基于同質醫(yī)療理念的創(chuàng)新型護理實踐聯(lián)合積極心理干預對結直腸癌造口患者的影響

楊曉莉, 蔡海燕, 李瑜敏

紹興市中心醫(yī)院外科(浙江紹興 312030)

隨著我國人群生活水平的不斷提升，飲食結構出現(xiàn)較大幅度的轉變，再加上作息規(guī)律的變化，環(huán)境因素，遺傳因素等的共同影響，肛腸疾病的發(fā)病率與患病率呈現(xiàn)出逐漸增多的可怕趨勢。對于部分病情較為嚴重的患者，尤其是結直腸癌之類的惡性腫瘤，大部分采用徹底切除病灶的手術方法進行治療，對于術后的處理，就以腸造口為主[1-2]。所謂腸道造口的醫(yī)學定義是在對患者的手術過程中，將已經病變的腸段切除，將選定的腸道的一小段在腹部合適的位置拉出來并進行翻轉，而后縫合在腹壁上，人為制造出一個具有開口的腸乳頭[3-4]。該種操作又被俗稱為人工肛門。腸造口操作的目的是使腸道內容物可以找到一個出口完成排出，降低腸梗阻的風險，保護遠端腸道的吻合口，促進腸道疾病的恢復[5]。該種造口術雖然挽救了若干患者的生命，但是該操作違背了人體的客觀規(guī)律，使排泄途徑出現(xiàn)異常，這極大毀壞了患者的自我形象，而無法控制的排泄及其導致的異常氣味，也進一步使患者的心理壓力增加，相當比例患者出現(xiàn)長時間的焦慮、抑郁等負面情緒[6-7]。患者也多因無法接種這種事實而出現(xiàn)睡眠治療降低等情況。而且腸造口相關護理知識的缺乏以及操作的不規(guī)范等，也會導致造口周邊出現(xiàn)皮膚感染等的風險上升，使患者的生活質量進一步降低。如何改善該種情況成為醫(yī)學界的難題之一。在近些年以來，各種先進理念指導下的護理模式被應用于實際工作過程中，依托各護理模式的患者護理方法也在臨床工作中顯示了獨特的優(yōu)勢。同質醫(yī)療理念是近些年所提倡的一種醫(yī)療服務模式，其具體定義是無論醫(yī)院的規(guī)模大小，不管患者的身份如何，其享受的醫(yī)療護理行為以及醫(yī)療護理動作的標準均應做到一致化，讓患者享受到系統(tǒng)的、優(yōu)質的、全程的同質服務[8]。以該種同質醫(yī)療理念為基礎的護理實踐已經在子宮肌瘤等疾病的患者人群中取得了良好的效果[9-10]。但是該種服務理念在針對直腸癌造口患者方面的干預效果研究，尚缺乏文獻報道。有鑒于此，本研究選擇在醫(yī)院進行治療的腸造口患者80例的資料進行分析，對基于同質醫(yī)療理念的創(chuàng)新型護理實踐聯(lián)合積極心理干預對結直腸癌造口患者睡眠質量及心理調適的影響進行探討，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2018年11月之間在醫(yī)院進行治療的腸造口患者80例的資料進行分析，本研究已經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，所有患者都簽署知情同意書。納入標準：(1)患者在醫(yī)院成功完成腸造口的擇期首次手術，具有接受該種治療的指征；(2)身體未患有嚴重合并癥等可能對本研究結果造成影響的疾?。?3)按照醫(yī)院給出的方案進行干預，數(shù)據(jù)完整可以進行分析；(4)意識清晰，可以進行正常交流。排除標準：(1)出現(xiàn)神志改變，無法配合治療或者檢查；(2)神經系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等患有嚴重疾病，可能對研究的結果造成影響；(3)以往有腸造口手術史；(4)出院后生存期不足3個月。按照隨機數(shù)字表法為對照組(n=40)和觀察組(n=40)。兩組的一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2 護理方法 全部患者均在醫(yī)院完成腸造口手術。

