中國老年慢性阻塞性肺疾病患者院外肺康復(fù)的文獻(xiàn)計量學(xué)

歐陽琳之 王貞慧 王翠麗

(1北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100191；2北京醫(yī)院護(hù)理部 國家老年醫(yī)學(xué)中心)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)作為常見的慢性呼吸道疾病，具有持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限的主要特征〔1〕。2020年COPD將成為全球第三位致死和第五位致殘的疾病〔2〕，位居全球疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位〔3〕。我國60歲以上群體COPD的發(fā)病率高達(dá)14%〔4〕，老年COPD患者存在極大的生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且出院后患者仍有強(qiáng)烈的健康照護(hù)需求〔5〕。肺康復(fù)(PR)是在詳細(xì)的患者評估和個體化治療基礎(chǔ)上的一套多學(xué)科合作的綜合干預(yù)措施〔3〕，逐漸成為COPD患者穩(wěn)定期非藥物治療最常用且有效的手段，澳大利亞和新西蘭肺康復(fù)指南建議輕度至重度的COPD患者應(yīng)接受PR以改善生活質(zhì)量和運(yùn)動能力并減少住院率〔6〕。老年COPD患者的院外肺康復(fù)日益成為研究的重點(diǎn)領(lǐng)域，其研究進(jìn)展不斷更新，目前已有的文獻(xiàn)計量學(xué)分析以院內(nèi)的肺康復(fù)為主，研究范圍過窄〔7〕，針對院外肺康復(fù)的分析尚有不足。本文旨在利用文獻(xiàn)計量學(xué)分析我國老年COPD患者院外肺康復(fù)的研究現(xiàn)狀、熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)來源與檢索策略 2019年4月1日，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫，以“COPD”為主題詞，“呼吸康復(fù)”O(jiān)R“肺康復(fù)”為檢索詞，以“出院”O(jiān)R“延續(xù)護(hù)理”O(jiān)R“延伸護(hù)理”O(jiān)R“延續(xù)性護(hù)理”O(jiān)R“家庭”O(jiān)R“居家”O(jiān)R“無縫隙護(hù)理”O(jiān)R “隨訪”O(jiān)R“社區(qū)”O(jiān)R“自我管理”O(jiān)R“干預(yù)”限定范圍，采用主題檢索、高級檢索、專業(yè)檢索相結(jié)合的方法，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2019年3月。

1.2數(shù)據(jù)庫建立 以檢索策略初步檢索文獻(xiàn)1 801篇，利用NoteExpress去除重復(fù)文獻(xiàn)及會議論文、學(xué)位論文、成果得到1 174篇，通過閱讀題目、摘要和全文，納入以老年 COPD 患者院外肺康復(fù)為主題的期刊論文，排除提取信息不全的文獻(xiàn)，得到有效文獻(xiàn)501篇，整理題錄，補(bǔ)全缺省信息。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，收集文獻(xiàn)的外部信息和內(nèi)部信息，進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，使用VOSviewer進(jìn)行作者共現(xiàn)(Co-authorship)分析和關(guān)鍵詞(Co-occurrence)共現(xiàn)分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)年代分布 1999～2019年3月，我國該領(lǐng)域共發(fā)表文獻(xiàn)501篇，年平均發(fā)表篇數(shù)為24篇，21年間年度文獻(xiàn)量總體呈現(xiàn)不穩(wěn)定增長趨勢。1999～2008年年度文獻(xiàn)量≤10篇，其中1999年2篇、2000年0篇、2001年4篇、2002年2篇、2003年4篇、2004年2篇、2005年3篇、2006年5篇、2007年10篇、2008年7篇、2009年13篇、2010年26篇、2011年38篇、2012年29篇、2013年41篇、2014年50篇、2015年45篇、2016年68篇、2017年75篇、2018年70篇、2019年6篇。

