惡性腫瘤患者血栓分子標(biāo)志物變化及臨床意義

曹盛吉 馮丹 呂明琪

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 大連 116011)

血栓是由于循環(huán)血液中的有形成分因某些誘因附著于血管壁，引起體內(nèi)凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致更多的有形成分附著于內(nèi)皮細(xì)胞，血管壁狹窄、堵塞，進(jìn)而發(fā)生血液循環(huán)障礙〔1〕。在此過程中，內(nèi)皮細(xì)胞可釋放或合成各種蛋白因子，通過對這些蛋白因子的檢測，可以推測體內(nèi)血栓的形成狀態(tài)從而完成對某些疾病的早期診斷，因此這些因子被稱為血栓分子標(biāo)志物。它們分別是：血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)、纖溶酶-α2纖溶酶抑制劑復(fù)合物(PIC)、組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活物抑制劑復(fù)合物(tPAI-C)。這些血栓分子標(biāo)志物可應(yīng)用于血栓性疾病的診斷與治療中，如冠心病、惡性腫瘤性疾病、腦梗死等〔2〕。

惡性腫瘤是當(dāng)今世界嚴(yán)重威脅人類生存的主要疾病，2012年在全球范圍內(nèi)新發(fā)病例有1 410萬例左右，死亡病例有820萬例左右〔3〕。2013年我國發(fā)病率位居第一位的是肺癌，其次為胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、女性乳腺癌；男性惡性腫瘤按發(fā)病率高低順位排序依次為：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、食管癌；女性則為：乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、甲狀腺癌〔4〕。惡性腫瘤患者常伴發(fā)多種并發(fā)癥，血栓形成即是最常見的一種〔5〕。在一些患有特發(fā)性靜脈血栓栓塞的患者當(dāng)中，發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)的有所提高〔6〕。其中，靜脈血栓栓塞最為常見，并且其在惡性腫瘤患者中的發(fā)病率明顯高于正常對照組〔7〕。因此，利用血栓分子標(biāo)志物可以反映體內(nèi)血栓形成狀態(tài)這一特點(diǎn)，可以通過檢測血栓分子標(biāo)志物在腫瘤患者體內(nèi)的表達(dá)，可以對腫瘤血栓的早期診斷、治療和預(yù)后起到一定的協(xié)助作用。目前國內(nèi)還未有針對這一方面的系統(tǒng)調(diào)查研究。本文主要分析惡性腫瘤患者血栓分子標(biāo)志物的變化。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科2018年1～4月首次住院的患者，其中男55例，女45例，包含肺癌40例、胃癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、直腸癌各15例，并且每位患者選取經(jīng)1個(gè)周期化療后的標(biāo)本各1份，總計(jì)200例，年齡(70±5)歲。大連地區(qū)經(jīng)體檢合格的健康人血清，其中男10例，女10例，總計(jì)20例，年齡(70±10)歲。主要試劑：SYSMEX CS5100 全自動(dòng)血凝分析儀配套試劑；SYSMEX HISCL-5000 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀配套試劑。主要儀器設(shè)備及耗材：①冰箱：海爾冷藏箱，編號為SC-326。②SYSMEX HISCL-5000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀：來自希森美康醫(yī)用電子有限公司。檢測原理為化學(xué)發(fā)光酶免疫測定法。③SYSMEX CS5100 全自動(dòng)血凝分析儀：來自希森美康醫(yī)用電子有限公司。檢測原理為免疫比濁法。④EP管：浙江拱東醫(yī)用塑料廠。⑤一次性吸管：量程為3.0 ml。

1.2實(shí)驗(yàn)方法 將所有標(biāo)本經(jīng)4 000 r/min離心10 min后，采用SYSMEX CS5100 全自動(dòng)血凝分析儀進(jìn)行檢測D-二聚體。用Sysmex HISCL5000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測TM、TAT、PIC、tPAI-C。

1.3數(shù)據(jù)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1惡性腫瘤患者和健康對照組化療前檢測結(jié)果 五組惡性腫瘤患者TM、TAT、PIC、tPAI-C水平均顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 惡性腫瘤患者和健康對照組的化療前檢測結(jié)果

與對照組比較：1)P<0.05

2.2腫瘤患者四項(xiàng)血栓分子標(biāo)志物與D-二聚體線性相關(guān)結(jié)果 D-二聚體與TAT、PIC呈顯著正相關(guān)(r=0.639、0.662，均P=0.000)，與TM、tPAI-C無相關(guān)性(r=0.05、0.039，P=0.723、0.783)。

2.31個(gè)周期化療前后惡性腫瘤患者體內(nèi)血栓分子標(biāo)志物檢測結(jié)果 腫瘤患者經(jīng)1個(gè)周期化療前后的四項(xiàng)檢測指均無顯著差異(P>0.05)，但比較二者的均值可以發(fā)現(xiàn)，TAT、PIC兩項(xiàng)指標(biāo)化療前的整體水平高于化療后，提示TAT和PIC可能在患者的臨床治療中存在一定的濃度變化。見表2。

