手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)后情況分析

王剛

腦動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科中常見的血管瘤。腦動(dòng)脈瘤破裂是最嚴(yán)重的臨床問題之一,其也是神經(jīng)外科中最常見的一種疾病。研究顯示,腦動(dòng)脈瘤是一種嚴(yán)重危及患者生命的疾病,其通常具有出汗、嘔吐、體溫升高、頸部僵硬等癥狀［1］。腦動(dòng)脈瘤多在運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、腹壓增高等誘因下發(fā)生破裂出血,也可在無明顯誘因或睡眠時(shí)發(fā)?。?］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)已逐漸應(yīng)用于腦動(dòng)脈瘤破裂的治療中。本文選取80 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者作為研究對(duì)象,分析采用手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的預(yù)后情況,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年5 月～2018 年12 月在本院治療的80 例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者,隨機(jī)分為保守藥物治療組和手術(shù)治療組,各40 例。手術(shù)治療組患者年齡32～72 歲,平均年齡(52.78±8.83)歲；其中男28 例,女12 例。保守藥物治療組患者年齡32～71 歲,平均年齡(52.64±8.44)歲；其中男29 例,女11 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 保守藥物治療組患者實(shí)施藥物治療。手術(shù)治療組患者選擇手術(shù)治療,72 h 內(nèi)實(shí)施手術(shù)。在翼點(diǎn)開顱顯微鏡下夾閉動(dòng)脈瘤頸,術(shù)中對(duì)明顯腦組織腫脹患者先穿刺側(cè)腦室,放出腦脊液,充分進(jìn)行腦底池解剖,促使腦組織充分塌陷以更好分離動(dòng)脈瘤,盡可能減少腦組織的牽拉。夾閉動(dòng)脈瘤后盡量將腦池內(nèi)積血清除干凈,生理鹽水實(shí)施反復(fù)沖洗,預(yù)防腦積水。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者格拉斯哥昏迷評(píng)分、死亡率及治療前后NHISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NHISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分比較 治療前,保守藥物治療組患者NHISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分分別為(23.15±3.58)、(51.46±2.67)分；治療后,保守藥物治療組患者NHISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分分別為(15.21±1.46)、(82.56±3.58)分；治療前,手術(shù)治療組患者NHISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分分別為(23.25±3.81)、(51.68±2.56)分；治療后,手術(shù)治療組患者NHISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分分別為(10.01±1.11)、(93.24±4.35) 分。治療前,兩組患者NHISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,手術(shù)治療組患者NHISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分均優(yōu)于保守藥物治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后NHISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分比較(,分)

表1 兩組患者治療前后NHISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分比較(,分)

注：與保守藥物治療組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者格拉斯哥昏迷評(píng)分比較 手術(shù)治療組患者格拉斯哥昏迷評(píng)分為(13.51±0.24)分,高于保守藥物治療組的(10.21±0.57)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者死亡率比較 手術(shù)治療組患者死亡率為7.50%(3/40),保守藥物治療組患者死亡率為25.00%(10/40)；手術(shù)治療組患者死亡率低于保守藥物治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指由腦動(dòng)脈腔異常增大引起的動(dòng)脈壁的腫瘤樣突起。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由腦動(dòng)脈壁先天性缺陷和腔內(nèi)壓增高引起的,是蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要原因。動(dòng)脈瘤形成的病因包括先天性因素、動(dòng)脈硬化、感染及創(chuàng)傷［3］。此外,還有一些罕見的原因,如腫瘤也可引起動(dòng)脈瘤,顱底血管網(wǎng)異常,腦動(dòng)靜脈畸形,顱內(nèi)血管發(fā)育異常和腦動(dòng)脈閉塞也可伴有動(dòng)脈瘤。其中非手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要目的是防止再出血和控制動(dòng)脈痙攣等,適用于患者病情不適合手術(shù)或一般情況不能耐受開顱手術(shù)治療的患者；診斷不明確需要進(jìn)一步檢查患者;患者拒絕手術(shù)或手術(shù)失敗情況;作為手術(shù)前后的輔助治療。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者應(yīng)及早預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血(夾住腫瘤蒂或栓塞動(dòng)脈瘤),并在手術(shù)過程中采取措施保護(hù)大腦(甘露醇、巴比妥等),擴(kuò)大治療范圍。目前,對(duì)于前后循環(huán)動(dòng)脈瘤、椎基底動(dòng)脈瘤、小腦前下動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈瘤,蛛網(wǎng)膜下腔出血后的早期手術(shù)以及基底動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤,大腦后動(dòng)脈第一部分的動(dòng)脈瘤在手術(shù)前等待神經(jīng)癥狀改善和穩(wěn)定。一旦動(dòng)脈瘤破裂不建議進(jìn)行保守治療,因?yàn)楸Ｊ刂委煵粫?huì)使動(dòng)脈瘤變小。發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血并證實(shí)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,最有效的治療方法是開顱動(dòng)脈瘤頸部夾閉或介入治療。隨著對(duì)腦動(dòng)脈瘤的認(rèn)識(shí)不斷深入,可分為動(dòng)脈瘤破裂,患者的一般狀況等三種治療策略,即：觀察位置,大小,手術(shù)治療和介入治療,從而實(shí)現(xiàn)閉塞性動(dòng)脈瘤,預(yù)防再出血,減少殘疾和死亡率,提高患者生活質(zhì)量對(duì)于有癥狀的動(dòng)脈瘤患者,一般建議患者接受治療,包括破裂的動(dòng)脈瘤和大動(dòng)脈瘤。

