無(wú)癥狀感染者之謎

南方周末記者　黃思卓 南方周末特約撰稿 于北辰　周嘉珺

無(wú)癥狀感染者并非是新概念，“傷寒瑪麗”的故事已成為經(jīng)典案例：二十世紀(jì)初，美國(guó)有位傷寒桿菌攜帶者名叫瑪麗·梅倫，和她密切接觸的人相繼感染發(fā)病，但她自己卻沒有發(fā)病。

業(yè)內(nèi)的共識(shí)是，無(wú)癥狀感染者的癥狀非常輕微，以至于感染者本身難以察覺，也未被診斷出來(lái)。

傳染性的強(qiáng)弱，目前沒有一個(gè)可量化的客觀指標(biāo)，不過(guò)可以檢測(cè)排毒量大小，即研究采集樣本上面的病毒載量。

工作21年，婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師桑琳總是聽見生命的第一聲啼哭。2020年2月13日，她卻遇到了“最特殊最難的一個(gè)手術(shù)”，心里打起了鼓。

她所在的合肥市第二人民醫(yī)院，每月約有兩百余位孕婦分娩，桑琳處理過(guò)各種突發(fā)情況，對(duì)可通過(guò)血液等傳播的乙肝、梅毒患者分娩都不陌生。

眼前這位剖腹產(chǎn)的22歲孕婦“表面上看跟正常人一樣”，但由于家中有新冠病毒確診患者，她也接受了核酸檢測(cè)，結(jié)果顯示為陽(yáng)性。

她是一名“無(wú)癥狀感染者”。據(jù)南方周末記者統(tǒng)計(jì)，從1月下旬開始，全國(guó)至少有19個(gè)地方通報(bào)了34例類似案例，他們還被冠以陽(yáng)性檢測(cè)者、隱性感染者、病毒攜帶者等稱呼。在一流的學(xué)術(shù)期刊中，他們也飽受關(guān)注，被形容為asymptomatic（無(wú)癥狀的）。

無(wú)癥狀感染者并非是新概念，存在于許多疾病患者群體中。南方周末記者采訪了六位中外醫(yī)學(xué)專家，有的認(rèn)為他們的癥狀輕微而難以察覺和診斷，有的認(rèn)為這是個(gè)偽概念。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)表在《中華流行病學(xué)雜志》上的論文指出，截至2月11日，中國(guó)內(nèi)地共收到無(wú)癥狀感染者報(bào)告889例，占總報(bào)告數(shù)的1.2%。早在1月28日，國(guó)家衛(wèi)健委高級(jí)別專家組成員李蘭娟院士在接受央視采訪時(shí)就表示，要高度關(guān)注這類無(wú)癥狀感染人群。

作為孕婦的密切接觸者，桑琳和剛剛出生的小寶寶正在隔離觀察，等待這個(gè)難題的答案：無(wú)癥狀感染者的傳染性有多大？

無(wú)癥狀感染者是假想敵還是真的存在？

新冠病毒無(wú)癥狀感染者，最早公開的詳實(shí)案例應(yīng)屬深圳的一位10歲男孩。

2020年1月24日，香港大學(xué)新發(fā)傳染性疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任袁國(guó)勇等人在《柳葉刀》發(fā)表了論文：男孩一家六口武漢探親返回深圳，港大深圳醫(yī)院檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，男孩和其他4位成年家屬核酸檢測(cè)為陽(yáng)性，但是男孩被認(rèn)為是無(wú)癥狀的。

國(guó)家衛(wèi)健委首次正式定義無(wú)癥狀感染者，是1月28日的《新型冠狀病毒肺炎防控方案》第三版，定義為“無(wú)臨床癥狀，呼吸道等標(biāo)本的新冠病毒病原學(xué)檢測(cè)為陽(yáng)性的群體”。

既然無(wú)癥狀，他們?yōu)槭裁磿?huì)被排查出來(lái)？　國(guó)家衛(wèi)健委副主任曾益新總結(jié)了四個(gè)來(lái)源，核心意思是對(duì)聚集性疫情、密切接觸者調(diào)查發(fā)現(xiàn)。

南方周末記者統(tǒng)計(jì)的34例無(wú)癥狀感染者涉及河南、浙江、湖北、遼寧、廣東、四川、江西等省，多數(shù)為確診患者的家人，也有個(gè)別是未成年人，如前述深圳10歲男童、遼寧省一例4歲女童等。

何為“無(wú)臨床癥狀”，官方未提出統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)界也沒有統(tǒng)一意見。

