RhD陰性孕婦產(chǎn)前意外抗體篩查回顧性分析*

馬玲，劉衍春，吳敏慧，趙芳，史麗莉，鄭凌，薛敏，劉太香，馮晨晨，邵雷，張若洋

(江蘇省血液中心輸血研究室，南京210042)

臨床上，母嬰血型不合所致的胎兒及新生兒溶血性疾病(hemolytic disease of fetal and newborn，HDFN)最為常見，尤其是Rh血型系統(tǒng)，其中RhD抗原免疫原性最強，相應的抗D是導致嚴重HDFN的最主要抗體[1]。目前RhD-HDFN最有效的預防手段為孕期及產(chǎn)后及時給予孕產(chǎn)婦抗D免疫球蛋白治療，以防止產(chǎn)生抗D同種抗體；同時在孕期密切監(jiān)測抗D抗體的產(chǎn)生與否及其變化。對于初篩為RhD陰性的圍產(chǎn)期女性常規(guī)進行RhD血型分析及不規(guī)則抗體檢測，對于RhD-HDFN診斷及預防具有重要臨床意義。此外，對于孕婦而言，明確抗體篩查情況，選擇合適血液輸注，有助于產(chǎn)前常規(guī)備血，以保障臨床用血安全、及時、有效。本研究對2013—2017年本中心初篩為RhD陰性孕婦意外抗體篩查情況進行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1對象 2013年1月至2017年12月在本中心進行常規(guī)產(chǎn)前抗體篩查的孕婦，初篩為RhD陰性，共計430例，其中5例在統(tǒng)計時間段里有2次妊娠史，按每次妊娠獨立統(tǒng)計抗體篩查情況，共計435次；年齡范圍20～46歲，中位年齡28歲。

1.2主要試劑和儀器 IgM及IgG混合型抗D試劑(荷蘭Sanquin公司、加拿大Dominion公司)；2-Me、篩選細胞(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)、譜細胞(1～10)、抗人球蛋白試劑、IgG型抗D試劑(上海血液生物醫(yī)藥公司)；抗人球蛋白卡、卡式孵育箱、卡式離心機(瑞士DiaMed公司)；細胞洗滌離心機(日本KUBOTA公司)；電熱恒溫水槽(上海福瑪實驗設(shè)備公司)。所有試劑在有效期內(nèi)，按照說明書進行操作。

1.3方法

1.3.1RhD陰性確認 對RhD初篩陰性者，進行RhD確認試驗。取小試管(75 mm×12 mm)3支，分別加入3種抗D試劑及待檢3%紅細胞懸液各1滴，根據(jù)試劑性質(zhì)分別采用鹽水法及間接抗人球蛋白法進行RhD陰性確認試驗。

1.3.2抗體篩查及鑒定 按照常規(guī)血清學方法，將受檢者血清與篩選細胞進行鹽水介質(zhì)反應，用于檢測IgM型抗體；采用間接抗人球蛋白方法檢測IgG型抗體。對于抗體篩查陽性者進行抗體鑒定試驗，進一步采用譜細胞與受檢者血清檢測。根據(jù)具體試驗需求，采用抗人球蛋白卡進行檢測，以提高試驗敏感性。

1.3.3效價測定 參考文獻[2]采用倍比稀釋法測定抗體效價。采用2-Me破壞處理IgM型抗體；以“1+”凝集的最高稀釋度管為滴定終點，記錄效價值。

2 結(jié)果

2.1RhD陰性確認結(jié)果 430位孕婦中，RhD確認試驗為陰性者共計409位(包括5位再次妊娠者)，占95.12%；21例確認試驗結(jié)果為陽性，為RhD變異型，占4.88%。

2.2抗體篩查結(jié)果 見表1。總計篩查435例標本中，對RhD陰性者進行抗體篩查，共計414例，其中檢出IgG型抗D共18例(4.14%，18/435)；IgG型抗C共1例；IgG型抗CD共2例，IgM型抗M共1例；IgM型抗Lea共2例；IgM型冷抗體共3例，未確認其特異性。對于21例RhD變異型，僅1人查出IgM型冷抗體，特異性不明，其余抗體篩查結(jié)果均為陰性。435例孕婦標本，抗體篩查總檢出率為6.44%(28/435)。

表1 孕婦產(chǎn)前抗體篩查結(jié)果

2.3產(chǎn)前抗體篩查檢測頻次 產(chǎn)前抗體篩查檢測中，每位孕婦檢測頻次不一，初次檢測時機以及間隔期不盡相同。整個孕期只檢測1次的共計269例，其中6例含有IgM型抗體(2.23%，6/269)，10例含有Rh系統(tǒng)IgG型抗體(3.72%，10/269)；檢測2次的為108例，其中1例含有IgM型抗體(0.93%，1/108)，4例含有Rh系統(tǒng)IgG型抗體(3.70%，4/108)；檢測3次的為40例，其中2例含有Rh系統(tǒng)IgG型抗體(5.00%，2/40)；檢測4次及6次的分別為8例和1例，均未檢測出意外抗體；檢測5次的有8例，其中4例含有IgG型抗D抗體(50.00%，4/8)；檢測頻次最多者為10次，該孕婦檢出IgG型抗D抗體，效價為16～256。檢測頻次與抗體陽性率并不完全呈正相關(guān)。多次檢測且抗篩陽性者共計12例樣本，其中1例抗篩結(jié)果由陰轉(zhuǎn)陽；6例抗體效價維持不變；5例抗體效價隨孕期顯著上升。

