強(qiáng)調(diào)呼吸訓(xùn)練的腦卒中偏癱患者綜合康復(fù)治療的臨床有效性

廖源 孫光華 封蔚彬 彭婷 羅敷 寧鵬云 王娟 李康 曾國(guó)鋒 蹇芝

(1廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 2康復(fù)醫(yī)學(xué)科；3康復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室)

隨著人口老齡化加速，我國(guó)老年人的健康問題及生活自理能力受限日益受到重視。腦卒中是人類致殘和致死的主要疾病之一，我國(guó)是腦卒中發(fā)病大國(guó)，現(xiàn)存腦卒中患者超過(guò)700萬(wàn)，居血管性疾病之首，每年新發(fā)病200萬(wàn)人，年死亡率(58～142)/10萬(wàn)，并且發(fā)病率仍以接近每年9%的速度上升〔1〕。70%～80%腦卒中患者在存活后有不同程度的殘疾，經(jīng)濟(jì)損失約100億元〔2，3〕。腦卒中患者的康復(fù)治療在臨床上取得了較好的療效，很大程度上改善了患者的自理能力，社會(huì)加大對(duì)患者的康復(fù)治療投入，具有較好的成本效果優(yōu)勢(shì)，積極推動(dòng)康復(fù)治療將帶來(lái)臨床收益，對(duì)合理提高醫(yī)療資源利用效率、提高患者的生存質(zhì)量等具非常重要的意義〔4〕。本文從綜合康復(fù)角度總結(jié)并分析了綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中偏癱患者的功能臨床有效性影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 調(diào)取2018年度于南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院腦卒中偏癱恢復(fù)期患者病例資料，患者均符合全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，并經(jīng)CT及磁共振成像(MRI)證實(shí)，結(jié)合臨床癥狀、體征，排除了合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙，或合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能受損的患者后，共納入163例腦卒中一側(cè)肢體癱瘓患者，其中腦梗死97例、腦出血66例。患者均已簽署康復(fù)治療知情同意書，并同意接受預(yù)定方案康復(fù)治療?；颊吣挲g33～86歲，平均(63.71±11.296)歲。

1.2治療方法 患者入院后按康復(fù)醫(yī)學(xué)科常規(guī)護(hù)理，并給予腦卒中健康宣教、指導(dǎo)良肢位擺放、二級(jí)預(yù)防藥物治療及對(duì)應(yīng)的常規(guī)內(nèi)科藥物治療，如清淡飲食、控制血壓、血糖、血脂，腦梗死患者給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)治療，腦出血給予脫水減壓、護(hù)腦等治療。生命體征平穩(wěn)48 h后即開始康復(fù)治療〔6〕。給予規(guī)范的腦卒中康復(fù)評(píng)定，并召集康復(fù)小組進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)會(huì)，為患者制定康復(fù)方案。所有患者的康復(fù)治療方案采用傳統(tǒng)康復(fù)治療與物理治療相結(jié)合的綜合康復(fù)方案。

1.2.1傳統(tǒng)康復(fù)治療方案 按照“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之理論，選取以陽(yáng)明、太陽(yáng)、少陽(yáng)三陽(yáng)經(jīng)腧穴治療為主穴，并根據(jù)臨床辨證隨證加減配穴。針刺主穴：頭皮針取健側(cè)頂顳前斜線；百會(huì)、人中，偏癱側(cè)迎香、頰車、肩髃、曲池、合谷、足三里、陽(yáng)陵泉、懸鐘、太沖。肌張力低下或正常者針刺后給予連接電針儀(華佗牌)頻率：疏波3 Hz，密波15 Hz，強(qiáng)度為1 mA；電極對(duì)應(yīng)腧穴組合：患側(cè)曲池-肩髃，太沖-陽(yáng)陵泉，足三里-懸鐘，百會(huì)-頰車，合谷-頂顳前線。肌張力增高者給予普通針刺。針刺得氣后均留針30 min，1次/d，5次/w。手指點(diǎn)穴：選取雙側(cè)睛明、迎香、地倉(cāng)，患側(cè)臂臑、手三里、勞宮、髀關(guān)、梁丘、丘墟。穴位貼敷：雙心俞、脾俞、膈俞、腎俞。

