硅膠子宮托與盆底重建術(shù)治療老年女性盆腔臟器脫垂遠期療效的比較

漆小霞

(四川省交通運輸廳公路局醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 611731)

盆腔臟器脫垂是因機體盆底支持系統(tǒng)作用的不斷減弱，促使直腸、子宮與膀胱等器官組織位置出現(xiàn)下移的一種疾病〔1〕?，F(xiàn)階段，隨著人類壽命的明顯延長，促使該疾病發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，且其終身患病率可達30.00%～50.00%，對患者生活質(zhì)量與心理健康等方面產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響〔2,3〕。手術(shù)與子宮托為臨床治療盆腔臟器脫垂(Ⅲ度以上)患者的有效手段，但不同治療方式的臨床療效存在一定差異性〔4〕。本研究進一步探討硅膠子宮托與盆底重建術(shù)治療老年女性盆腔臟器脫垂近遠期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年10月至2016年11月在四川省交通運輸廳公路局醫(yī)院接受治療的126例老年女性盆腔臟器脫垂患者的臨床資料，依據(jù)臨床制定治療方案的不同進行分組，分別為A組(硅膠子宮托，63例)與B組(盆底重建術(shù)，63例)。A組年齡61～74〔平均(67.81±3.59)〕歲；陰道分娩次數(shù)1～5〔平均(3.34±0.59)〕次；體重指數(shù)(BMI)18.1～24.9〔平均(21.68±1.39)〕kg/m2；脫垂程度〔經(jīng)盆腔器官定量分度法(POP-Q)〕：Ⅲ度44例，Ⅳ度19例。B組年齡62～74〔平均(68.02±3.65)〕歲；陰道分娩次數(shù)1～4〔平均(3.41±0.52)〕次；BMI 18.3～24.7〔平均(21.55±1.43)〕kg/m2；脫垂程度：Ⅲ度42例，Ⅳ度21例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①與《盆腔器官脫垂的中國診治指南(草案)》〔5〕相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；②臨床資料與影像學(xué)資料均完整者；③對硅膠材料無過敏史者；④年齡≥60歲者；⑤盆腔臟器脫垂POP-Q分度≥Ⅲ度者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并生殖道急性炎癥者；②凝血功能障礙者；③陰道、宮頸病變者；④嚴(yán)重器官衰竭者；⑤合并惡性腫瘤或?qū)m頸癌前病變者；⑥合并潰瘍者；⑦表達障礙或精神疾病者；⑧肝腎功能損傷者；⑨合并嚴(yán)重感染性疾病者。

1.3方法 兩組入選者均需接受常規(guī)檢查，觀察分泌物有無異味、是否存在異常變化，宮頸、陰道有無異常病變、外陰皮膚是否存在贅生物、感染破潰，同時需通過三合診或雙合診將盆腔炎癥排除。