在關(guān)于10歲男童的論文中，男童并未出現(xiàn)的臨床癥狀有9項(xiàng)：發(fā)燒、咳嗽、腹瀉、咽痛、體虛乏力、鼻塞、流涕、打噴嚏、胸痛。南方周末記者整理的案例中對(duì)無(wú)癥狀描述不一，包括無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸悶等癥狀。

“對(duì)我來(lái)講，現(xiàn)在流傳的無(wú)癥狀感染者說(shuō)法，還沒有系統(tǒng)性地被專業(yè)學(xué)術(shù)報(bào)告證實(shí)?！泵绹?guó)馬薩諸塞大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授盧山說(shuō)，“現(xiàn)在舉不出一個(gè)例子，某個(gè)人大家都同意他是百分之百無(wú)癥狀，但確診是感染的?！?/p>

業(yè)內(nèi)的共識(shí)是，無(wú)癥狀感染者的癥狀非常輕微，以至于感染者本身難以察覺，也未被診斷出來(lái)。

1月30日，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏等撰文指出，輕癥和無(wú)癥狀之間，往往“沒有一條絕對(duì)的分界線劃分”，因?yàn)檫@些癥狀可能輕微到患者難以察覺。

世界衛(wèi)生組織發(fā)言人Tarik Ja?arevic也在郵件中回復(fù)南方周末記者：無(wú)癥狀感染者“往往得病而不自知”。

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科副主任、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)感染性疾病防控分會(huì)常委兼秘書長(zhǎng)林炳亮懷疑，許多地區(qū)的流行病學(xué)問(wèn)詢調(diào)查或許做得不夠細(xì)致全面，忽視了病毒不太常見的臨床癥狀，誤把一些人歸為無(wú)癥狀感染者。

前述10歲男孩，在家長(zhǎng)的一再要求下，醫(yī)院為其做了CT檢測(cè)，結(jié)果顯示孩子的肺部影像已呈現(xiàn)出磨玻璃狀的變化，這篇《柳葉刀》的論文寫道：“這是一個(gè)非常意外的發(fā)現(xiàn)?！?/p>

林炳亮告訴南方周末記者，哪怕是血常規(guī)等指標(biāo)、影像學(xué)檢查均無(wú)異常的感染者，也不意味著體內(nèi)的組織器官就沒有輕微損傷或病變，“做病理檢查或許才能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，但也不必要做，此疾病有一定自限性，輕微損傷也會(huì)自行恢復(fù)”。

處于潛伏期所以無(wú)癥狀？

那些被認(rèn)為的無(wú)癥狀感染者中，有一部分很可能是正處于潛伏期的患者，癥狀尚未體現(xiàn)。這個(gè)話題在全球一流的學(xué)術(shù)期刊中得到了熱議。

1月30日，國(guó)際頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登的德國(guó)慕尼黑大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Camilla Rothe的一篇通訊文章認(rèn)為，德國(guó)出現(xiàn)癥狀的4名患者，最初的傳染源可能是一名無(wú)癥狀的中國(guó)同事，且在德國(guó)開會(huì)期間此中國(guó)同事并無(wú)癥狀。

但這個(gè)結(jié)論隨即遭到《科學(xué)》雜志網(wǎng)站一篇新聞報(bào)道的質(zhì)疑，理由是這個(gè)中國(guó)同事并非無(wú)癥狀感染者，她在德國(guó)期間已出現(xiàn)了疲乏、肌肉酸痛的癥狀并服用了退燒藥，哈佛大學(xué)和多倫多大學(xué)的醫(yī)學(xué)專家都認(rèn)為該論文的論證有失嚴(yán)謹(jǐn)。

2月6日，Camilla Rothe等人更新了上述文章，增加了該中國(guó)同事的癥狀細(xì)節(jié)，稱傳染可能是在她處于潛伏期、癥狀不明顯的情況下完成。如何區(qū)分無(wú)癥狀和潛伏期的感染者以及他們的傳染性大小，Camilla Rothe尚未回復(fù)南方周末記者的郵件。

2月18日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》又刊登了一篇來(lái)自德國(guó)的通訊文章：下了飛機(jī)后，從湖北撤回至法蘭克福的126名德國(guó)乘客中，除10名直接被送至醫(yī)院，剩余的均隔離觀察14天，其中有兩名乘客核酸檢測(cè)陽(yáng)性，卻無(wú)臨床癥狀。

