PiCCO監(jiān)測技術(shù)聯(lián)合NT-proBNP檢測在老年膿毒性心肌功能障礙患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用及其意義

劉健 崔文娟 樊曉光 陳巖 劉芹 呂禎祥

(勝利油田中心醫(yī)院，山東 東營 257034)

心臟是膿毒癥并發(fā)癥中最易損靶器官之一，膿毒性心肌功能障礙可能導(dǎo)致患者心肌功能抑制，心臟擴(kuò)大，收縮功能損害，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因〔1，2〕。有效地預(yù)防和治療膿毒性心肌功能障礙是治療老年膿毒癥的重要組成部分。有效的監(jiān)測是治療過程中的關(guān)鍵，PiCCO監(jiān)測技術(shù)及N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)檢測是常見的膿毒性心肌功能障礙監(jiān)測中的指標(biāo)〔3〕，本文探究PiCCO監(jiān)測技術(shù)聯(lián)合NT-proBNP檢測在老年膿毒性心肌功能障礙患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用及其意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取勝利油田中心醫(yī)院2016年1月1日至2018年3月1日膿毒癥伴心肌功能障礙〔左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%〕患者共60例，將其分成觀察組和對照組，觀察組在PiCCO監(jiān)測技術(shù)聯(lián)合NT-proBNP檢測指導(dǎo)下進(jìn)行液體復(fù)蘇的容量管理，對照組按常規(guī)進(jìn)行容量管理。對照組30例，男18例，女12例，年齡64～82〔平均(71.28±6.55)〕歲，腹腔感染8例，肺部感染12例，泌尿系感染5例，導(dǎo)管相關(guān)性感染5例；觀察組30例，男15例，女15例，年齡63～78〔平均(73.87±6.99)〕歲，腹腔感染7例，肺部感染13例，泌尿系感染6例，導(dǎo)管相關(guān)性感染4例。兩組性別、年齡、疾病種類比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)〔4～8〕納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南2014 的診斷標(biāo)準(zhǔn)中膿毒癥性心肌功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且有明確感染證據(jù)；②所有患者收縮壓<90 mmHg，或較基礎(chǔ)水平下降40 mmHg以上，或平均動(dòng)脈壓(MAP)<65 mmHg；③采用血管收縮藥物和正性肌力藥物；④患者及其家屬均自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無明顯感染灶；②存在惡性腫瘤或嚴(yán)重肝功能或腎功能損害；③存在原發(fā)性急性心肌梗死、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等情況；④存在心內(nèi)解剖分流(房或室間隔缺損)，主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣疾病，股動(dòng)脈、深靜脈置管的禁忌證。

1.3方法 患者均行常規(guī)老年膿毒性心肌功能障礙治療，主要依靠于抗感染和血管活性藥物、液體復(fù)蘇及吸氧等輔助手段〔9〕。觀察組在PiCCO監(jiān)測技術(shù)聯(lián)合NT-proBNP檢測指導(dǎo)下進(jìn)行液體復(fù)蘇的容量管理，對照組按常規(guī)進(jìn)行容量管理。觀察組參照EGDT 方案〔10〕，對患者采用中心靜脈導(dǎo)管聯(lián)合經(jīng)股動(dòng)脈放置PiCCO 導(dǎo)管對患者血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行檢測并實(shí)時(shí)反饋。同時(shí)觀察組進(jìn)行分階段NT-proBNP檢測，在患者入院后每間隔2 d抽取5 ml靜脈血進(jìn)行NT-proBNP檢測。所有標(biāo)本用BD公司速凝膠管留取并于1 h內(nèi)離心分離血清。根據(jù)患者PiCCO監(jiān)測的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)聯(lián)合NT-proBNP檢測調(diào)整治療方案。

1.4評價(jià)指標(biāo)〔11～14〕

1.4.1復(fù)蘇后相關(guān)參數(shù) 兩組復(fù)蘇6 h后相關(guān)參數(shù)：中心靜脈壓(CVP)、MAP、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、尿量、血乳酸水平。

1.4.2心功能指標(biāo) 兩組治療過程中6、24、48 h心功能指標(biāo)NT-proBNP，心肌肌鈣蛋白(cTn)I的變化。

1.4.3兩組各階段液體正平衡量 兩組治療后6、24、48 h的液體正平衡量。

1.4.4兩組治療過程參數(shù) 比較兩組治療過程中血管收縮藥物(多巴胺)和正性肌力藥物(多巴酚丁胺)的用量，機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU的時(shí)間及住院病死率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組復(fù)蘇后相關(guān)參數(shù)水平比較 觀察組復(fù)蘇后CVP、MAP、ScvO2、尿量、血乳酸水平均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組復(fù)蘇后相關(guān)參數(shù)比較