1.2.1 對照組 給予綜合護理與積極的心理干預，具體如下：(1)在患者住院治療期間常規(guī)給予日常行為指導，并遵醫(yī)囑完成腸造口的護理等常規(guī)基礎護理操作。對于患者治療期間的飲食、洗澡、運動、休息、排便等一系列的日常活動給予相應的指導和建議。教會患者如何對腸造口和周邊的皮膚進行清洗，并且對完成手術后腸造口可能出現(xiàn)的異常情況以及處理應急處理措施進行講解。(2)分多種方法完成患者的心理干預，以個性化的方式使患者可以得到合理的干預措施。首先向患者告知，日常生活中有眾多的人和他們一樣，需要靠造口維持生命，造口本身并不可怕，接受造口的人除了生理上與正常人具有一定的區(qū)別外，一樣可以正常地參加社交活動?；颊呖梢栽谏钪醒永m(xù)自己平時的興趣愛好，并多向患者提供真實的成功案例，讓患者能夠對未來、對生活充滿希望和信心。護理人員可以通過生命意義療法，協(xié)助患者產生一種新穎的自我認知，通過學習過程，教導患者對生命的價值產生新的理解和認知，希望患者可以通過學習的過程找到自己生命的意義所在。護理人員需要在干預過程中讓患者多觀察周邊的點滴小事，比如自己孝順的子女、可愛的第3代、家人能夠團聚在一起的快樂、親朋好友之間的互動等，盡量讓患者保持一個愉快的心情。在干預過程中需要鼓勵患者大膽地表達自己內心中的情緒，護理人員需要積極調動患者的情緒，給接受造口的患者講述真實的案例，多觀看造口患者的聯(lián)誼會和視頻講座等。

患者出院后常規(guī)利用門診復診的機會進行隨訪。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予基于同質醫(yī)療理念的創(chuàng)新型護理實踐，具體如下。

1.2.2.1 建立專業(yè)工作小組 以科室內護士長為組長，建立該種干預的小組，組成人員為本科室高年資護理工作人員。其中護理人員入選標準為本科及以上學歷，中級職稱及以上，至少有本科室連續(xù)工作8年以上的經驗，業(yè)務技能熟練，臨床經驗豐富，同時具備一定的管理、質量控制和科研能力，并具有良好的溝通能力，可以按照患者的需求提供及時的、耐心的、主動的醫(yī)療護理講解。由患者的主管醫(yī)師對小組內人員進行腸造口的相關知識培訓，組長對組內人員進行同質醫(yī)療理念的護理模式內容的培訓，并利用頭腦風暴法制定出本研究的具體干預方案、時間進度安排、意外處理計劃和評估措施等。