A組(硅膠子宮托)：①操作方法：叮囑患者于治療前將膀胱排空，而后仰臥在檢查床上，取膀胱截石位，經(jīng)輕柔壓力進一步回納脫出物，醫(yī)師用手對其陰道裂隙給予評估，選擇適宜大小的硅膠子宮托。佩戴前，在其陰道壁處涂抹潤滑劑或者歐維婷軟膏(吉林省松遼制藥有限公司，注冊證號X20010242)，以緩解疼痛感。調(diào)整子宮托盤，促使其機體宮頸處吸入，且柄長軸應(yīng)與陰道口垂直，并以患者屏氣用力時，其未脫出陰道口作為正確位置。需在患者佩戴硅膠子宮托后詳細(xì)觀察≥30 min，避免佩戴不適、脫落等事件發(fā)生，且觀察項目包括排尿、爬樓梯、屏氣用力、下蹲等。對子宮托型號的調(diào)整，應(yīng)在患者感覺舒適度的基礎(chǔ)上，選取最大號，每日調(diào)整1次，并繼續(xù)給予常規(guī)觀察。告知患者每2周需取放1次，于陰道處進一步涂抹雌激素軟膏，2次/w。②試戴成功：脫垂部位復(fù)位，患者無不適感；陰道壁與子宮托圓盤間可容一指；屏氣用力、咳嗽等不會脫出；對大小便與相關(guān)行動無影響；經(jīng)指導(dǎo)后可成功取放子宮托。B組(盆底重建術(shù))：術(shù)前坐浴3～5 d，控制高錳酸鉀溶液濃度為1∶5 000，于陰道內(nèi)涂抹歐維婷軟膏，2次/d，連續(xù)7 d，以提升陰道壁彈性，促使陰道壁上皮增生，提高抗感染能力，并在手術(shù)前3 d，口服慶大霉素(維康醫(yī)藥集團沈陽延風(fēng)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021839)。①前盆底懸吊術(shù)：取膀胱截石位，經(jīng)組織鉗將陰道前壁鉗夾，將1∶20 000腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021062)注射于膀胱陰道間隙，在尿道口向上2 cm處，縱行切開陰道前壁，對此間隙給予鈍性分離，直至患者坐骨棘周圍，在平尿道口水平處及大腿根交叉處左右各做一個切口，在其向下2 cm處做1 cm切口，于左上方切口處將弧形穿刺錐穿入，途徑閉孔，于其陰道旁間隙處穿出，于穿刺錐處將網(wǎng)片一翼穿入，自皮膚切口進一步引出，弧形穿刺錐于患者左下方切口進行穿刺，通過閉孔，在其坐骨棘向前1 cm處，在患者陰道旁間隙處給予引出，采取同樣的方法對對側(cè)給予處理，適當(dāng)調(diào)整網(wǎng)片松緊度，并于陰道前內(nèi)壁將網(wǎng)片上下端縫合，最后將陰道前壁切口縫合。②后盆底懸吊術(shù)：麻醉、消毒、注射腎上腺素稀釋液的步驟同前盆底懸吊術(shù)，縱行切開陰道后壁，對此間隙給予鈍性分離，直至患者坐骨棘周圍，在肛門向下3 cm，而后旁開3 cm處做一切口，經(jīng)弧形穿刺錐在患者左側(cè)切口處給予穿刺，通過其坐骨棘后1～2 cm處，而后在骶棘韌帶上給予穿出，于穿刺錐處將網(wǎng)片一翼穿入，經(jīng)皮膚切口給予引出。隨后弧形穿刺錐在患者左下方切口處給予穿刺，穿出于左側(cè)肛提肌，以同樣的方法對對側(cè)進行處理，后續(xù)步驟同前盆底懸吊術(shù)。

1.4評價指標(biāo) ①治療前、治療后6個月與治療后24個月，經(jīng)盆底障礙影響簡易問卷(PFIQ-7)〔6〕及盆底功能障礙問卷(PFDI-20)〔7〕對兩組入選者盆底功能改善情況給予評估，前者需對大小腸或直腸、膀胱或尿道、陰道或盆腔是否對個人情緒、人際關(guān)系與日常生活存在影響進行描述，各部位均包括7個題目，每題0～3分；后者包括排尿相關(guān)癥狀問卷、腸道癥狀問卷與盆腔臟器脫垂癥狀問卷，共20個題目，每題0～4分，兩者均以評分越高提示入選者盆底功能障礙越嚴(yán)重。②治療前、治療后6個月與治療后24個月，采用我院設(shè)計的盆腔臟器脫垂治療滿意度調(diào)查表對兩組入選者治療滿意度給予評估，Cronbach α系數(shù)為0.86，重測效度為0.88，20個題目，每題目為1～5分，非常滿意：≥95分；滿意：80～94分；尚可：70～79分；不滿意：60～69；非常不滿意：<60分?？倽M意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。③隨訪24個月，記錄兩組入選者陰道異味、陰道分泌物增多、尿潴留、尿失禁、腸梗阻例數(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進行t、χ2及秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1盆底功能近遠期改善效果比較 治療前與治療后6個月，兩組PFIQ-7與PFDI-20評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后24個月，B組PFIQ-7與PFDI-20評分均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后6、24個月，兩組PFIQ-7及PFDI-20評分均較治療前明顯降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組盆底功能近遠期改善效果對比分，n=63)