1.2.2物理治療方案 主要包括呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、懸吊治療、神經(jīng)肌肉電刺激。①呼吸訓(xùn)練：氣道廓清技術(shù)的應(yīng)用：生命體征平穩(wěn)后即給予該治療，一般在餐前或餐后1～2 h后進(jìn)行。給予直立坐位或身體前傾、高側(cè)臥位或頭低腳高側(cè)臥位的方法：給予咳嗽訓(xùn)練(包括主動(dòng)咳嗽：雙咳嗽法、控制咳嗽法、連續(xù)3個(gè)咳嗽法、哈氣等；輔助咳嗽法：海姆立克式、前胸壓迫法等)、呼氣末正壓、振動(dòng)呼氣正壓、扣拍/振動(dòng)、體位引流(每次3～5 min)、自主循環(huán)呼吸技術(shù)(ACBT，呼吸控制、胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、用力呼氣技術(shù))。呼吸肌的訓(xùn)練：呼吸肌的肌力、耐力訓(xùn)練，可通過(guò)呼吸訓(xùn)練器及沙袋等腹部加壓訓(xùn)練；健患側(cè)的活動(dòng)度及肌耐力的維持和改善；體位管理，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及步行訓(xùn)練；肺部感染的病人進(jìn)行咳嗽排痰訓(xùn)練；進(jìn)一步的功率自行車或四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練(生命體征監(jiān)測(cè)情況下)。呼吸訓(xùn)練30 min/d、 5 d/w、持續(xù)3 w的呼吸肌訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者有效。②肢體及軀干運(yùn)動(dòng)療法：以主動(dòng)-輔助訓(xùn)練為主，并鼓勵(lì)患者本人及家屬的參與。主要方法包括：關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、功能-被動(dòng)牽引、核心肌群控制訓(xùn)練、漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練肌力訓(xùn)練、肌耐力訓(xùn)練。坐位和站位平衡訓(xùn)練：電動(dòng)起立床-站立架訓(xùn)練-坐位訓(xùn)練-站立訓(xùn)練-步態(tài)平衡訓(xùn)練及坐-站、床-輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。懸吊治療提高核心肌群穩(wěn)定訓(xùn)練，加強(qiáng)本體感覺、平衡及神經(jīng)肌肉控制和步行能力。其中，運(yùn)動(dòng)療法(關(guān)節(jié)活動(dòng)+肌力訓(xùn)練)：45 min/次，1次/d；懸吊訓(xùn)練：30 min/次，1次/d，6次/w；平衡訓(xùn)練：20 min/次，1次/d，7次/w。③作業(yè)治療：手功能訓(xùn)練、作業(yè)活動(dòng)、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、輔助器具的應(yīng)用。作業(yè)療法技術(shù)包括鏡像療法、被動(dòng)-輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)、健肢帶動(dòng)患肢訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、精細(xì)作業(yè)訓(xùn)練、項(xiàng)目分解作業(yè)(洗漱、進(jìn)食、穿衣、如廁動(dòng)作分解等)，45 min/次，1次/d，6次/w。

1.2.3物理因子治療 ①體外膈肌起搏電刺激：膈肌起搏是通過(guò)功能性電刺激膈神經(jīng)引起膈肌收縮，達(dá)到改善通氣的目的，通過(guò)有效的呼吸肌鍛煉可明顯增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力，提高運(yùn)動(dòng)能力，集合其他康復(fù)治療措施可預(yù)防呼吸肌疲勞和通氣衰竭的發(fā)生。②肢體神經(jīng)肌肉電刺激：僅應(yīng)用于無(wú)肌張力增高肢體。刺激強(qiáng)度以能引起肌肉收縮而患者不覺難受為度，持續(xù)刺激20 min/次，1次/d，每周6次。刺激部位：近端關(guān)鍵肌(股四頭肌、腓腸肌、脛前肌群，肱三頭肌、肱二頭肌、旋前圓肌)。

1.3觀察指標(biāo) 治療前后均給予康復(fù)評(píng)定，包括Barthel指數(shù)(正常100分；≥60分生活基本自理；41～59分，中度功能障礙，生活需要幫助；21～40分，重度功能障礙，生活依賴明顯；≤20分，生活完全依賴。)、Berg平衡量表(最高分56分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高平衡能力越強(qiáng)。0～20分，平衡功能差，患者需要乘坐輪椅；21～40分，有一定平衡能力，患者可在輔助下步行；41～56分平衡功能較好，患者可獨(dú)立步行；<40分提示有跌倒的危險(xiǎn))、Fugl-Meyer量表(上肢總積分66分，下肢總積分34分，分?jǐn)?shù)越高提示肢體功能越好)、Brunnstrom量表(分為1～5期，分期越高，功能越好)、Ashworth量表(分為1～4級(jí)，級(jí)別越高，提示肌張力越高)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)定。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Ridit分析。

2 結(jié) 果

2.1綜合康復(fù)治療前后Barthel指數(shù)、Berg評(píng)分比較 治療后患者Barthel指數(shù)評(píng)分及Berg平衡功能評(píng)分顯著增加(P<0.001)。見表1。