表2 1個(gè)周期化療前后惡性腫瘤患者體內(nèi)血栓分子標(biāo)志物比較

3 討 論

TM是內(nèi)皮細(xì)胞表面的糖蛋白，可穩(wěn)定表達(dá)于機(jī)體細(xì)胞膜表面和血漿中〔8〕。TM具備抗凝活性，可以協(xié)助凝血酶激活蛋白C系統(tǒng)，除此之外，TM還標(biāo)志著內(nèi)皮細(xì)胞的活化。在靜脈血栓形成的過程中，凝血酶的生成是最重要的環(huán)節(jié)。纖維蛋白原可在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)變成纖維蛋白從而形成血栓。臨床上直接測定凝血酶的含量很難，因?yàn)轶w內(nèi)產(chǎn)生的凝血酶半衰期極短(僅有幾秒鐘)且很快會(huì)被抗凝物質(zhì)中和，故檢測TAT來取代凝血酶的檢測。TAT是由凝血酶及抗凝血酶1∶1結(jié)合而成，它的產(chǎn)生不僅能夠證明體內(nèi)大量凝血酶的生成，還能夠標(biāo)志機(jī)體凝血系統(tǒng)的活化。因此，TAT對早期凝血功能異常的反應(yīng)非常敏感〔9〕。當(dāng)凝血系統(tǒng)被激活，機(jī)體內(nèi)形成纖維蛋白后，纖維蛋白首先激活組織型纖溶酶原激活物(t-PA)，t-PA活化后促使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，隨后纖溶酶降解纖維蛋白產(chǎn)生D-二聚體和纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)。活化后的t-PA和PAI-I 1∶1結(jié)合產(chǎn)生t-PAI-C，活化后的纖溶酶和α2-抗纖溶酶抑制物1∶1結(jié)合產(chǎn)生PIC。因此PIC能夠反映機(jī)體內(nèi)纖溶酶的激活狀態(tài)及總體纖溶系統(tǒng)的活性〔10〕。PAI-1的含量不僅能反映纖溶系統(tǒng)是否正常，還能夠指示出內(nèi)皮障礙〔11〕。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與其他學(xué)者在對乳腺癌、肺癌等單獨(dú)的研究中得到的結(jié)論一致〔12，13〕。TM是一項(xiàng)較為穩(wěn)定的反映內(nèi)皮損傷的標(biāo)志物，與許多因素、指標(biāo)均無相關(guān)性〔14〕。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，TM也可以在各種腫瘤患者血漿及組織中表達(dá)〔15〕。因此TM不僅作為反映內(nèi)皮損傷的敏感指標(biāo)〔16〕，還可能與惡性腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展過程有關(guān)〔17〕。但TM在腫瘤患者血漿中的高表達(dá)及與惡性腫瘤的發(fā)展之間的具體機(jī)制尚未明了，TM可能來自于血管內(nèi)皮損傷，也可能是由于大量蛋白水解酶存在惡性腫瘤患者體內(nèi)，它們裂解內(nèi)皮細(xì)胞表面的TM并釋放到血液中。TM也可能由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生，從而導(dǎo)致腫瘤患者血漿中TM異常升高。

正常人體內(nèi)的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)活性處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，惡性腫瘤患者同樣遵循這個(gè)規(guī)律。由于惡性腫瘤患者體內(nèi)存在著高凝和血栓形成狀態(tài)，那么相應(yīng)地纖溶系統(tǒng)也會(huì)活性增加、活動(dòng)增強(qiáng)〔18〕。曾有文獻(xiàn)指出，癌癥患者血漿中TAT的升高可能與癌癥組織能夠產(chǎn)生凝血酶并在轉(zhuǎn)移的過程中將其釋放入血有關(guān)〔19〕。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果也提示在惡性腫瘤伴發(fā)血栓患者體內(nèi)存在著纖溶系統(tǒng)異常亢進(jìn)，從而PIC與t-PAI-C能夠在血漿中高度表達(dá)。現(xiàn)如今對于PAI-1和t-PA的研究和應(yīng)用比較多，還未有對t-PAI-C的大量探究，這也是我們未來應(yīng)該加大力度去研究的一個(gè)方向。

利用以上四種血栓分子標(biāo)志物在惡性腫瘤患者血漿中高度表達(dá)的特性，能夠?qū)盒阅[瘤伴發(fā)血栓狀態(tài)進(jìn)行早期診斷，在臨床治療中盡早應(yīng)用抗凝藥和抗纖溶藥，從而減少因并發(fā)靜脈血栓死亡的可能性。除此之外，這四項(xiàng)血栓分子標(biāo)志物還可能與腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移有關(guān)。腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)制大概分為兩個(gè)步驟，首先腫瘤細(xì)胞侵入機(jī)體血液循環(huán)，隨后腫瘤細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞。由于機(jī)體的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)均能影響這兩個(gè)過程，因此這四項(xiàng)標(biāo)志物的濃度變化能夠在一定程度上提示腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，但具體的機(jī)制還需要進(jìn)一步探討。