與同組治療前比較:1)P<0.05

2.2并發(fā)癥比較 A組并發(fā)癥發(fā)生率為7.94%，B組為4.76%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.134,P=0.465)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較〔n(%)，n=63〕

2.3治療滿意度比較 治療后6個月，兩組治療滿意程度與總滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后24個月，B組滿意程度與總滿意度均明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療滿意度比較〔n(%)，n=63〕

3 討 論

盆底功能障礙性疾病屬于女性群體中較為常見的社會衛(wèi)生健康問題，而盆腔器官脫垂的疾病性質(zhì)相對特殊，其發(fā)生原因與環(huán)境、種族、肌肉損傷輻射、神經(jīng)損傷、分娩、組織裂傷、體弱等多種因素存在一定關(guān)聯(lián)，伴有不同程度的腰骶部酸痛，對患者盆底功能及生活質(zhì)量等產(chǎn)生嚴(yán)重影響〔8，9〕。

手術(shù)治療與非手術(shù)治療為臨床治療該疾病的兩大方式，其中手術(shù)治療包括子宮骶韌帶縮短固定術(shù)、陰道骶骨固定術(shù)、陰道封閉術(shù)、盆底重建術(shù)、陰道前后壁修補術(shù)、子宮切除術(shù)等，而子宮托為常見非手術(shù)治療方案，具有一定特異性〔10，11〕。雖然臨床治療方式具有多樣性等特征，但治療效果存在一定差異性，且選擇何種治療方式仍為臨床關(guān)注的焦點。文獻指出，硅膠子宮托的使用并不會受脫垂位置、脫垂程度等方面的限制，無絕對禁忌證，維護能力差、自護認(rèn)知能力欠佳、對硅膠材料過敏、急性盆腔炎癥等為其相對禁忌證。子宮托治療具有適應(yīng)性強、成本低、操作簡單及使用壽命長等優(yōu)勢〔12～14〕。傳統(tǒng)術(shù)式存在復(fù)發(fā)率較高等弊端，而盆底重建術(shù)在提高生活質(zhì)量方面具有良好的效果。研究指出，PFIQ-7評分與PFDI-20評分為反映患者病情嚴(yán)重程度、盆底功能障礙情況及生活質(zhì)量的有效調(diào)研手段〔15〕。本研究顯示，硅膠子宮托與盆底重建術(shù)均具有改善老年女性盆腔臟器脫垂患者盆底功能的積極作用，但后者遠期效果更為理想。

脫出物摩擦出血、下腹部墜脹感、排尿困難、走路摩擦不適、陰道脫出物、外陰不適、尿失禁等均為該疾病患者常見癥狀。因此，在臨床治療過程中，不僅需有效恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，還需進一步提高其治療后滿意情況〔16，17〕。本研究顯示，盆底重建術(shù)還具有提高治療滿意度的效果。其原因為，在硅膠子宮托使用過程中，受患者脫垂程度的影響，易出現(xiàn)脫落現(xiàn)象，需進一步更換其他型號子宮托；與治愈網(wǎng)片外漏等相關(guān)并發(fā)癥存在一定關(guān)聯(lián)；若未對子宮托給予嚴(yán)格消毒，很可能出現(xiàn)陰道炎癥；患者佩戴硅膠子宮拖后，其膀胱尿道角度將發(fā)生不同程度改變，極易出現(xiàn)尿失禁等癥狀〔18〕。

綜上所述，老年女性盆腔臟器脫垂患者經(jīng)過硅膠子宮托與盆底重建術(shù)治療，均可獲取良好的近期效果與治療滿意度，但后者遠期盆底功能改善效果及治療滿意度均更為理想，且安全性較高。