低頻rTMS對(duì)腦卒中恢復(fù)期非流暢性失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言及交流能力康復(fù)的影響

陳艷 高漢雄 王璇 周鈺 歐秀君 潘翠環(huán)

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 501260)

失語(yǔ)癥是腦卒中后常見(jiàn)的功能障礙之一，研究顯示至少1/3以上的腦卒中患者可產(chǎn)生各種語(yǔ)言障礙〔1〕。腦卒中后失語(yǔ)主要表現(xiàn)在自發(fā)談話、聽(tīng)理解、復(fù)述、命名、閱讀和書(shū)寫(xiě)6個(gè)基本方面能力殘缺或喪失，嚴(yán)重影響患者交流與社會(huì)參與，降低了康復(fù)后回歸工作的可能性〔2～4〕。腦卒中后失語(yǔ)癥的康復(fù)治療包括言語(yǔ)語(yǔ)言訓(xùn)練、韻律訓(xùn)練、計(jì)算機(jī)輔助及遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練、傳統(tǒng)康復(fù)、非侵入性腦刺激技術(shù)及藥物治療等〔5〕。文獻(xiàn)研究顯示各種語(yǔ)言治療方法有一定臨床療效，但并沒(méi)有證據(jù)表明一種方法優(yōu)于另一種治療方法，臨床多采用言語(yǔ)語(yǔ)言治療基礎(chǔ)上的聯(lián)合治療方法〔6～8〕。目前腦卒中后失語(yǔ)癥的低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療是失語(yǔ)癥康復(fù)研究熱點(diǎn)之一，但多注重語(yǔ)言功能康復(fù)療效的觀察，較少報(bào)道語(yǔ)言交流能力的康復(fù)。本研究探討低頻rTMS治療對(duì)腦卒中恢復(fù)期非流暢型失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言功能及語(yǔ)言交流能力的影響，為rTMS在腦卒中恢復(fù)期失語(yǔ)癥康復(fù)中的應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 收集2016年1月至2017年12月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院并符合入組標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者30例，隨機(jī)分入rTMS刺激組及偽刺激對(duì)照組各15例。兩組在言語(yǔ)語(yǔ)言訓(xùn)練基礎(chǔ)上，rTMS刺激組予低頻rTMS治療，偽刺激對(duì)照組予rTMS偽刺激治療，治療周期為2 w，每周5次，每次20 min共10次。其中rTMS刺激組1例患者在研究過(guò)程中脫落(轉(zhuǎn)至外地治療)，最終本研究共納入病例29例。rTMS刺激組男9例，女5例，平均年齡(56.6±15.1)歲，平均病程(9.5±3.3)w；受教育年數(shù)平均(10.86±3.76)年；腦梗死9例，腦出血5例。偽刺激對(duì)照組男12例，女3例，平均年齡(61.9±10.7)歲，平均病程(10.7±4.4)w；受教育年數(shù)平均(8.93±3.63)年；腦梗死8例，腦出血7例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。其中，rTMS刺激組完全性失語(yǔ)3例，經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)1例，經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(yǔ)3例，皮質(zhì)下失語(yǔ)8例；偽刺激對(duì)照組經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)2例，經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(yǔ)1例，皮質(zhì)下失語(yǔ)12例。本研究方案經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔9〕及《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》〔10〕的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，頭顱CT/磁共振成像(MRI)診斷為左半球腦梗死或腦出血，腦出血患者經(jīng)復(fù)查頭顱CT檢查顯示腦出血已吸收；③年齡45～80歲；④病程1～6個(gè)月，發(fā)病前無(wú)語(yǔ)言功能障礙；⑤右利手，母語(yǔ)為漢語(yǔ)；⑥小學(xué)以上文化程度；⑦病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，無(wú)視覺(jué)缺損及空間忽略，無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，能配合完成治療；⑧患者本人或家屬愿意接受本試驗(yàn)并簽署《臨床試驗(yàn)知情同意書(shū)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有癲癇病史或癲癇家族史；②體內(nèi)有金屬異物或其他植入體內(nèi)的任何電子裝置，如心臟起搏器等；③病灶位于腦干等非半球部位，蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血未吸收等；④伴有心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙，惡性腫瘤或其他嚴(yán)重全身性疾病；⑤合并視、聽(tīng)覺(jué)障礙，既往有精神異常史。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)過(guò)程中再次發(fā)生腦卒中或出現(xiàn)心肺等重要臟器功能下降，無(wú)法繼續(xù)參與試驗(yàn)；②未能配合完成隨訪；③患者及家屬要求終止試驗(yàn)。

