9 mm備用。根據(jù)情況行半月板的部分切除或是縫合術(shù)。
對照組:常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下清理,清除ACL撕裂纖維,暴露并清除ACL的股骨及脛骨止點(diǎn)殘端;①股骨骨道定位點(diǎn):屈膝90°股骨后外髁軟骨緣最高點(diǎn)水平與ACL股骨端足印中點(diǎn)或定位住院醫(yī)師棘的連線交點(diǎn)為骨道中心進(jìn)行定位。②脛骨骨道定位點(diǎn):ACL脛骨端足印中點(diǎn)或內(nèi)側(cè)髁間棘的外側(cè)面與外側(cè)半月板游離緣連線交點(diǎn)為中心點(diǎn);屈膝90°位,55°脛骨骨道定位器,矢狀位25~30°,根據(jù)脛骨骨道定位點(diǎn)定位鉆取脛骨骨道。
“袖套”保殘聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)減張組:關(guān)節(jié)鏡下行髕下脂肪墊部分清理,使用平頭刨刀將撕裂韌帶斷端進(jìn)行少許清理,僅將阻擋手術(shù)視野的韌帶毛絮纖維切除,盡可能保留殘留的韌帶;①股骨骨道定位:屈膝90°位,刨刀將ACL、后交叉韌帶間、ACL與髁間窩外側(cè)壁間滑膜刨削,暴露股骨髁間窩外側(cè)壁前交叉韌帶上止點(diǎn)及股骨后外髁后側(cè)軟骨緣;從殘束的腋下進(jìn)入股骨外髁內(nèi)側(cè)壁后方觀察,必要時加用經(jīng)髕腱入路;以股骨后外髁軟骨緣最高點(diǎn)及韌帶殘端中點(diǎn)交叉連線為定位點(diǎn)參考;屈膝120°位,經(jīng)ACL殘端腋下鉆取股骨骨道,從前、后交叉韌帶之間引出股骨骨道牽引線。②脛骨骨道定位:韌帶韌帶解剖中心點(diǎn)后方1 mm,鉆取脛骨骨道時,準(zhǔn)備出關(guān)節(jié)腔出口時,鉆頭反鉆,以鉆頭剛破皮質(zhì)骨面為準(zhǔn)。用鈍棒盡量從韌帶前緣稍偏后方擴(kuò)孔,制備韌帶殘端的“袖套”,使韌帶殘束大部分位于重建韌帶后方,防止撞擊。③關(guān)節(jié)內(nèi)減張術(shù):A組重建的韌帶移植物中加入一根對折的5#不可吸收編織線作為減張裝置,穿過袢對折形成兩股縫線作為關(guān)節(jié)減張線,與重建肌腱一同通過骨道。
骨道建立滿意,測試無撞擊后,按脛骨-股骨骨道的順序植入肌腱,股骨端采用Endobutton固定,脛骨端采用可吸收擠壓螺釘固定,編織的腱尾使用門型釘栓樁固定于脛骨上。
兩組均術(shù)后采用可調(diào)角度膝關(guān)節(jié)支具固定6~8周,術(shù)后即開始行股四頭肌功能鍛煉,3周屈膝角度0~90°,8周達(dá)120°。8~12周逐漸增加平衡球,臺階跳躍等訓(xùn)練,6月患者逐漸恢復(fù)體育鍛煉活動,9月開始逐漸參加競技體育活動。
術(shù)后8周,3月,6月,1年,2年對患者進(jìn)行隨訪,并在各個檢查時期進(jìn)行ADT、LachmanT、IKDC評分、Lysholm評分評定;并使用單腿站立試驗(yàn)及單腿跳躍試驗(yàn)評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及靈活性。
所有病人均得到了較好的臨床康復(fù)。術(shù)后ADT,lachamn T,IKDC評分、Lysholm評分、單腿跳躍試驗(yàn)及單腿站立試驗(yàn),A組與B組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);A組優(yōu)于B組。
ACL重建手術(shù)的成敗取決于多重因素,韌帶機(jī)械的穩(wěn)定性與病人的滿意度及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)結(jié)果并不相關(guān),很多患者術(shù)后仍不能恢復(fù)運(yùn)動,考慮與膝關(guān)節(jié)的本體感覺恢復(fù)不良有關(guān)。
ACL斷裂,大部分病人為上止點(diǎn)或上1/3部斷裂,這為長袖套保殘技術(shù)提供了條件。ACL經(jīng)典重建術(shù)后存在較高的失效率,考慮與ACL重建術(shù)后移植物組織學(xué)愈合狀態(tài)不佳有關(guān)[2];因此大家一直在尋求能促進(jìn)移植物越好越快成熟的方法。“長袖套”保殘相當(dāng)于利用韌帶殘束,將重建的移植物包裹于鞘內(nèi),有利于本體感覺的形成及韌帶愈合,同時能有效的覆蓋脛骨骨道近端,減少關(guān)節(jié)液滲漏至骨道至骨道擴(kuò)大。
移植物愈合包括兩個區(qū)域愈合:骨隧道內(nèi)腱骨愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)移植物愈合。研究表明[3],術(shù)后2月腱骨的間接止點(diǎn)結(jié)構(gòu)逐漸成熟,術(shù)后6個月骨腱愈合接近正常;腱骨止點(diǎn)在低張力下能獲得更好的愈合。而關(guān)節(jié)腔內(nèi)移植物術(shù)后的“韌帶化”在術(shù)后6~12周缺血壞死,強(qiáng)度最弱;隨著再血管化,移植物塑形重建,才逐漸恢復(fù)。繼后,移植物的重塑又需要一定的應(yīng)力刺激才能獲得良好的生長。因此,我們設(shè)想,ACL重建的同時聯(lián)合使用關(guān)節(jié)內(nèi)臨時減張術(shù);ACL重建初期,韌帶在減張縫線減張?jiān)鰪?qiáng)、低張力的環(huán)境下獲得初步穩(wěn)定的腱骨愈合;中期隨著膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉,屈膝角度逐漸增大,超出減張縫線的等長活動范圍,縫線逐漸出現(xiàn)疲勞斷裂,移植物恢復(fù)正常應(yīng)力刺激,使得韌帶血管化及重塑得以正常進(jìn)行;滿足韌帶止點(diǎn)腱骨愈合及關(guān)節(jié)腔移植物韌帶化的需求。
通過兩組對照研究,我們發(fā)現(xiàn),ACL“袖套”保殘重建聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)減張技術(shù),手術(shù)操作簡便有效,能顯著改善膝關(guān)節(jié)功能,膝關(guān)節(jié)運(yùn)動能力恢復(fù)亦得到有效的提高。但仍需更多的病例研究和更長的時間隨訪。