表1 康復(fù)治療前后Bathel指數(shù)、Berg評(píng)分對(duì)比分，n=163)

2.2治療前后肢體Fugl-Meyer評(píng)分比較 治療后患者的上肢Fugl-Meyer評(píng)分顯著增加(P<0.01)，而下肢Fugl-Meyer評(píng)分增加差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 康復(fù)治療前后肢體Fugl-Meyer評(píng)分對(duì)比分，n=163)

2.3治療前后患者肌張力Ashworth評(píng)分比較 治療后患者的上肢肌張力Ashworth評(píng)分明顯降低(u=2.215,P=0.028)，而下肢肌張力Ashworth評(píng)分改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.509,P=0.133)。見表3。

表3 治療前后患者肌張力Ashworth評(píng)分比較(n)

1)數(shù)據(jù)缺失；下表同

2.4康復(fù)治療前后患者Brunnstrom分期比較 治療后患者的肢體(上肢-手-下肢)運(yùn)動(dòng)功能Brunnstrom分期均有所變化，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-1.699、1.583、1.600，P=0.090、0.115、0.111)。見表4。

表4 治療前后患者肢體Brunnstrom分期比較(n)

3 討 論

本研究采用病例回顧性研究方法，所納入的患者平均年齡達(dá)63.71歲，老齡患者機(jī)體功能有所衰退，加之因腦卒中后肢體偏癱，發(fā)病早期臥床時(shí)間延長(zhǎng)，加重了肌肉萎縮及各器官功能減退，并常伴隨一些并發(fā)癥；如肺部感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓、壓力性潰瘍等，呼吸循環(huán)障礙是在康復(fù)醫(yī)學(xué)重視肺康復(fù)及有氧能力以后，才開始被重點(diǎn)關(guān)注，自此呼吸訓(xùn)練才逐漸成為在腦卒中偏癱患者綜合康復(fù)方案中不可或缺的一部分。

綜合康復(fù)治療是目前腦卒中后常用的康復(fù)治療組合，本研究通過(guò)對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的中老年自發(fā)性腦卒中患者的康復(fù)療效進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)治療后，患者的日常生活活動(dòng)能力、平衡能力及上肢功能均有較顯著的改善，改善了患者的生活自理能力。

腦卒中患者通常有呼吸模式的改變，呼吸功能、呼吸肌力量減弱及膈肌活動(dòng)度下降。呼吸肌功能在腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練中具有非常重要的作用。腦卒中患者因其發(fā)病機(jī)制及殘疾臥床等，導(dǎo)致呼吸肌力量減弱且伴隨膈肌和腹肌功能障礙，繼而引起呼吸肌功能障礙，進(jìn)一步影響腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)程〔7〕。有研究認(rèn)為〔8〕，50%～70%的腦卒中患者存在與睡眠相關(guān)的呼吸障礙，其中90%患者為阻塞性睡眠呼吸暫停。睡眠呼吸障礙為腦卒中一級(jí)預(yù)防的危險(xiǎn)因素〔9〕，腦卒中合并睡眠呼吸暫?；颊叩纳窠?jīng)功能缺損更嚴(yán)重，住院及康復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)，腦卒中再發(fā)及病死率增加。并認(rèn)為呼吸睡眠暫停的治療不僅可消除腦卒中的危險(xiǎn)因素，同時(shí)有助于恢復(fù)腦卒中后的神經(jīng)功能缺損，從而改善腦卒中的預(yù)后。腦卒中后患者呼吸肌肌力改變，其膈肌活動(dòng)下降〔10〕在腦卒中的康復(fù)中，肺功能的維持在腦血管疾病的恢復(fù)中占有重要地位，呼吸訓(xùn)練及呼吸相關(guān)肌力、肌耐力的訓(xùn)練將非常重要，本研究在患者發(fā)病早期即給予了呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的管理，給予了肺功能康復(fù)，并床旁運(yùn)動(dòng)康復(fù)，促進(jìn)了患者呼吸循環(huán)功能的改善。本研究的結(jié)論與相關(guān)研究〔11〕認(rèn)為吸氣訓(xùn)練可改善腦卒中患者的呼吸肌功能、運(yùn)動(dòng)能力和體能狀態(tài)，并可明顯提高患者的生活質(zhì)量的結(jié)果是一致的。在老年患者的康復(fù)中，需要更關(guān)注患者的呼吸等方面的問題〔1〕，腦卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠減輕功能上的殘疾，加快康復(fù)的進(jìn)程，并提高患者日常生活能力〔12〕。本研究采取了綜合的康復(fù)方案，并重點(diǎn)加強(qiáng)了呼吸功能在腦卒患者中的治療作用。治療后，患者的整體功能均有所改善，尤其表現(xiàn)在自主活動(dòng)能力及上肢功能上，同時(shí)在下肢的功能也有所改善，但較上肢功能改善幅度略弱。這可能與康復(fù)中加強(qiáng)了核心穩(wěn)定訓(xùn)練有重要關(guān)系〔13〕。