腦動(dòng)脈瘤是一種常見的外科疾病,對(duì)人的生命和健康有害,如果不及時(shí)治療,將帶來較高的死亡幾率,危及患者的生命［4］。大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常凸起,其是蛛網(wǎng)膜下腔出血的一個(gè)原因。在腦血管意外中,腦動(dòng)脈瘤僅次于腦血栓和高血壓腦出血。任何年齡都可能發(fā)生腦動(dòng)脈瘤,其中大多數(shù)發(fā)生在40～60 歲的中年婦女中。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因尚不清楚,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由顱內(nèi)動(dòng)脈壁的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增加引起的［5］。高血壓、腦動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。非手術(shù)治療的方法主要在于預(yù)防再出血：包括絕對(duì)臥床休息,鎮(zhèn)痛,抗癲癇,鎮(zhèn)靜劑和通便藥物,以保持患者安靜,避免情緒激動(dòng),應(yīng)用抗纖維蛋白溶解劑(氨基己酸、抗凝酸、氧化酶等)［6］。動(dòng)脈瘤治療前控制血壓是預(yù)防和減少動(dòng)脈瘤再出血的重要措施之一,但是如果血壓下降過低,則會(huì)因腦灌注不足而導(dǎo)致?lián)p傷,通常其可以減少10%～20%［7］。蛛網(wǎng)膜下腔出血后顱內(nèi)壓可能升高,可應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓,但使用甘露醇可以增加血容量,平均動(dòng)脈壓會(huì)升高,偶爾會(huì)有動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。在動(dòng)脈瘤性出血后的急性期,腦表面和腦部可能有大量血液增加顱內(nèi)壓,有些可能因小血腫或凝塊阻塞室內(nèi)或腦部而引起急性腦損傷渡槽。水的積聚存在意識(shí)障礙,需要緊急的心室引流。腰椎穿刺和腰椎引流也可用作腦脊液引流的方法,但可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓高的患者出現(xiàn)腦癱。腦血管痙攣的預(yù)防和治療：動(dòng)脈瘤破裂出血后,血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔可能引起腦血管痙攣。出血后3～4 d 出現(xiàn)腦血管痙攣,7～10 d 達(dá)到高峰,10～14 d 開始消退。目前,腦血管痙攣的治療主要集中在3 個(gè)方面：鈣離子拮抗劑的應(yīng)用;去除血性腦脊液；適當(dāng)?shù)难獕荷?。腦動(dòng)脈瘤破裂后如果不及時(shí)治療,患者的死亡率高。盡管破裂可以通過其自身的凝固機(jī)制關(guān)閉,但是一旦破裂周圍的凝塊溶解,將再次引起出血,甚至危及患者的生命。如果腦動(dòng)脈瘤破裂不能及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果,出現(xiàn)高致殘率和死亡率,因此有必要及早對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂進(jìn)行有效干預(yù),以改善患者的預(yù)后。此外,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的致殘和死亡風(fēng)險(xiǎn)極高,且預(yù)后不理想。因此,早期有效治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是目前臨床上值得研究的問題。在開顱手術(shù)中,開顱手術(shù)分為兩種,一種是直接動(dòng)脈瘤夾閉,這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是治療效果徹底,長期復(fù)發(fā)的幾率低,成本經(jīng)濟(jì),通常用于常見的腦動(dòng)脈瘤治療中；然而,對(duì)于復(fù)雜的動(dòng)脈瘤(深部位置,形狀不規(guī)則,體積大)也無法實(shí)現(xiàn)介入治療和動(dòng)脈瘤夾閉,或無法達(dá)到滿意的效果,治療這種動(dòng)脈瘤需要采取隔離動(dòng)脈瘤［8］。目前,外科手術(shù)逐漸應(yīng)用于腦動(dòng)脈瘤的治療,其可在鏡下實(shí)施操作,具有微創(chuàng)性,可有效降低患者顱內(nèi)壓,減輕神經(jīng)功能損害和腦組織出血,并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［9］。在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂實(shí)施手術(shù)治療的過程中,需要注意細(xì)心操作,最大程度減少創(chuàng)傷,以更好改善患者的預(yù)后［10］。

本研究納入2016 年5 月～2018 年12 月在本院治療的80例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者,隨機(jī)進(jìn)行分組。保守藥物治療組對(duì)于本次就診的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者實(shí)施藥物治療,手術(shù)治療組對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂選擇手術(shù)治療,比較比較兩組患者格拉斯哥昏迷評(píng)分、死亡率及治療前后NHISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分。研究結(jié)果顯示,治療前,保守藥物治療組患者NHISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分分別為(23.15±3.58)、(51.46±2.67)分；治療后,保守藥物治療組患者NHISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分分別為(15.21±1.46)、(82.56±3.58)分；治療前,手術(shù)治療組患者NHISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分分別為(23.25±3.81)、(51.68±2.56)分；治療后,手術(shù)治療組患者NHISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分分別為(10.01±1.11)、(93.24±4.35)分。治療前,兩組患者NHISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,手術(shù)治療組患者NHISS 評(píng)分及QOL 評(píng)分均優(yōu)于保守藥物治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)治療組患者格拉斯哥昏迷評(píng)分為(13.51±0.24)分,高于保守藥物治療組的(10.21±0.57)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)治療組患者死亡率為7.50%(3/40),保守藥物治療組患者死亡率為25.00%(10/40)；手術(shù)治療組患者死亡率低于保守藥物治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者實(shí)施手術(shù)治療可獲得較好效果,可有效改善患者的病情,降低死亡率,改善患者的神經(jīng)功能和生存質(zhì)量。