RDW、NLR聯(lián)合MPV對(duì)老年急性胰腺炎持續(xù)性器官衰竭患者的預(yù)測(cè)

馮燕 羅志剛

(昆明市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,云南 昆明 650011)

急性胰腺炎(AP)是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，尤其是重癥AP，由于其來(lái)勢(shì)兇猛，并發(fā)癥多，病死率高，嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康〔1，2〕。根據(jù)亞特蘭大新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和中國(guó)急性胰腺炎診治指南，重癥AP已被定義為AP伴持續(xù)性器官衰竭(POF)超過(guò)48 h〔3～5〕。中重癥AP易進(jìn)展至重癥AP，盡早干預(yù)及治療，有利于避免其向重癥急性胰腺炎進(jìn)展，減少胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生。本研究擬分析紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞絕對(duì)值比率(NLR)聯(lián)合平均血小板體積(MPV)對(duì)AP POF的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年4月至2018 年4月入住昆明市第一人民醫(yī)院消化科的老年中重癥及重癥AP患者182例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性胰腺炎診治指南，滿(mǎn)足以下兩條：①與AP符合的腹痛；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限3倍；③腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。(2)Ranson評(píng)分≥3，急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ≥8分，Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)分級(jí)在Ⅱ級(jí)或以上〔5〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹痛>72 h；②有慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)胰腺炎病史；③年齡<18歲；④有慢性心、肺、腎臟疾病史；⑤輕癥AP〔6〕。其中，男98 例，女84例，平均年齡(68.6±13.6)歲。收集患者在發(fā)病72 h內(nèi)的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，分為AP非POF(NO-POF)組132例和POF組50例。根據(jù)亞特蘭大新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，確定疾病的嚴(yán)重程度，器官衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸功能衰竭：動(dòng)脈氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)≤300 mmHg；(2) 循環(huán)衰竭：收縮壓≤90 mmHg，且補(bǔ)液不能糾正；(3)腎衰竭：血肌酐≥170 μmol/L〔6〕。POF定義為器官衰竭持續(xù)時(shí)間>48 h。50例POF患者中，36例單一器官衰竭(26例呼吸衰竭、10例腎衰竭)，14例多器官衰竭(6例呼吸+腎衰竭、4例呼吸+循環(huán)衰竭、4例呼吸+腎+循環(huán)衰竭)，10例POF患者住院期間死亡。

1.2研究方法 詳細(xì)收集182例AP患者入院后第1天的臨床資料，包括年齡、性別、白細(xì)胞、白蛋白、尿素、肌酐、血糖、RDW、NLR、MPV、血鈣、血細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、BISAP評(píng)分、病死率等〔7〕。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析計(jì)算血清RDW、NLR、MPV的截?cái)嘀怠?/p>

2 結(jié) 果

2.1NO-POF組與POF組臨床資料比較 兩組白細(xì)胞、RDW、NLR、MPV、白蛋白、血糖、血鈣、尿素、肌酐、BISAP評(píng)分、病死率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而年齡、性別、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 NO-POF組與POF組臨床資料比較

2.2多因素Logistic回歸分析AP POF的危險(xiǎn)因素 RDW、NLR、MPV、BISAP評(píng)分、白蛋白、血尿素、血鈣是AP POF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3血清RDW、MPV、NLR的ROC分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清RDW預(yù)測(cè)AP POF的曲線下面積為0.695(95%CI：0.593～0.796，P<0.001)，根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算預(yù)測(cè)POF的最佳截點(diǎn)13.5%，其敏感性為66%，特異性為60%；血清MPV預(yù)測(cè)AP POF的曲線下面積為0.680(95%CI：0.575～0.785，P<0.001)，根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算預(yù)測(cè)POF的最佳截點(diǎn)8.5 fl，其敏感性為52%，特異性為82%；血清NLR預(yù)測(cè)AP POF的曲線下面積為0.792(95%CI：0.705～0.878，P<0.001)，根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算預(yù)測(cè)POF的最佳截點(diǎn)5.5，其敏感性為68%，特異性為74%；血清MPV+NLR+RDW預(yù)測(cè)AP POF的曲線下面積為0.879(95%CI：0.811～0.946，P<0.001)。血清MPV+NLR+RDW曲線下面積顯著高于RDW、MPV及NLR。 見(jiàn)圖1。