2.2文獻(xiàn)期刊分布 501篇文獻(xiàn)發(fā)表于214種期刊上，平均載文量2.3篇。其中統(tǒng)計源期刊66種(166篇)，非統(tǒng)計源期刊148種(335篇)。載文量≥8篇的期刊占總量的17.6%(表1)。

表1 老年COPD院外肺康復(fù)文獻(xiàn)載文量≥8篇的期刊

2.3文獻(xiàn)作者分布

2.3.1文獻(xiàn)合作度及核心作者 501篇文獻(xiàn)共有作者1 253人，提供作者1 442人次，每篇文獻(xiàn)的作者數(shù)目介于1～10人之間，文獻(xiàn)合作度3人/篇，其中獨(dú)著為164篇，合著為337篇，文獻(xiàn)合撰率為67.3%。依據(jù)普賴斯公式(Mp=0.749×Npmax1/2)計算核心作者發(fā)文數(shù)量(2篇)，核心作者153人，發(fā)文量342篇，占總文獻(xiàn)量的68.3%，人均2.2篇，最高發(fā)文量為6篇。核心作者及論文發(fā)表情況見表2，153位核心作者的作者共現(xiàn)分析結(jié)果見圖1。我國該領(lǐng)域核心研究團(tuán)隊18個，分別以林梅、席明霞、農(nóng)澤寧、張雯、金先橋等為核心。

圖1 老年COPD院外肺康復(fù)文獻(xiàn)核心作者共現(xiàn)圖

2.3.2作者單位與地區(qū)分布 以文獻(xiàn)的第一作者為準(zhǔn)，共計作者單位447個，醫(yī)療機(jī)構(gòu)443篇(88.4%)，教育機(jī)構(gòu)52篇(10.4%)，科研機(jī)構(gòu)3篇(0.6%)，其他機(jī)構(gòu)3篇(0.6%)。單位分布在31個地區(qū)，廣東(93篇)、江蘇(54篇)、上海(38篇)、浙江(37篇)、山東(31篇)發(fā)文量位居前五，占總量的50.5%。發(fā)文量≥3篇的核心作者單位見表2。

表2 老年COPD院外肺康復(fù)文獻(xiàn)發(fā)文量≥3篇核心作者

2.4文獻(xiàn)基金分布 501篇文獻(xiàn)中受基金支持者為145篇(28.9%)，以省級(55篇)和市級基金(46篇)為主，國家級較少(20篇)。獲得2個基金共同支持者14篇，3個基金共同支持者2篇，共有14項基金有多篇文獻(xiàn)產(chǎn)出。

2.5文獻(xiàn)研究分布

2.5.1文獻(xiàn)類型分布 501篇文獻(xiàn)中試驗(yàn)研究401篇(80%)，經(jīng)驗(yàn)介紹類文獻(xiàn)37篇(7.4%)，綜述類文獻(xiàn)28篇(5.6%)，橫斷面研究27篇(5.4%)，質(zhì)性研究6篇(1.2%)，專家述評1篇(0.2%)，回顧性研究1篇(0.2%)。

2.5.2評價指標(biāo) 試驗(yàn)研究的評價指標(biāo)以肺功能、呼吸困難程度、運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量四大類為主，位居前6位的評價指標(biāo)見表3。

2.5.3實(shí)施人群 401篇試驗(yàn)研究主要措施的實(shí)施人群見表4。

表3 老年COPD院外肺康復(fù)效果評價指標(biāo)(前6位)