肢體乏力、活動(dòng)障礙屬中醫(yī)范疇中的 “中風(fēng)”、“痿證”范疇，腦卒中綜合康復(fù)在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)療法為指南Ⅰ級(jí)推薦〔6〕世界衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)建議針灸作為腦卒中治療和改善腦卒中癥狀的替代和補(bǔ)充治療。臨床試驗(yàn)和薈萃分析結(jié)果表明，針灸在改善腦卒中后平衡功能、減少痙攣、增強(qiáng)肌肉力量和總體幸福感方面具有療效〔14〕。故在綜合康復(fù)治療方案中，除了現(xiàn)代的運(yùn)動(dòng)康復(fù)外，傳統(tǒng)康復(fù)治療主要應(yīng)用針刺、手指點(diǎn)穴、穴位貼敷治療，并結(jié)合中醫(yī)理論“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，給予“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，寒者熱之，熱者寒之”的辨證治療方法，予以清陽(yáng)明胃熱，化陽(yáng)明痰濁，清陽(yáng)明濕熱，瀉陽(yáng)明腑實(shí)，消食導(dǎo)滯之“祛陽(yáng)明之實(shí)以治痿”；益脾胃之氣，補(bǔ)陽(yáng)明之陰的“補(bǔ)陽(yáng)明之虛以治痿”。研究認(rèn)為在康復(fù)治療的基礎(chǔ)上采用分區(qū)叢刺長(zhǎng)留針頭針治療，可明顯改善患者的肌張力，并在Ashworth量表上分級(jí)要優(yōu)于單純康復(fù)治療〔15〕。并通過(guò)針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練也可明顯提高腦卒中患者上肢功能、手功能和日常生活自理能力〔16〕?；A(chǔ)研究中也認(rèn)為針刺可調(diào)節(jié)大腦黑質(zhì)紋狀體中多巴胺(DA)受體亞型含量與表達(dá)，從而對(duì)腦卒中痙攣狀態(tài)產(chǎn)生良好的治療效果〔17〕。

腦卒中偏癱患者不僅僅是累及到偏癱側(cè)上下肢部分，同樣對(duì)軀干的控制受到影響，雙側(cè)肌群穩(wěn)定性下降，而導(dǎo)致患者早期的坐、站平衡不能，并影響后期的步態(tài)及運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性?；颊哒_的良肢位擺放有助于預(yù)防及減輕肢體、軀干的痙攣，并抑制痙攣模式的出現(xiàn)，從而防止關(guān)節(jié)出現(xiàn)攣縮現(xiàn)象〔18〕?？祻?fù)治療中，有效的關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練可保持關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)，能夠有效防止肌肉失用性萎縮，并保護(hù)關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)攣縮〔19〕。偏癱及肢體功能的殘障在腦卒中后導(dǎo)致了患者的步行姿勢(shì)異?；蜣D(zhuǎn)移能力下降、并可引起患者肌耐力下降、平衡能力不足，并嚴(yán)重影響患者的日常生活能力和生活質(zhì)量〔20〕。

上肢功能的靈活性直接關(guān)聯(lián)著患者的生活自理能力，尤其是優(yōu)勢(shì)手的功能在腦卒中患者的康復(fù)中需要十分重視，我們?cè)谏现δ艿目祻?fù)訓(xùn)練中根據(jù)患者不同時(shí)期功能障礙的特點(diǎn)來(lái)選擇相應(yīng)的作業(yè)活動(dòng)并采用了鏡像療法加強(qiáng)對(duì)腦功能的刺激。經(jīng)治療后臨床上取得了滿意的效果，患者上肢功能及日常生活活動(dòng)能力改善。這與相關(guān)文獻(xiàn)研究具有一致性，作業(yè)活動(dòng)對(duì)患者的心理、生活、獨(dú)立性、環(huán)境領(lǐng)域均可產(chǎn)生積極影響，并提高患者的生存質(zhì)量〔21〕。并有研究認(rèn)為，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，鏡像療法比常規(guī)作業(yè)訓(xùn)練更能改善老年腦卒中患者3個(gè)月時(shí)的偏癱肢體功能和生活活動(dòng)能力〔22〕。

力量及耐力的訓(xùn)練離不開患者本人及其家屬的配合，成功的康復(fù)也依賴于看護(hù)的訓(xùn)練和支持〔23〕，在整個(gè)的康復(fù)過(guò)程中積極鼓勵(lì)患者本人及其家屬參與。