3 討 論

POF是由于多種致病因子致使胰酶異常激活及釋放，激活了中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞，致使炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子大量釋放，形成“瀑布樣效應(yīng)”過(guò)程，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，致使器官衰竭〔8〕。由此可見(jiàn)，炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子在AP，尤其是重癥AP的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。因此，尋找監(jiān)測(cè)炎癥水平的生化指標(biāo)，尋找POF預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)評(píng)估胰腺炎的嚴(yán)重程度有重要意義。早期發(fā)現(xiàn)重癥AP，及早干預(yù)治療，有利于減少AP并發(fā)癥的發(fā)生及降低死亡率。采用Ranson、APACHEⅡ、BISAP等評(píng)分系統(tǒng)對(duì)胰腺炎病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，存在一定局限性。Ranson、APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)將白細(xì)胞總數(shù)作為危險(xiǎn)因素，但白細(xì)胞的數(shù)量在不同的生理狀態(tài)下會(huì)發(fā)生變化，例如年老體弱、免疫功能受抑制或使用過(guò)免疫抑制劑的患者，白細(xì)胞可在正常范圍，不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)AP炎癥反應(yīng)的程度〔9〕。所以，進(jìn)一步探索新的預(yù)測(cè)胰腺炎POF預(yù)測(cè)指標(biāo)具有重要臨床意義。

葉浩等〔10〕、葉欣等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，NLR與AP 患者病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。大量中性粒細(xì)胞黏附到AP患者的胰腺內(nèi)皮細(xì)胞上，致使胰腺毛細(xì)血管后微靜脈循環(huán)瘀滯，從而致使胰腺微循環(huán)障礙。且活化的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生大量的蛋白水解酶及氧自由基，蛋白水解酶可直接損害胰腺及其周?chē)M織，致使AP患者的炎癥反應(yīng)呈級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)，加重胰腺炎病情，造成多器官功能障礙，甚至患者死亡〔12，13〕。Senol等〔14〕研究表明，RDW可以作為預(yù)測(cè)AP患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，其機(jī)制可能與AP患者的炎癥反應(yīng)相關(guān)。Yao等〔15〕研究證明，胰腺炎患者RDW越高，其死亡率也越高。AP患者由于全身血容量下降，引發(fā)腎前性的急性腎損害，同時(shí)由于長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致貧血，從而使RDW升高〔16〕。因此，RDW值反映了胰腺炎的炎癥狀態(tài)，可用于預(yù)測(cè)胰腺炎的嚴(yán)重程度。AP時(shí)血小板會(huì)干擾胰腺血液微循環(huán)，激活的血小板會(huì)產(chǎn)生羥色胺、氧自由基及白三烯等促炎性介質(zhì)，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙〔17〕。AP時(shí)機(jī)體釋放多種炎癥介質(zhì)刺激MPV升高，而MPV升高又會(huì)激活更多炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致AP病情加重〔18〕。

Ranson、APACHEⅡ、BISAP等評(píng)分系統(tǒng)需要多個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)，受多重因素影響，限制了其早期評(píng)估AP病情輕重的價(jià)值，而RDW、NLR、MPV通過(guò)血常規(guī)就可獲得，而且有研究證實(shí)與AP相關(guān)〔15〕，但目前尚無(wú)RDW、NLR及MPV多指標(biāo)聯(lián)合與胰腺炎POF關(guān)系的報(bào)道。本研究結(jié)果表明，血清RDW、NLR及MPV為AP POF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)AP POF有預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上，血清RDW、NLR及MPV是一種測(cè)量簡(jiǎn)便、便宜且應(yīng)用廣泛的生化指標(biāo)，通過(guò)血常規(guī)即可獲得，對(duì)AP POF早期預(yù)測(cè)有一定臨床應(yīng)用價(jià)值，提高醫(yī)師對(duì)RDW、NLR及MPV的認(rèn)識(shí)，有助于醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)POF，早期干預(yù)治療，從而改善患者的預(yù)后。