1.2.2.2 按照標準化流程對患者實施全程護理干預操作 嚴格按照同質化的操作要求，對全部入組患者一視同仁，根據(jù)規(guī)范進行干預。主要如下：患者持住院證到病區(qū)后，由護理人員核對患者身份并負責接待。護理人員首先向患者進行自我介紹以及病區(qū)內情況的簡要介紹，發(fā)放醫(yī)患聯(lián)系手冊，該手冊中包含有入院須知、科室情況簡介、腸造口相關健康知識等。護理人員登記患者的一般信息，建立研究檔案。在患者院外候床期間，每周至少通過電話聯(lián)系1次患者，詢問患者的病情變化情況以及生活情況，評估患者的狀態(tài)，并且在電話中給予患者健康指導。依據(jù)患者的情況以及病區(qū)內床位的周轉情況，給予住院床位安排，決定是否可以優(yōu)先住院。如果患者入院，則本小組人員需全程參與該患者的查房，會診以及病例討論中，全面了解患者的病情進展，手術安排和診治計劃等，并且就過程中出現(xiàn)的疑難問題向主管醫(yī)師作出咨詢和回饋，以此提升護理人員對于治療以及護理措施的執(zhí)行力度和理解水平。對患者設立護囑本，對于患者的護理問題需給予書面提示，該護囑本需持續(xù)交班使用，直到所有護理問題均得到妥善解決。患者的責任護士需在患者住院期間全程負責患者及家屬的健康教育與護理方法教授工作，如手術前，要盡力緩解患者的心理壓力，防止已經確定的各類危險因素對患者的手術結果構成危害，樹立患者恢復健康的決心與信念。手術前2 d，由護理人員再次利用病房中的iPad向患者播放腸造口的院內外護理措施注意事項。提供真實的腸造口模型和造口袋給患者，讓患者與家屬練習如何貼袋。在手術前1 d完成腸造口定位，向患者和家屬宣講這種術前定位操作的重要性與必要性，現(xiàn)場指導患者自己完成貼袋操作，并在腸造口袋內放置少量的棉花與水，讓患者初步具有腸造口袋的感覺。在講解過程中，均需要利用通俗易懂的語言，使用富有親和力和積極向上的態(tài)度與患者進行溝通，不能像照本宣科一樣，將知識要點講給患者完事。完成手術后第1天由護理對造口袋進行更換，但是叫患者的家屬一起操作，協(xié)助將造口的底盤進行裁剪。在第2次對腸造口袋更換時，指導患者自己對底盤裁剪，由家屬完成清洗和粘貼的過程，醫(yī)護人員從旁指導。以后逐步改成由患者一個人完成更換腸造口袋的操作。當患者的腸道功能逐步恢復后，指導患者逐漸恢復為正常飲食，并注意飲食結構的合理與均衡，期間還包括對于患者社交活動、家屬溝通以及日常生活的指導。患者出院之后，由小組工作人員對其進行延續(xù)性的追訪，利用電話和微信平臺，對患者所提出的相關問題進行回答。要求每周至少進行1次有效的溝通。在溝通過程中向患者提出疑問，讓患者通過自己的理解和語言進行回答、表述和演示。維持輕松愉快的氛圍，避免緊張情緒，但需要注意保護患者的隱私。對于患者及家屬無法理解的問題或者掌握錯誤的信息進行澄清和再次宣教，直到清楚為止。

兩組的干預時間均為入院時到出院后3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 對比兩組干預前后的睡眠質量 利用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表(PSQI)[11]對患者的睡眠質量進行評分，該量表共24個問題，分為7類，每一類的得分分布在0～3分之間，0分為沒有問題，3分為非常困難，將各類的分數(shù)相加即為總分，總分分布在0～21分之間，分數(shù)越高代表睡眠質量越差。

1.3.2 對比兩組干預前后的焦慮與抑郁情況 使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[12]對焦慮情況進行評分，該量表共14個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～56分之間，分數(shù)越高代表焦慮情況越嚴重。使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[13]對抑郁情況進行評分，該量表共17個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～68分之間，分數(shù)越高代表抑郁情況越嚴重。

1.3.3 對比兩組干預前后的生活質量 使用健康調查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)[14]對患者的生活質量進行測評，該量表分為生理智能、身體疼痛、精神健康、生理功能、情感職能、社會職能、一般健康狀況和活力8個維度，分數(shù)越高表示生活質量越好。

本研究中將干預前定義為患者入院時，將干預后定義為患者出院后3個月。

1.3.4 對比兩組的并發(fā)癥情況 觀察兩組的并發(fā)癥情況。

1.3.5 對比兩組的護理滿意度 利用醫(yī)院設計的滿意度調查表進行，該調查表共20個問題，每個問題的得分在0～5分之間，總分在0～100分之間，分為非常滿意(得分≥90)，滿意(90>得分≥75)，一般(75>得分≥60)和不滿意(得分<60)4個級別，患者出院前由主管醫(yī)生通過詢問的方式進行調查問卷填寫，滿意率=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))÷總干預人數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組干預前后的睡眠質量比較 經過干預后，兩組患者的匹茲堡睡眠質量指數(shù)均降低，每晚睡眠時間均增加，觀察組的變化程度高于對照組(t=7.111、-3.073，P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后的睡眠質量比較