表4 老年COPD院外肺康復(fù)實(shí)施人群

2.5.4干預(yù)方案 將試驗(yàn)研究中試驗(yàn)組的干預(yù)措施分為運(yùn)動方案、呼吸訓(xùn)練、家庭氧療、無創(chuàng)通氣、健康教育、中醫(yī)理論與方法六大類，401篇試驗(yàn)研究的干預(yù)措施以包含上述3個或3個以上方面的肺康復(fù)方案(313篇，78.1%)為主，研究單方面與聯(lián)合肺康復(fù)的方法以運(yùn)動方案、呼吸訓(xùn)練、家庭氧療和三者兩兩聯(lián)合為主。試驗(yàn)研究中院外肺康復(fù)的形式見表5。2014年起開始出現(xiàn)各理論模型在肺康復(fù)中應(yīng)用的文獻(xiàn)，體現(xiàn)了試驗(yàn)研究干預(yù)方法的創(chuàng)新性，具體結(jié)果：2014年：健康信念模式1篇、協(xié)同護(hù)理模式1篇、個案管理模式2篇、賦能訓(xùn)練理論1篇；2015年：臨床護(hù)理路徑模式1篇；2016年：失效模式與效應(yīng)分析1篇、協(xié)同護(hù)理模式1篇、集束化護(hù)理2篇、信息-動機(jī)-行為技巧理論1篇、自我效能理論1篇；2017年：集束化護(hù)理2篇；2018年：跨理論模型3篇、團(tuán)隊式授權(quán)健康教育1篇、PDCA循環(huán)理論1篇、信息-動機(jī)-行為理論1篇。

表5 老年COPD院外肺康復(fù)干預(yù)形式

2.6關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 501篇文獻(xiàn)提取關(guān)鍵詞631個，高頻關(guān)鍵詞15個，見圖2。

圖2 老年COPD院外肺康復(fù)文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖

3 討 論

3.1我國老年COPD患者的院外肺康復(fù)受到重視，研究領(lǐng)域日益發(fā)展 文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量在一定程度上可以反映相關(guān)領(lǐng)域研究的發(fā)展?fàn)顩r〔8〕。1999年起10年內(nèi)文獻(xiàn)的發(fā)表量波動幅度小，處于低發(fā)展水平，直至2008年開始呈現(xiàn)增長的趨勢，投入的人力資源不斷增加，文獻(xiàn)受基金資助的數(shù)量也在快速增多，該領(lǐng)域獲得越來越高的關(guān)注度，近3年該領(lǐng)域處于研究熱點(diǎn)期，值得繼續(xù)深入挖掘。

3.2發(fā)文質(zhì)量不樂觀，研究層次與研究者規(guī)模有待加強(qiáng) 本組文獻(xiàn)共發(fā)表于214種期刊上，期刊分布繁雜不集中。統(tǒng)計源期刊能夠較為客觀地反映各個領(lǐng)域科學(xué)研究前沿水平〔9〕，本研究結(jié)果表明文獻(xiàn)來源期刊的質(zhì)量不高。部分研究存在分組未遵循隨機(jī)分配原則、干預(yù)過程缺乏質(zhì)量控制、觀察指標(biāo)選取不恰當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象，研究質(zhì)量偏低。2014年中國科技期刊引證報告的統(tǒng)計〔10〕中顯示其平均合作度為4人/篇，而該研究領(lǐng)域文獻(xiàn)合作度為3人/篇，獨(dú)立撰文的人數(shù)較多。我國該領(lǐng)域研究權(quán)威群體尚未形成，核心作者較少且在共現(xiàn)圖中呈散在分布，各研究團(tuán)隊之間相對獨(dú)立，緊密度不高。研究者仍需提高自身的科研能力，加強(qiáng)各團(tuán)隊之間的合作與交流。

3.3不同單位與地區(qū)發(fā)表文獻(xiàn)差距較大，與基金支持關(guān)系密切 本組文獻(xiàn)作者來源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為各級醫(yī)院與衛(wèi)生服務(wù)中心，與臨床病例資料豐富有關(guān)，其次為教育機(jī)構(gòu)，即依托高學(xué)歷人力資源的各大高校。隨著醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展，近幾年文獻(xiàn)中存在大量醫(yī)療與教育機(jī)構(gòu)合作的現(xiàn)象，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合可能會成為研究單位的新趨勢。