該文的通訊作者、德國(guó)法蘭克福大學(xué)醫(yī)學(xué)病毒研究所Sandra Ciesek教授告訴南方周末記者，這兩名乘客的無(wú)臨床癥狀指的是在出院之前，沒有出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、腹瀉等。Sandra Ciesk團(tuán)隊(duì)也難以區(qū)別二人“是無(wú)癥狀感染者，還是處于潛伏期未發(fā)病”，只是按照14天的潛伏期上限來(lái)觀察。

?下轉(zhuǎn)第2版

南方周末記者　黃思卓 南方周末特約撰稿 于北辰　周嘉珺

2020年2月21日，位于北京市豐臺(tái)區(qū)杜家坎的新冠肺炎疫情防控工作集中觀察點(diǎn)，護(hù)士正對(duì)房間走廊進(jìn)行消毒?！　　　　⌒氯A社　?圖

2020年2月9日，孝感市孝南區(qū)，由于人員往返頻繁，在門上張貼了提示防護(hù)消毒的標(biāo)識(shí)?！　　　　⌒氯A社　?圖

?上接第1版

從2015年起，世衛(wèi)組織就不斷建議，如果條件允許，對(duì)所有MERS密切接觸者進(jìn)行試劑檢測(cè)，尤其是醫(yī)務(wù)人員，不論其是否出現(xiàn)癥狀。

目前，每天衛(wèi)健委公開通報(bào)的累計(jì)和新增確診病例中，并不包括無(wú)癥狀感染者。例如2月9日，黑龍江省衛(wèi)健委宣布核減了14例患者，其中就包括13例無(wú)癥狀感染者。

不算確診病例，但無(wú)癥狀感染者被納入病例報(bào)告及管理，他們的密切接觸者也需要進(jìn)行隔離和觀察。國(guó)家衛(wèi)健委副主任曾益新介紹，如果無(wú)癥狀感染者在隔離期間出現(xiàn)癥狀，會(huì)將其歸為確診病例并予以報(bào)告。

不過(guò)，這還是讓許多人感到疑惑。2月20日《自然》雜志的一篇文章中，作者援引多位醫(yī)學(xué)專家的觀點(diǎn)表示，這樣的病例統(tǒng)計(jì)可能會(huì)對(duì)其他國(guó)家和地區(qū)應(yīng)對(duì)疫情產(chǎn)生誤導(dǎo)，也不利于建立病毒模型，以了解傳播的范圍。

無(wú)癥狀者是免疫高手還是定時(shí)炸彈？

無(wú)癥狀感染者自己沒有什么明顯的感受，令人擔(dān)憂的其實(shí)是他們的傳染性，甚至有人將他們比喻為“行走的蝙蝠”。

每立方米空氣有一萬(wàn)個(gè)細(xì)菌，病毒也是無(wú)處不在，它們時(shí)刻尋找機(jī)會(huì)，兵臨城下，發(fā)動(dòng)侵略人體的戰(zhàn)爭(zhēng)。新冠病毒從鼻腔和口腔入侵后，人體會(huì)隨之啟動(dòng)“一方有難，八方支援”的防御體系：

——打噴嚏?？邕^(guò)鼻毛這道物理屏障后，鼻腔黏膜的神經(jīng)末梢受到病毒刺激，會(huì)以打噴嚏的方式排出病毒。

——咳嗽咳痰。咽喉部黏液想阻擋病毒往呼吸道深處侵犯，免疫細(xì)胞也會(huì)登場(chǎng)來(lái)吞噬病毒。病毒長(zhǎng)驅(qū)直入氣管和支氣管，管腔表面的上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和免疫細(xì)胞與之搏斗，人體可能會(huì)咳嗽。

——發(fā)燒。體溫調(diào)節(jié)中樞受到病毒刺激，靠高溫來(lái)抑毒和攻毒。

咳嗽這些臨床癥狀正是免疫系統(tǒng)對(duì)抗病毒的“三十六計(jì)”，只是每個(gè)人的反應(yīng)相似卻又不盡相同。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)系教授黃波對(duì)南方周末記者介紹，如果人體的免疫功能和病毒在一個(gè)微妙的相持階段時(shí)，無(wú)癥狀攜帶者就出現(xiàn)了。

黃波認(rèn)為，有的人對(duì)病毒的I型干擾素水平（參與抗病毒免疫的效應(yīng)分子）很高，阻止了病毒在體內(nèi)擴(kuò)張，體內(nèi)病毒量不大；同時(shí)，他們又對(duì)病毒的反應(yīng)性不強(qiáng)，“或者說(shuō)是有缺陷”，由病毒產(chǎn)生的炎性因子量少，因此發(fā)燒、咳嗽等癥狀就不明顯。