注：*與同組干預前比較P<0.05; △與對照組干預后比較P<0.05

2.2 兩組干預前后的焦慮與抑郁情況比較 在干預后，兩組患者焦慮與抑郁程度均降低，觀察組的降低幅度大于對照組(t=5.396、4.392，P<0.05)，見表3。

2.3 兩組干預前后的生活質量比較 在干預后，兩組患者的SF-36量表各維度評分均增加，觀察組的增加幅度大于對照組(t=-6.446、-7.908、-6.484、-7.864、-8.401、-6.384、-8.891、-12.063，P<0.05)，見表4。

表3 兩組干預前后的焦慮與抑郁情況比較 分

注：*與同組干預前比較P<0.05;△與對照組干預后比較P<0.05

表4 兩組干預前后的生活質量比較 分

注：*與同組干預前比較P<0.05;△與對照組干預后比較P<0.05

2.4 兩組患者的并發(fā)癥情況比較 兩組患者的造口損傷、造口感染、造口脫垂、造口狹窄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組出現(xiàn)并發(fā)癥的總比例高于觀察組(P<0.05)，見表5。

注：*連續(xù)校正2檢驗

2.5 兩組患者的護理滿意度比較 對照組患者的護理滿意率為57.50%，觀察組患者的護理滿意率為80.00%，差異有統(tǒng)計學意義(2=4.713，P<0.05),觀察組患者的護理滿意度優(yōu)于對照組患者，差異也有統(tǒng)計學意義(Z=2.036，P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者的護理滿意度比較 例(%)

3 討論

腸造口已經成為目前臨床工作中使用頻率較高的一種手術方法，為了對患者的肛腸疾病進行治療，腸造口有時成為唯一的選擇。但是作為一般患者而言，很難在較短的時間內接受自己成為排便障礙的事實，同時對于腸造口的使用和日常護理等措施的掌握程度也不甚理想。相當比例的患者因無法接受腸造口的事實，出現(xiàn)了較大的心理壓力，這種壓力會直接造成負面情緒的出現(xiàn)，如焦慮、緊張、恐懼、不安、抑郁等，而不佳的心境狀態(tài)又會直接影響患者的睡眠[15-17]。睡眠是人類重要的生理過程，如果無法保證睡眠的質量，不僅生活質量降低，也會使免疫系統(tǒng)等多個系統(tǒng)的機能下降，這又導致腸造口患者的恢復受到嚴重影響[18-19]。要改變這種現(xiàn)況，則需要在生理上和心理上給予患者一個適應的過程[20-21]。而如何協(xié)助患者在住院接受腸造口手術期間獲取更多的相關知識、自護技能和技巧，成為醫(yī)學界的課題之一。本研究所采用的積極的心理干預，基于同質醫(yī)療理念的創(chuàng)新型護理實踐均在該方面做出了一定的努力。

一般而言，從積極心理學的角度分析，心理健康也可以被稱為積極心理健康，這個定義強調的心理健康不僅是沒有任何問題，還需要包括個人各種積極素質與積極力量的發(fā)生與增強[22-23]。在本研究對照組患者的干預方法中，在常規(guī)的護理措施基礎上，刻意強調了積極的心理干預，通過希望療法、生命意義療法、幸福療法、積極情緒表達等多個方式的積極心理學干預，提升患者的情緒，患者的不良情緒，使其能夠以主動、樂觀、積極的心理狀態(tài)面對腸造口的現(xiàn)實。幫助患者正確認識該種病變，勇敢的面對自我，走出這種自閉、自卑的負性心理狀態(tài)，降低造口對于日常生活的負面影響。同時讓患者積極的恢復到社會中去。情緒的改善可以使睡眠質量提升，又可以增加免疫力，促進身體機能的恢復。