D-二聚體是纖溶酶降解纖維蛋白而產(chǎn)生的一種降解產(chǎn)物，它含量的升高能夠反映機(jī)體凝血系統(tǒng)的激活及纖溶系統(tǒng)的狀態(tài)，是機(jī)體產(chǎn)生繼發(fā)纖溶的標(biāo)志。前文有提到，惡性腫瘤血栓的發(fā)生與進(jìn)展和機(jī)體凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)密切相關(guān)，因此D-二聚體的含量變化也可成為判斷惡性腫瘤血栓產(chǎn)生的標(biāo)志之一。有大量的研究能夠證明，無論何種惡性腫瘤，都存在血漿中D-二聚體升高的現(xiàn)象〔20〕，這也提示了血漿中的D-二聚體水平能夠?qū)Χ喾N惡性腫瘤血栓的臨床診斷提供幫助。文獻(xiàn)證實(shí)，血漿中D-二聚體水平也可以作為評價(jià)乳腺癌患者預(yù)后的指標(biāo)〔21〕。

惡性腫瘤患者機(jī)體內(nèi)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)功能常存在異常，因此與這兩大系統(tǒng)密切相關(guān)的指標(biāo)都會(huì)有所影響。TAT與D-二聚體之間具有相關(guān)性可能是由于TAT水平升高標(biāo)志著機(jī)體內(nèi)大量凝血酶的生成，當(dāng)機(jī)體內(nèi)存在大量的凝血酶時(shí)，纖溶系統(tǒng)也會(huì)被激活并迅速啟動(dòng)，纖溶酶也大量產(chǎn)生，纖溶酶一方面水解纖維蛋白產(chǎn)生D-二聚體，另一方面也和特異性的α2 纖溶酶抑制物以共價(jià)鍵結(jié)合形成PIC。因此D-二聚體的濃度與TAT、PIC之間存在著較強(qiáng)的相關(guān)性。

盡管D-二聚體現(xiàn)如今有著很廣泛的應(yīng)用，但其對于體內(nèi)血栓形成狀態(tài)的判斷特異性并不強(qiáng)〔22〕，經(jīng)常出現(xiàn)假陽性致使其陽性結(jié)果意義不大，更多的臨床價(jià)值是在于其作為血栓形成的陰性預(yù)測值，能夠大概率排除體內(nèi)血栓形成。因此，相比較而言，TAT和PIC的特異性較強(qiáng)，未來有望取代D-二聚體作為判斷腫瘤血栓形成的指標(biāo)。

TAT的存在標(biāo)志著機(jī)體內(nèi)大量凝血酶存在，也與惡性腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移行徑有關(guān)。因此，這種降低提示我們有可能在經(jīng)過一定的治療后，腫瘤細(xì)胞的活性受到了抑制，相應(yīng)的產(chǎn)生的凝血酶減少、發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率降低，機(jī)體反映出TAT含量降低。同時(shí)，腫瘤細(xì)胞的活性降低使機(jī)體內(nèi)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的紊亂程度減輕，纖溶系統(tǒng)不再異?？簥^，因此治療后PIC的含量相較治療前有所下降。TM并未有特別明顯的下降趨勢，可能是由于臨床治療并未對內(nèi)皮損傷情況有較大的緩解作用，或者是內(nèi)皮損傷無法修復(fù)而導(dǎo)致。tPAI-C未見下降可能與體內(nèi)血栓未完全清除有關(guān)。在對各個(gè)癌癥進(jìn)行的分類研究的過程中，也得出了與總體水平相似的結(jié)論，說明可能四種血栓分子標(biāo)志物在不同癌癥之間是不具有差異性的，它們在不同種類惡性腫瘤中對于治療和預(yù)后的指示作用是一致的。但針對TAT和PIC的這一特點(diǎn)目前還沒有系統(tǒng)的探究，此結(jié)論還需要未來大量實(shí)驗(yàn)去證實(shí)。

本研究提示可以將這四種血栓分子標(biāo)志物運(yùn)用到惡性腫瘤的早期診斷中，對腫瘤血栓的發(fā)生有提示作用。TAT和PIC與D-二聚體之間存在著較高的相關(guān)性，從而彌補(bǔ)D-二聚體陽性意義不大的缺點(diǎn)，判斷惡性腫瘤血栓的形成。TAT和PIC可以對腫瘤患者的治療和預(yù)后情況起到一定的監(jiān)測作用，未來可以協(xié)助臨床判斷治療進(jìn)展和調(diào)整治療方案。