3 討論

意外抗體是指血清(血漿)中除了抗A、抗B之外的紅細胞血型抗體，也稱為不規(guī)則抗體(irregular antibody)，通常IgG型意外抗體由同種異體紅細胞免疫刺激而產(chǎn)生，包括輸血和妊娠；也可以“天然”產(chǎn)生，多為IgM型。對RhD陰性孕婦進行常規(guī)意外抗體篩查，尤其是關(guān)注可引起HDFN的IgG型抗體，有助于保障孕婦輸血安全以及早期干預HDFN。

本研究首先對初篩為RhD陰性的孕婦進行RhD確認試驗，RhD變異型占4.88%。RhD抗原存在諸多的變異型，根據(jù)紅細胞膜上D抗原表達的數(shù)目和性質(zhì)，大致可分為弱D、部分D以及中國人常見的Del型等。各種RhD變異型基因背景機制不一，免疫原性不同，此次21例RhD變異型孕婦中，暫未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生Rh系統(tǒng)意外抗體，各種RhD變異型是否可引起母嬰間同種免疫，有待進一步研究。

總計篩查435例標本，共檢出IgG型抗體21例，均為Rh系統(tǒng)，其中抗D占大多數(shù)，有18例。此外檢出2例表現(xiàn)出抗C及抗D格局；聯(lián)合抗CD，也稱為抗G。G抗原位于表達C或D抗原的紅細胞上，與103位Ser殘基有關(guān)[1]。相應的抗G抗體表現(xiàn)出抗D+抗C的格局，該抗體可被D-C+(或D+C-)的紅細胞吸附，吸附后細胞再進行放散，放散液可與D+C-(或D-C+)細胞反應。通過吸收放散試驗可以區(qū)分抗D、抗C與抗CD，但在常規(guī)輸血前檢測通常沒有必要進行細分。抗G的存在可以解釋D陰性的孕婦懷有D-C+的胎兒，以及D陰性的人接受了D-C+的血液后，為何產(chǎn)生了抗D抗體。此外對于只產(chǎn)生抗G的孕婦，及時給予抗D免疫球蛋白預防性治療也十分重要。

本次篩查共檢出IgM型抗體7例，1例為MNS系統(tǒng)抗M，2例為Lewis系統(tǒng)抗Lea，另4例抗體水平弱，特異性不明?？筂抗體較為常見，多為IgM型，無補體結(jié)合性質(zhì)，只在低于37 ℃的溫度下有反應，最適反應溫度為4 ℃，因此臨床意義不大。但是部分抗M抗體為IgG性質(zhì)，能夠引起急性和遲發(fā)性溶血性輸血反應及HDFN。本實驗室曾報道1例罕見IgG型抗M抗體引起多次宮內(nèi)死胎，且病因?qū)W在第3胎產(chǎn)后才被確診[3]。尤其需注意的是，IgG型抗M具有冷反應性特質(zhì)[4]，對于檢出抗M抗體的孕婦，檢測策略上是否考慮進行4 ℃抗人球蛋白試驗以證實含有IgG型抗M抗體值得探討?？筁ea也是相對常見的“天然”產(chǎn)生的抗體，有時會合并抗Leb，常見于Le(a-b-)型人，尤其是在孕期[4]?？筁ea多為IgM型，很少引起溶血性輸血反應；此外由于紅細胞上Lewis抗原是來自血漿中鞘糖脂的吸附，胎兒出生后Lewis抗原才發(fā)育完全，因此抗Lea抗體幾乎不會引起嚴重的HDFN。

435例妊娠產(chǎn)前抗體篩查檢測中，每位孕婦檢測頻次不一，初次檢測時機以及間隔期不盡相同。檢測次數(shù)從1～6次，最高1例檢測為10次；每頻次IgG型意外抗體檢出率(%)分別為：3.72、3.70、5.00、0.00、50.00、0.00、100.00；檢測頻次與抗體陽性率并不完全呈正相關(guān)。初次檢測時間從備孕至孕39周，檢測間隔期從孕1～27周不等，提示臨床對于RhD陰性孕婦產(chǎn)前抗體篩查認識有限，有待進一步規(guī)范管理。本實驗室目前采用英國血液學標準委員會(British Committee for Standards in Haematology，BCSH)做法[5]，建議孕8～12周時進行首次檢測，如果抗篩為陽性，則每月檢測1次并監(jiān)測效價變化；待孕28周后，縮短為每2周檢測1次。如果首次抗篩結(jié)果為陰性，則孕28周時再次檢測，仍為陰性者則產(chǎn)前無需再進行檢測；如果為陽性，則每2周檢測1次，與國內(nèi)《RhD陰性孕產(chǎn)婦血液安全管理專家共識》制定協(xié)作組提出的建議大致相同[6]。

綜上所述，RhD陰性孕婦存在一定比例的意外抗體陽性，且抗體性質(zhì)多為IgG型，有可能導致HDFN，同時對孕產(chǎn)婦臨床用血安全帶來困擾，因此常規(guī)產(chǎn)前抗體篩查非常有必要。目前臨床對RhD陰性孕婦血液檢測及管理認識有限，亟需在共識指導下規(guī)范操作，這對保證RhD抗原陰性孕婦生育及輸血安全以及早期干預HDFN具有重要臨床意義。