不少人擔(dān)心無(wú)癥狀的病毒攜帶者是隱秘的“定時(shí)炸彈”，沒有“狼煙”警示自己和周圍人，一不小心成為了“超級(jí)傳播者”。

2月3日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的第五版診療方案中，明確了“無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源”。

南方周末記者整理各地發(fā)布會(huì)和媒體采訪發(fā)現(xiàn)，沒有人認(rèn)為無(wú)癥狀感染者完全沒有傳染性，但對(duì)于傳染性的強(qiáng)弱沒有定論。

傳染性的強(qiáng)弱，在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授周林福看來(lái)，目前沒有一個(gè)可量化的客觀指標(biāo)，不過(guò)可以檢測(cè)排毒量大小，即研究采集樣本上面的病毒載量。

關(guān)于病毒載量，2月19日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一篇來(lái)自廣東省疾控中心等機(jī)構(gòu)的通訊文章，研究團(tuán)隊(duì)對(duì)比一位無(wú)癥狀感染者和其他普通患者的鼻咽拭子和口咽拭子的采集樣本，發(fā)現(xiàn)兩者的病毒載量相似，可能意味著無(wú)癥狀感染者也具有傳染潛力。

林炳亮和周林福都認(rèn)可病毒載量檢測(cè)，但也表示疾病的認(rèn)知和探索都需要時(shí)間，難以靠個(gè)別案例去推測(cè)整體的傳播規(guī)律。

無(wú)癥狀者經(jīng)典案例：“傷寒瑪麗”

無(wú)癥狀并不是一個(gè)新的概念，“傷寒瑪麗”的故事已成為經(jīng)典案例：二十世紀(jì)初，美國(guó)有位傷寒桿菌攜帶者名叫瑪麗·梅倫，和她密切接觸的人相繼感染發(fā)病，但她自己卻沒有發(fā)病。醫(yī)學(xué)專家花了數(shù)年時(shí)間才發(fā)現(xiàn)瑪麗是攜帶病毒者，而且體內(nèi)的傷寒桿菌有著持續(xù)的感染力。

周林福研究傳染病診斷近20年，在他看來(lái)，很多微生物在人和動(dòng)物身上都會(huì)出現(xiàn)這種攜帶卻不發(fā)病現(xiàn)象，因?yàn)槊總€(gè)個(gè)體免疫能力不同，免疫力強(qiáng)的個(gè)體更容易消滅病毒，從而沒有發(fā)病癥狀。

許多現(xiàn)代常見疾病中，無(wú)癥狀患者的身影也頻繁涌現(xiàn)。

中國(guó)的慢性阻塞性肺疾病患者將近1億，廣州呼吸健康研究院副院長(zhǎng)鄭勁平教授告訴南方周末記者，此疾病全部患者九成以上均是輕癥患者，而輕癥患者中約有一半是無(wú)癥狀的，這對(duì)該病早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)治療大大增加了難度。

這次新冠疫情給全民上了一堂醫(yī)學(xué)普及課，冠狀病毒大家庭中的SARS和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS）常被拿來(lái)作為對(duì)比，在學(xué)術(shù)論文中，二者也都出現(xiàn)過(guò)無(wú)癥狀感染者案例。

國(guó)際傳染病學(xué)會(huì)主辦的《國(guó)際傳染病雜志》（IJID）在2014年發(fā)布一篇研究指出，MERS的43名無(wú)癥狀感染者中，有13人病毒持續(xù)時(shí)間超過(guò)14天。更有甚者，2015年美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)主辦的《臨床傳染病》（CID）一篇論文指出，一名確診的無(wú)癥狀醫(yī)務(wù)人員，5周后其檢測(cè)結(jié)果依然顯示病毒仍存在于體內(nèi)。

世衛(wèi)組織發(fā)言人　Tarik Ja?arevic郵件回復(fù)南方周末記者，基于他們對(duì)冠狀病毒，尤其是MERS傳播規(guī)律的研究，無(wú)癥狀感染者將冠狀病毒傳染給他人非常罕見（very rare），因此有癥狀的新冠患者還是病毒傳播的主要傳染源。

盡管距離MERS首次暴發(fā)已過(guò)去七年之久，醫(yī)學(xué)界對(duì)MERS無(wú)癥狀感染者的研究仍處于摸索階段，沒有明確的結(jié)論。但2018年，世衛(wèi)組織對(duì)MERS疫情發(fā)出警示，不乏一些患者早期癥狀輕微，到后期發(fā)展成嚴(yán)重的下呼吸道感染的癥狀。