1.2治療方法 (1)藥物治療：兩組患者在試驗(yàn)期間接受常規(guī)的腦卒中二級(jí)預(yù)防治療，如控制血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素藥物治療，缺血性腦卒中患者加用抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等。且均避免使用影響單胺類、膽堿類及氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)等藥物。(2)常規(guī)言語(yǔ)語(yǔ)言訓(xùn)練：兩組患者均接受常規(guī)語(yǔ)言治療，每天30 min，每天1次，共10次。訓(xùn)練時(shí)盡量以患者不感到疲勞為度，治療內(nèi)容是根據(jù)患者殘存的語(yǔ)言功能個(gè)體化制定，包括聽(tīng)理解、復(fù)述、命名及表達(dá)、閱讀、書(shū)寫(xiě)、口顏面運(yùn)動(dòng)、發(fā)音、系列語(yǔ)等，訓(xùn)練后為患者安排與訓(xùn)練匹配的課后作業(yè)，督促家屬或其看護(hù)人員監(jiān)督其自行完成。(3)rTMS。刺激強(qiáng)度的確定：本研究中rTMS刺激組患者在進(jìn)行首次rTMS刺激前均先測(cè)定健側(cè)拇短展肌的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEPs)及靜息運(yùn)動(dòng)閾值(rMT)，該rMT為能在10次連續(xù)刺激中誘發(fā)5個(gè)以上MEPs的最小刺激強(qiáng)度。刺激部位體表定位方法：采用國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)規(guī)定的10～20電極定位。左半球的額下回后部(Broca區(qū))是中線額Fz與左中顳T3的連線和中線中央Cz與左前額F7連線的交點(diǎn)位置；右半球額下回后部為Broca區(qū)的鏡像區(qū)，是中線額Fz與右中顳T4的連線和中央Cz與右前額F8連線的交點(diǎn)位置。本研究刺激部位為右額下回(IFG)后部的Broca鏡像區(qū)，該部位的體表投影相當(dāng)于腦電圖10～20電極分布系統(tǒng)定位法的F8位點(diǎn)〔11〕。研究中所使用的刺激線圈為“8”字形線圈。在為患者進(jìn)行rTMS治療時(shí)，由治療師手持“8”字形線圈貼于刺激位點(diǎn)表面，治療過(guò)程中保持線圈中心在刺激位點(diǎn)之上，并與頭皮表面相切。偽刺激對(duì)照組患者在進(jìn)行rTMS偽刺激時(shí)線圈平面保持與患者頭皮表面垂直。

1.3評(píng)估方法 (1)語(yǔ)言功能評(píng)估：采用中國(guó)康復(fù)研究中心標(biāo)準(zhǔn)漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查量表(CRRCAE)中總分及聽(tīng)理解、復(fù)述、說(shuō)、朗讀、閱讀語(yǔ)言功能亞項(xiàng)評(píng)定。(2)交流能力評(píng)估：采用功能獨(dú)立性量表(FIM)的交流亞項(xiàng)(理解與表達(dá))對(duì)語(yǔ)言交流能力進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估時(shí)間分別為治療前、治療2 w、治療后30 d。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組語(yǔ)言功能評(píng)分比較 治療前兩組CRRCAE總分及各亞項(xiàng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。rTMS刺激組治療2 w及治療后30 d CRRCAE總分及各亞項(xiàng)評(píng)分均顯著高于治療前(P<0.05),治療后30 d CRRCAE總分及復(fù)述、說(shuō)、朗讀評(píng)分均顯著高于偽刺激對(duì)照組(P<0.05)。偽刺激對(duì)照組治療2 w及治療后30 d CRRCAE 總分及聽(tīng)理解、閱讀評(píng)分均顯著高于治療前(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后CRRCAE總分及各亞項(xiàng)評(píng)分比較分)

與治療前比較：1)P<0.05；與偽刺激對(duì)照組比較：2)P<0.05；表2同

2.2兩組語(yǔ)言交流能力評(píng)分比較 治療前兩組FIM 理解及表達(dá)亞項(xiàng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。rTMS刺激組治療2 w及治療后30 d FIM 理解及表達(dá)亞項(xiàng)評(píng)分均顯著高于治療前(P<0.05),治療后30 d FIM 理解及表達(dá)亞項(xiàng)評(píng)分均顯著高于偽刺激對(duì)照組(P<0.05)。偽刺激對(duì)照組治療2 w及治療后30 d FIM 理解亞項(xiàng)評(píng)分均顯著高于治療前(P<0.05)，治療后30 d FIM 表達(dá)亞項(xiàng)評(píng)分均顯著高于治療前(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后FIM理解及表達(dá)亞項(xiàng)評(píng)分比較分)