2.2兩組心功能指標(biāo)水平比較 治療前兩組心功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療6 h觀察組NT-proBNP與cTnI均明顯低于對照組，而治療24 h后兩組NT-ProBNP、cTnI均明顯低于治療6 h，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)水平比較

與治療6 h比較：1)P<0.05

2.3兩組各階段液體正平衡量水平比較 兩組治療6 h及24 h液體平衡量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而48 h液體正平衡量觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組各階段液體正平衡量比較

2.4兩組治療過程參數(shù)比較 觀察組多巴胺及多巴酚丁胺用量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間明顯少于對照組，同時(shí)觀察組30 d住院病死率較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療過程參數(shù)比較

3 討 論

隨著中國經(jīng)濟(jì)及社會的發(fā)展，老年膿毒性心肌功能障礙患病人數(shù)逐年增加，已經(jīng)成為社會值得關(guān)注的熱點(diǎn)社會問題及公共衛(wèi)生問題〔15〕。目前通常認(rèn)為膿毒性心肌功能障礙是膿毒素/多器官功能障礙過程中的一個(gè)環(huán)節(jié)，與膿毒素/多器官功能障礙中其他器官功能障礙發(fā)生機(jī)制具有一定相似〔11〕。作為膿毒素/多器官功能障礙過程中的靶器官之一，炎癥反應(yīng)不僅直接損傷心肌，還對心肌細(xì)胞的線粒體功能、心臟的腎上腺素受體、心肌細(xì)胞鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)、心肌細(xì)胞凋亡及心臟微循環(huán)等環(huán)節(jié)產(chǎn)生一定影響，從而導(dǎo)致心肌功能障礙。大部分膿毒性心肌障礙患者缺乏典型臨床表現(xiàn)，容易被忽視。臨床研究表明約有50%的膿毒血癥患者合并可逆性心功能不全，而約7%患者出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭(心衰)，其血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為低心排、外周血管阻力升高及肺水增加等心衰/心源性休克的特征，但其血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)欲膿毒癥引起的高排低阻并存，臨床工作中容易忽視〔14〕。心肌功能障礙是增加老年膿毒血癥死亡率的重要因素，有效針對心肌功能障礙的治療是提高老年膿毒血癥治療效果，改善患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

目前治療膿毒癥性心肌功能障礙的方法為早期發(fā)現(xiàn)感染，早期使用抗生素，早期外科引流，通過積極治療原發(fā)病，祛除誘因，控制心衰及心律失常等。盡管膿毒性心肌功能障礙患者存在心功能不全，早期液體復(fù)蘇是仍存在一定必要性，對維持一定的前負(fù)荷具有重要意義〔16〕。在早期液體復(fù)蘇時(shí)，為防止容量負(fù)荷過重，需給予重點(diǎn)監(jiān)測，如血流動(dòng)力學(xué)下的PICCO檢測技術(shù)。通過PiCCO檢測技術(shù)參數(shù)，能夠有效評估患者心肺功能。在無檢測條件下的液體復(fù)蘇，可能導(dǎo)致患者因液體不足，引起休克，或者患者因過快的液體復(fù)蘇引發(fā)急性心功能不全。動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確及客觀的PiCCO監(jiān)測技術(shù)能夠有效糾正休克，防止并發(fā)生及避免并發(fā)癥，對膿毒性心肌功能障礙患者的治療具有很高的價(jià)值〔17〕。有效的液體管理能夠通過清除間質(zhì)水腫改善心肌組織微循環(huán)，維持患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境，清除炎癥因子及代謝產(chǎn)物，減輕其對心肌組織的損害，為營養(yǎng)及代謝支持創(chuàng)造條件。NT-proBNP是目前最重要的心臟功能生物標(biāo)志物，是心力衰竭的篩查依據(jù)。定期有效動(dòng)態(tài)的NT-proBNP監(jiān)測能夠及時(shí)反饋患者心肌損傷情況，為治療提供依據(jù)〔18～20〕。本文結(jié)果表明通過PiCCO監(jiān)測技術(shù)聯(lián)合NT-proBNP檢測可以及時(shí)了解患者狀況，調(diào)整患者液體復(fù)蘇，控制患者心肌損傷情況，基于PiCCO監(jiān)測技術(shù)聯(lián)合NT-proBNP檢測動(dòng)態(tài)監(jiān)測的有效的液體控制能夠正確調(diào)節(jié)患者液體正平衡，減少患者對血管收縮藥物及正肌力藥物的使用，聯(lián)合檢測不僅能夠提高患者治療效果，對改善患者生存質(zhì)量也起到積極作用。