右室間隔部與右室心尖部起搏對(duì)慢性房顫合并心力衰竭患者左心功能及hs-CRP、NT-proBNP的影響

劉忠喜

(大慶油田總醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江 大慶 163000)

右心室心尖部(RVA)起搏為臨床安裝心臟起搏器傳統(tǒng)位置，是治療慢性房顫合并心力衰竭的主要治療方法，此位置安裝心臟起搏器易固定且醫(yī)護(hù)人員操作電極較為安全，但RVA起搏會(huì)導(dǎo)致心室血流順序發(fā)生變化，從而引發(fā)心室收縮和舒張功能不全等〔1〕。近年來，RVA治療可確保慢性房顫合并心力衰竭患者的基本生活，但臨床醫(yī)師更應(yīng)注重治療后RVA對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響〔2〕。觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可有效預(yù)防RVA的弊端。右室間隔(RVOT)在臨床治療慢性房顫合并心力衰竭上屬最佳位置，但ROVT因臨床應(yīng)用較少，缺少實(shí)質(zhì)性實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，因此不能完全提出理論性依據(jù)，與RVA比較RVOT治療方法尚待進(jìn)一步研究〔3〕。本文擬對(duì)比RVA和RVOT不同位置安裝心臟起搏器對(duì)慢性房顫合并心力衰竭患者N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及心功能指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年8月至2018年8月經(jīng)大慶油田總醫(yī)院確診為慢性房顫合并心力衰竭的80例患者，依據(jù)不同治療方法分為RVOT組和RVA組各40例。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝腎功能者及治療時(shí)房室異常者。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料對(duì)比

1.2方法 術(shù)前應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)QRS的形態(tài)和寬度，應(yīng)用彩色超聲多普勒檢查竇性心律左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張容積(LVEDV)、左心室短軸率(FS)及心臟起搏量(SV)。電極植入：RVA組局部麻醉后對(duì)左鎖骨部位進(jìn)行靜脈穿刺，電極植入時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)檢查螺旋電極導(dǎo)線，確保在手術(shù)過程中螺旋鋼絲可伸出縮回，心房電極固定后監(jiān)測(cè)起搏閥值，并記錄；RVOT組螺旋電極置入右心室，根據(jù)QRS波寬、形態(tài)及起搏閥值進(jìn)行電極調(diào)整，調(diào)試最佳后固定。

1.3靜脈血檢測(cè) 采集清晨空腹靜脈血4 ml，檢測(cè)hs-CRP、NT-proBNP水平；將檢測(cè)hs-CRP的血樣放置普通采血管中采用膠乳凝集法監(jiān)測(cè)，檢測(cè)NT-proBNP的血樣加入乙二胺四乙酸抗凝血酶+30 μl抑肽酶采血管中采用放射免疫法檢測(cè)。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)兩組術(shù)前術(shù)后的心功能指標(biāo)及NT-proBNP、hs-CRP進(jìn)行比較分析，隨訪1年。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)、方差齊性檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前術(shù)后QRS比較 1例出現(xiàn)電極脫位及移位等并發(fā)癥；術(shù)前80例患者QRS波段平均寬度為(102.20±15.00)ms，70例QRS形態(tài)正常，10例(12.50%)右束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波寬>120 ms。術(shù)后RVA組QRS波寬與術(shù)前對(duì)比增寬幅度為(62.53±23.60)ms，ROVT組術(shù)后QRS波寬與術(shù)前對(duì)比增寬幅度為(32.91±13.62)ms，未出現(xiàn)室內(nèi)阻滯，見圖1、2，表2。

圖2 RVOT起搏術(shù)后QRS

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)QRS波時(shí)限對(duì)比

2.2兩組心功能及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比 術(shù)前兩組LVEF、LVEDF、SV及FS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后ROVT組LVEF、FS及SV顯著高于RVA組，LVEDV顯著低于RVA組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組心功能及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比

2.3兩組術(shù)后hs-CRP、NT-proBNP水平的比較 治療后兩組心功能不全者程度越高h(yuǎn)s-CRP、NT-proBNP水平越高(P<0.05)；RVOT及RVA組在隨訪期間內(nèi)各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4、5。

表4 不同心功能患者h(yuǎn)s-CRP、NT-proBNP水平

與0級(jí)比較：1)P<0.05；與Ⅰ級(jí)比較：2)P<0.05

表5 兩組各時(shí)間點(diǎn)hs-CRP、NT-proBNP水平對(duì)比

3 討 論

臨床治療慢性房顫合并心力衰竭多應(yīng)用RVA起搏治療，此方法置入電極較為安全，且牢固，但RVA起搏對(duì)患者心室激動(dòng)順序的改變會(huì)直接影響hs-CRP、NT-proBNP指標(biāo)的變化，從而造成舒張功能不全和心室收縮等〔4，5〕。生理性起搏是指人工安裝起搏器與心臟起搏相同，對(duì)人體血流動(dòng)力學(xué)影響較小。起搏器安裝部位、起搏方式及電極置入部位均對(duì)后期的血流動(dòng)學(xué)造成影響，因此選擇正確心臟節(jié)律與起搏器節(jié)律極為重要。安裝起搏器后對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及hs-CRP、NT-proBNP水平的影響已成為諸多學(xué)者所研究的方向〔6～9〕。

目前心臟起搏技術(shù)因其起搏節(jié)律與心臟節(jié)律相同，且傳導(dǎo)順序更加接近，已被廣大患者認(rèn)同〔10，11〕。RVOT起搏螺旋電極固定術(shù)與RVA相比QRS波寬術(shù)后明顯變窄，且時(shí)限明顯縮短，與正常QRS波形相近，此治療方法可使心室激動(dòng)順序保持相對(duì)正常〔12，13〕。本文術(shù)后進(jìn)行1年隨訪，均未發(fā)生心肌穿孔、氣胸及血?dú)庑氐炔l(fā)癥。RVA起搏在固定時(shí)會(huì)暫時(shí)固定在心尖部，然后移動(dòng)至室間隔中部，而心尖部與室間隔會(huì)引發(fā)左室壓力、三尖瓣抵抗等急性改變，而RVOT起搏時(shí)QRS波寬時(shí)限增寬明顯〔14〕。RVOT與RVA起搏均會(huì)造成舒張功能不全及收縮功能等影響，但RVOT起搏的影響較RVA小。

本文提示RVOT未能完全達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)及心功能標(biāo)準(zhǔn)，但RVA起搏對(duì)患者的影響更大。hs-CRP指標(biāo)在臨床各種慢性疾病中均有體現(xiàn)，hs-CRR升高會(huì)直接反映出人體非特異性炎癥，hs-CRP指標(biāo)也可預(yù)測(cè)慢性心力衰竭〔15〕。本研究證實(shí)hs-CRP與NT-proBNP水平可有效反映心力衰竭患者心功能舒張功能是否異常。

綜上，RVOT起搏較RVA更加安全可靠，且對(duì)患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)影響較小，臨床操作簡(jiǎn)單。