3 討 論

腦卒中后失語(yǔ)患者大腦語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)的恢復(fù)是一個(gè)連續(xù)變化的過(guò)程。在不同階段雙側(cè)大腦半球所發(fā)揮的作用至今仍未完全明確。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言恢復(fù)過(guò)程中的大腦重組經(jīng)歷三個(gè)階段：急性期左側(cè)殘留語(yǔ)言區(qū)域活化的減退，接著對(duì)側(cè)鏡像語(yǔ)言區(qū)域功能上調(diào)，語(yǔ)言功能改善，最后，雙側(cè)半球的活化回歸正常模式〔12〕?；谶@一半球間相互作用理論，近年來(lái)，rTMS作為一種非侵入性腦刺激技術(shù)逐漸用于失語(yǔ)癥的康復(fù)治療?，F(xiàn)有關(guān)于rTMS治療腦卒中后失語(yǔ)癥的研究大多為基于急性期或慢性期的小樣本研究，多選用低頻rTMS作用于右半球語(yǔ)言功能鏡像區(qū)，以抑制其激活，促使損傷側(cè)病灶及病灶周?chē)べ|(zhì)參與到語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)的重建，顯示聯(lián)合傳統(tǒng)治療或單獨(dú)使用有效且有一定遠(yuǎn)期療效，推薦用于腦卒中后失語(yǔ)癥的補(bǔ)充治療〔13～15〕。

本研究中，我們對(duì)腦卒中恢復(fù)期非流暢性失語(yǔ)癥患者采用rTMS治療，對(duì)患者語(yǔ)言功能及語(yǔ)言交流能力康復(fù)進(jìn)行觀察。結(jié)果表明，在語(yǔ)言功能方面，rTMS及常規(guī)言語(yǔ)語(yǔ)言治療均能改善腦卒中恢復(fù)期失語(yǔ)癥患者聽(tīng)理解及閱讀理解能力，但rTMS治療并未顯示更佳的療效，與Thiel等〔16〕的研究結(jié)果一致?？赡芘c研究選擇刺激部位為Broca鏡像區(qū)，主要作用機(jī)制為促進(jìn)左側(cè)半球Broca區(qū)皮層興奮性恢復(fù)有關(guān)。此外，已有關(guān)于低頻rTMS抑制右半球Broca區(qū)在改善腦卒中后失語(yǔ)癥患者的理解能力方面的研究，尚未發(fā)現(xiàn)一致的積極效果〔11，16〕?？赡芘c大部分研究選擇的非流暢性失語(yǔ)癥類型較多，不同失語(yǔ)癥類型語(yǔ)言理解障礙可能涉及語(yǔ)言理解不同環(huán)節(jié)的受損有關(guān)。在語(yǔ)言功能的復(fù)述、說(shuō)、朗讀等亞項(xiàng)方面，治療結(jié)束時(shí)亦未發(fā)現(xiàn)rTMS刺激較常規(guī)言語(yǔ)語(yǔ)言治療有更好的療效，與Rubi-Fessen等〔17〕的研究結(jié)果一致。但治療結(jié)束后隨訪1個(gè)月發(fā)現(xiàn)，rTMS刺激組復(fù)述、說(shuō)、朗讀亞項(xiàng)評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，提示rTMS對(duì)復(fù)述、說(shuō)、朗讀語(yǔ)言功能亞項(xiàng)的改善具有一定的長(zhǎng)期效果。Hu等〔18〕等研究發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS 刺激右側(cè)Broca鏡像區(qū)，對(duì)失語(yǔ)癥患者自發(fā)表達(dá)的改善有一定的遠(yuǎn)期療效，亦研究發(fā)現(xiàn)低頻rTMS對(duì)語(yǔ)言表達(dá)的改善作用可持續(xù)到治療結(jié)束30 d后，這可能與低頻rTMS抑制右半球Broca鏡像區(qū)興奮性、促進(jìn)腦卒中后雙側(cè)大腦半球語(yǔ)言功能區(qū)興奮性失衡的恢復(fù)、降低右側(cè)鏡像區(qū)對(duì)Broca區(qū)的抑制有關(guān)，從而促進(jìn)患者說(shuō)的能力改善〔19，20〕。此外，我們?nèi)脒x患者為非流暢性失語(yǔ)癥患者，在言語(yǔ)語(yǔ)言治療方面，比較著重視聽(tīng)刺激途徑下復(fù)述與說(shuō)等訓(xùn)練，在訓(xùn)練過(guò)程中，低頻rTMS刺激Broca鏡像區(qū)，可能進(jìn)一步易化患者的聽(tīng)語(yǔ)言記憶及字形的感知辨識(shí)，促進(jìn)語(yǔ)言輸出過(guò)程中受損更加嚴(yán)重的形-音聯(lián)系逐漸恢復(fù)，表現(xiàn)出患者在復(fù)述、說(shuō)及朗讀方面有更好的遠(yuǎn)期效果。