本組文獻(xiàn)作者地區(qū)分布差異較大，以廣東、江蘇、上海、浙江、山東等地最為突出，與上述地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，醫(yī)療資源充足有關(guān)。研究資源大部分分布在個別地區(qū)，不利于院外肺康復(fù)在全國范圍內(nèi)的推廣。羅政等〔11〕對我國核心期刊COPD患者護(hù)理的分析顯示作者的地區(qū)分布有一定的廣泛性，這與本文的結(jié)論有出入，可能是因?yàn)樵摲治龌祀s了院內(nèi)肺康復(fù)。2005年起國家對該領(lǐng)域的基金投入逐年升高，研究〔12〕表明獲科研基金資助者比未獲者具有較高的科研產(chǎn)出，因此基金支持是該領(lǐng)域能夠取得突破的有利因素。

3.4文獻(xiàn)類型多樣，以試驗(yàn)研究為主 501篇文獻(xiàn)以試驗(yàn)研究(401篇，80%)為主，評價院外肺康復(fù)對老年COPD患者的效果；經(jīng)驗(yàn)介紹類文獻(xiàn)以社區(qū)和家庭肺康復(fù)的臨床實(shí)踐為主，其中葉俊等〔13〕肺康復(fù)護(hù)理門診的建立對今后相關(guān)研究的開展有借鑒價值；綜述類文獻(xiàn)多為對院外各形式肺康復(fù)的發(fā)展過程和現(xiàn)狀的總結(jié)，社區(qū)康復(fù)(11篇)偏多〔14～16〕；橫斷面研究主要調(diào)查患者、醫(yī)護(hù)人員、照護(hù)者對肺康復(fù)的認(rèn)知程度和依從性及其原因分析，調(diào)查熱點(diǎn)集中在家庭氧療。

3.5效果評價重視患者肺功能和生活質(zhì)量，缺乏主觀能動性及滿意度評價 評價指標(biāo)為客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)聯(lián)合使用，肺功能作為COPD診斷及評價的客觀指標(biāo)，是多數(shù)試驗(yàn)研究的首選指標(biāo)，而生活質(zhì)量作為COPD對患者生活影響的主觀指標(biāo)，成為僅次于肺功能的評價指標(biāo)熱點(diǎn)。隨時間的推移，各研究對患者的主觀感受愈來愈關(guān)注，陳煉等〔17〕于2006年發(fā)表第一篇研究院外肺康復(fù)對老年COPD患者依從性影響的文獻(xiàn)后，我國陸續(xù)出現(xiàn)評價指標(biāo)包含依從性、認(rèn)知度、自護(hù)能力等的一系列試驗(yàn)研究，如李玉紅等〔18〕探索肺康復(fù)對自我效能的影響，但以主觀能動性和患者滿意度作為評價指標(biāo)的文獻(xiàn)仍較少，今后可進(jìn)一步探討。

3.6實(shí)施人群有較大局限性，應(yīng)最大化利用人力資源 大部分實(shí)施人群為醫(yī)院呼吸科的醫(yī)生與護(hù)士，他們是接觸患者的一線人員，在研究時間和空間選擇上有更大的彈性，但訓(xùn)練有素的專業(yè)人員的不足是限制患者獲得肺康復(fù)的關(guān)鍵因素〔19〕。實(shí)施人群應(yīng)嘗試與不同領(lǐng)域、不同機(jī)構(gòu)的研究者建立合作關(guān)系，如合理地利用護(hù)生資源，可以有效地緩解社區(qū)護(hù)理人力資源緊缺的矛盾〔20〕；加強(qiáng)多學(xué)科綜合團(tuán)隊的應(yīng)用，能夠?yàn)榛颊咧贫ㄈ娴姆慰祻?fù)方案；醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員合作開展肺康復(fù)能夠使患者得到全程全方位的護(hù)理服務(wù)；目前護(hù)理人員忽略了對照顧者的指導(dǎo)，應(yīng)重視患者照護(hù)者或家屬在肺康復(fù)中的作用〔21〕。