而觀察組中所使用的基于同質醫(yī)療理念的創(chuàng)新型護理實踐是近些年所開發(fā)出的，一種新式的理念。在理論上該種理論主要強調為患者提供院前，住院過程和出院后的全程的、系統(tǒng)的、規(guī)范化的醫(yī)療護理服務。直腸癌造口患者的老年化特征，手術應激刺激，生活質量降低，社會及家庭功能喪失等諸多因素均可能使患者出現(xiàn)擔憂，因此對于該種患者在入院之前，住院期間和出院后均存在著連續(xù)性的身心、社會專業(yè)護理需要[24]。而基于同質醫(yī)療理念的創(chuàng)新型護理干預模式則適應了這種需要，其創(chuàng)新性主要體現(xiàn)在以護理人員作為項目的實施者、主導者和質控者以及標準化的服務流程。首先從小組人員的選擇方面，就強調以高標準入選，保證了護理人員自身的質量。在患者未入院之前，就通過電話溝通，以熱情的態(tài)度、到位的宣傳及和諧的醫(yī)患關系構建等，有效緩解了患者的緊張焦慮等情緒。入院后給予患者相應的指導，將患者的術后適應階段直接提前到手術之前，這樣可以充分挖掘和激發(fā)患者的正性心理，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，為盡快做好術后生活的適應打下良好的基礎。并且與患者良好地交流，也可以使患者更加自覺地配合治療和護理，提升腸造口患者的整體適應水平和自我護理能力。良好的健康教育開啟了腸造口患者走向新生活階段的大門，傳統(tǒng)上給予患者的健康教育大多為以簡單的知識灌輸給患者及家屬，這是單方向的知識傳遞，并沒有辦法對患者的理解和掌握程度進行實時的評價與反饋，可以簡單理解成為屬于填鴨式的教育?；颊叨鄶?shù)情況下只能記下醫(yī)護人員所述內容的一半左右，對于知識水平和受教育年限較低的患者，情況更不容樂觀。而在本研究觀察組的模式中，不僅要求醫(yī)護人員在與患者交流時采用普遍可以聽懂的語言，還要求在實際操作中患者與家屬直接參與進來，不僅通過聽覺，還要視覺、觸覺等一起發(fā)揮作用，增強患者的記憶。而且還需要不定期地復述已經做過陳述的問題，如果出現(xiàn)偏差，還要進行反復糾正。這一方面加強了醫(yī)護人員的責任心、細心和耐心，另外也加強了醫(yī)患之間的溝通力度，使患者更加信任醫(yī)務人員，對提升治療的依從性與滿意度具有重要作用。

本研究結果顯示，經過干預后，兩組患者的睡眠治療均出現(xiàn)一定程度的增加，但觀察組的變化幅度更加明顯(P<0.05)，提示觀察組所使用的干預方法使患者對于自我狀態(tài)的接受程度更高，心理調節(jié)效果更好，特別對于自己的將來更加具有信心。經過干預后，兩組患者的焦慮與抑郁評分均出現(xiàn)降低，而生活質量評分均增高，但觀察組的變化幅度大于對照組(P<0.05)，一方面提示對照組所使用的干預方法對于患者的癥狀也具有明顯的改善效果。在另一方面也提示，在利用基于同質醫(yī)療理念的創(chuàng)新型護理實踐下，患者的情緒改善更加明顯，生活質量的提升幅度也更大，這主要得益于這種方法更容易使患者掌握相關知識，避免出院后的錯誤操作，可以得到較為良好的護理結果，當然情緒與生活質量更好一些。在并發(fā)癥的對比可見，雖然各單項的數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學意義，但是在發(fā)生感染的概率方面，對照組高于觀察組(P<0.05)，這可能是由于本研究所納入的樣本量較少所致，希望未來有機會可以進行樣本量更大的研究，對本研究結果深入討論。觀察組的護理滿意優(yōu)于對照組，觀察組患者得到了更為良好的睡眠改善和心理情緒改善。另外，通過接受該種干預，增進了互相的了解，這均構成護理滿意度提升的原因。

綜上所述，使用基于同質醫(yī)療理念的創(chuàng)新型護理實踐聯(lián)合積極心理干預結直腸癌造口患者，可以提升睡眠質量，改善不良情緒，提高生活質量，安全性良好，具有較好的應用價值。