在語(yǔ)言的交流過(guò)程中，失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言理解及表達(dá)能力雖然受損，但其可通過(guò)運(yùn)用其自身保留的功能，加以綜合運(yùn)用，對(duì)外界信息進(jìn)行理解和將自己思想向外界傳達(dá)，達(dá)到與外界溝通與交流的目的。在信息的理解方面，患者可以通過(guò)視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)等途徑獲取信息，在表達(dá)方面，患者可通過(guò)口語(yǔ)或非口語(yǔ)的方式輸出自己的意愿，反映患者的語(yǔ)言符號(hào)綜合應(yīng)用能力。已有研究表明低頻rTMS抑制右半球Broca區(qū)配合言語(yǔ)語(yǔ)言治療能夠改善腦卒中恢復(fù)期失語(yǔ)癥患者的交流能力〔17〕。本研究中，采用FIM交流亞項(xiàng)的理解及表達(dá)能力對(duì)患者交流能力的改善進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明，低頻rTMS刺激及常規(guī)言語(yǔ)語(yǔ)言治療均能改善患者的語(yǔ)言交流能力，盡管治療后rTMS并未顯示其改善語(yǔ)言交流能力有更佳的療效，但在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS刺激在語(yǔ)言交流亞項(xiàng)的理解及表達(dá)能力改善方面均優(yōu)于常規(guī)言語(yǔ)語(yǔ)言治療，提示低頻rTMS刺激治療對(duì)改善非流暢性失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言交流能力的長(zhǎng)期效果可能優(yōu)于常規(guī)言語(yǔ)語(yǔ)言治療。這種交流能力改善的長(zhǎng)期效果，除了與語(yǔ)言功能的改善有關(guān)外，可能與患者的認(rèn)知與學(xué)習(xí)能力改善有一定關(guān)系。語(yǔ)言功能作為認(rèn)知功能的一部分，與認(rèn)知功能的其他非語(yǔ)言性領(lǐng)域有著密切的關(guān)系〔17〕，有研究顯示，低頻rTMS刺激F8位點(diǎn)可改善患者認(rèn)知功能〔21〕，本研究采用1 Hz-rTMS刺激F8位點(diǎn)，可能對(duì)患者認(rèn)知功能改善產(chǎn)生積極作用，在語(yǔ)言功能改善的同時(shí)，患者在日常交流中，可能通過(guò)學(xué)習(xí)及使用手勢(shì)及肢體語(yǔ)言等非言語(yǔ)交流方式，理解指令或表達(dá)需求，從而促進(jìn)交流能力獲得一定改善。

rTMS作為一種非侵入性刺激方法，為失語(yǔ)癥的康復(fù)提供了新的治療手段，臨床研究顯示其有一定的療效。本研究亦發(fā)現(xiàn)其對(duì)恢復(fù)期失語(yǔ)癥患者的語(yǔ)言功能及交流能力改善有一定作用及長(zhǎng)期療效。但rTMS治療腦卒中后失語(yǔ)癥的研究大多為小樣本研究，研究對(duì)象多局限于慢性期腦卒中后失語(yǔ)癥患者，多采用低頻刺激并以Broca鏡像區(qū)作為刺激靶點(diǎn)，且沒(méi)有對(duì)不同類型失語(yǔ)癥進(jìn)行分層研究，rTMS對(duì)不同時(shí)期腦卒中后失語(yǔ)癥及不同類型失語(yǔ)癥的療效、治療參數(shù)、刺激部位及機(jī)制等仍需進(jìn)一步研究。