MERS無(wú)癥狀感染者中，不少人是醫(yī)護(hù)人員和兒童

新冠病毒和MERS病毒同屬冠狀病毒，但還是有差別。病毒學(xué)家盧山直言，很難直接以MERS來(lái)推測(cè)新冠病毒的傳播規(guī)律。

值得注意的是，無(wú)癥狀感染者可能存在一些共性。

在約翰霍普金斯大學(xué)和沙特阿美合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的Jaf-far A.Al-Tawfiq，參與寫作了兩篇論文，他們發(fā)現(xiàn)MERS無(wú)癥狀感染者中有不少人是醫(yī)護(hù)人員和兒童。世衛(wèi)組織2018年的文件中也提到，無(wú)癥狀感染者中醫(yī)務(wù)人員占比較高。

回到2020年2月13日夜晚的合肥市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)室。

無(wú)癥狀感染者的傳染性雖然不明，但考慮到順產(chǎn)會(huì)經(jīng)歷更長(zhǎng)時(shí)間的母嬰接觸，醫(yī)院建議孕婦剖腹產(chǎn)，孕婦及家屬同意了。

不同于此前的產(chǎn)科手術(shù)，桑琳的團(tuán)隊(duì)套著鞋套，戴上了三層外科手套、護(hù)目鏡和口罩；從里到外總共穿了五層：貼身衣物、洗手衣、隔離衣、防護(hù)服以及無(wú)菌操作隔離衣。

產(chǎn)婦也戴了兩層口罩，N95口罩之外還有一層外科口罩。

從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合到術(shù)后清理，每一個(gè)步驟都事先排演多遍。為了這臺(tái)特殊的產(chǎn)科手術(shù)，幾乎全院上下都參與其中。但為了減少人員進(jìn)出而帶來(lái)病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，在場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員只有主刀的桑琳和助手、麻醉師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士五人。

“手術(shù)時(shí)間我記得非常清楚，正好40分鐘，我們也沒想到怎么那么快?！鄙Ａ栈貞洠话闶中g(shù)在30分鐘至40分鐘之間，難度大的手術(shù)要1個(gè)小時(shí)甚至更長(zhǎng)。

為減少嬰兒的感染風(fēng)險(xiǎn)，在嬰兒出來(lái)之前，桑琳?qǐng)F(tuán)隊(duì)用負(fù)壓吸引器盡量吸盡羊水，嬰兒出來(lái)之后迅速止血和清理羊水，并將嬰兒交給在門外等候的助產(chǎn)士，處理臍帶和清洗護(hù)理。

團(tuán)隊(duì)的努力沒有白費(fèi)。2月22日，桑琳告訴南方周末記者，產(chǎn)婦腹部切口正在愈合，目前核酸檢測(cè)沒有轉(zhuǎn)陰性但仍無(wú)臨床癥狀，寶寶測(cè)了兩次核酸，結(jié)果均為陰性。

從2015年起，世衛(wèi)組織就不斷建議，如果條件允許，對(duì)所有MERS密切接觸者進(jìn)行試劑檢測(cè)，尤其是醫(yī)務(wù)人員，不論其是否出現(xiàn)癥狀。世衛(wèi)組織同時(shí)提醒，無(wú)癥狀感染者在家隔離時(shí)也應(yīng)注意充分的物理隔離，盡可能避免與他人同處一室，單獨(dú)在房間用餐，避免與他人分享食物。

對(duì)于新冠病毒，根據(jù)2月24日晚，中國(guó)—世界衛(wèi)生組織新冠肺炎聯(lián)合專家考察組的發(fā)布會(huì)，在廣東和四川的調(diào)查中，大約1%-5%的密切接觸者實(shí)驗(yàn)室確診為陽(yáng)性。

中國(guó)目前對(duì)于無(wú)癥狀感染者和他們的密切接觸者都要求隔離觀察。找出無(wú)癥狀感染者并非無(wú)“技”可尋。2月20日，中國(guó)工程院副院長(zhǎng)、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)專家王辰接受央視采訪時(shí)表示，目前對(duì)無(wú)癥狀感染者的判斷主要是靠核酸檢測(cè)，以后還會(huì)有抗原檢測(cè)、抗體檢測(cè)。

在林炳亮看來(lái)，對(duì)無(wú)癥狀感染者需要謹(jǐn)慎地隔離和觀察，對(duì)于他們的病毒載量和病毒持續(xù)期，科學(xué)界還需深入的研究。