3.7干預(yù)方法多樣化，注重與不同理論模型的結(jié)合應(yīng)用 試驗(yàn)研究的干預(yù)方法多種多樣，其中無創(chuàng)通氣近年來應(yīng)用越來越廣泛，且聯(lián)合呼吸肌鍛煉臨床效果更佳〔22〕。新開發(fā)的便攜式無創(chuàng)通氣設(shè)備能夠提高日?；顒幽芰Α?3〕，對改善COPD患者的生活質(zhì)量有重大意義。中醫(yī)理論與方法受到研究者的重視，其臨床療效已被證實(shí)〔24〕，但由于個體化差異，采用何種手段沒有明確而統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步完善。我國老年COPD患者的院外肺康復(fù)形式以社區(qū)(125篇)和門診與家庭結(jié)合康復(fù)(86篇)為主，家庭肺康復(fù)逐漸成COPD患者肺康復(fù)發(fā)展的新趨勢〔25〕。自我管理是國外院外肺康復(fù)項目的重點(diǎn)內(nèi)容〔26〕，大約1/3的項目采用自我管理行為作為主要結(jié)局指標(biāo)〔27〕，而我國對自我管理形式(9篇)的探索較少，需要加強(qiáng)。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體化的護(hù)理模式(18篇)從2015年開始出現(xiàn)以來發(fā)展迅速，能夠克服常規(guī)護(hù)理模式中僅門診隨訪導(dǎo)致院外康復(fù)護(hù)理工作脫節(jié)或中斷的缺點(diǎn)〔28〕。自2014年起，院外肺康復(fù)開始進(jìn)行跨領(lǐng)域、多理論模型結(jié)合的嘗試，以各類健康教育或護(hù)理模式(團(tuán)隊健康教育、協(xié)同護(hù)理、集束化護(hù)理)、管理模式〔臨床護(hù)理路徑、個案管理、(PDCA)循環(huán)理論、失效模式與效應(yīng)分析〕和行為改變理論(健康信念模式、跨理論模型、自我效能理論、賦能理論、信息-動機(jī)-行為理論)為主，該應(yīng)用可能會成為今后深入探索的新方向。

3.8我國老年COPD患者院外肺康復(fù)的研究熱點(diǎn) 分析關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖可以得出研究熱點(diǎn)，圖中節(jié)點(diǎn)圖形面積代表一個關(guān)鍵詞共現(xiàn)頻次，各關(guān)鍵詞連線的粗細(xì)代表各詞之間共現(xiàn)頻次，節(jié)點(diǎn)面積越大、連線越粗，共現(xiàn)頻次越多。我國院外肺康復(fù)的研究場所集中于社區(qū)、家庭，研究對象集中于穩(wěn)定期患者，干預(yù)內(nèi)容集中于肺康復(fù)訓(xùn)練、家庭氧療、呼吸訓(xùn)練，評價指標(biāo)集中于肺功能、生活質(zhì)量、運(yùn)動耐力。

肺康復(fù)作為COPD全球倡議指南的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一，旨在提高患者身心健康狀況，促進(jìn)其長期堅持并不斷改善健康的行為方式〔29〕，老年COPD患者的院外肺康復(fù)對延緩疾病進(jìn)展和減輕負(fù)擔(dān)有積極的促進(jìn)作用〔30〕。我國老年COPD患者的院外肺康復(fù)成為近年來研究的熱門領(lǐng)域，但地域分布不均衡，研究規(guī)模和研究者規(guī)模均有待擴(kuò)大。研究內(nèi)容較窄且深度不夠，研究方法有其多樣性和創(chuàng)新性，但設(shè)計缺乏科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，研究質(zhì)量亟需提高。我國院外肺康復(fù)仍處于起步發(fā)展的階段，應(yīng)積極申請科研基金的資助，加強(qiáng)研究者之間的合作與學(xué)習(xí)，以擴(kuò)大文獻(xiàn)影響力，推動該領(lǐng)域進(jìn)一步發(fā)展。