廣東省兒科新型冠狀病毒肺炎診療專家共識

廣東省醫(yī)學(xué)會兒科分會，廣東省兒科質(zhì)量控制中心，廣州市醫(yī)學(xué)會兒科分會，廣州市兒科質(zhì)量控制中心

執(zhí)筆單位：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(廣東廣州 510623)執(zhí)筆人：李旭芳， 鄭健斌， 徐翼△， 陶建平， 張華巖， 孫新△， 龔四堂△參編單位和編者(詳見本文末)

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例2019新型冠狀病毒(2019-novel coronavirus, 2019-nCoV)肺炎患者[1]，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例，目前多地有兒科感染病例報(bào)道。2020年1月20日國家疾病預(yù)防控制中心宣布將該病作為急性呼吸道傳染病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委“新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)”[2]和WHO發(fā)布的“疑似新型冠狀病毒感染造成嚴(yán)重急性呼吸道感染的臨床處置指南”[3]，制定廣東省兒科新型冠狀病毒肺炎診療專家共識，供兒科醫(yī)師臨床診治參考。

1 病原學(xué)特點(diǎn)

2019-nCoV屬于冠狀病毒β屬，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat- SL-CoVZC45)同源性達(dá)85%以上。體外分離培養(yǎng)時(shí)，2019-nCoV 在96 h左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在Vero E6和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)約需6 d。

對2019-nCoV理化特性的認(rèn)識多來自對SARS- CoV和MERS- CoV的研究。2019-nCoV對紫外線和熱敏感，在56℃ 中30 min和乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸、氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

2 流行病學(xué)特點(diǎn)

2.1 傳染源 目前所見傳染源主要是2019-nCoV感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。

2.2 傳播途徑 經(jīng)呼吸道飛沫、氣溶膠和接觸傳播是主要的傳播途徑。糞-口途徑及母嬰垂直傳播等傳播途徑尚待明確。

2.3 易感人群 人群普遍易感。兒童在目前確診病例中所占比例較少。

3 臨床特點(diǎn)

3.1 臨床表現(xiàn) 基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛伏期1～14 d，多為3～7 d。

兒童以發(fā)熱、干咳、咽部不適為主要表現(xiàn)。部分病例伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。兒童病例數(shù)相對較少，癥狀較輕，但應(yīng)警惕重癥病例的出現(xiàn)，尤其患有基礎(chǔ)疾病的兒童。近期出現(xiàn)新生兒感染病例報(bào)道，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽或僅有呼吸急促。但新生兒感染的典型臨床表現(xiàn)尚不清楚。

成人輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差[4-5]。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。部分患兒出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白升高。部分患兒C反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性減少。

在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、肛拭子、血液等標(biāo)本中可檢測出2019-nCoV核酸。

3.3 胸部影像學(xué) 兒童胸部影像學(xué)早期多表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗，紋理結(jié)構(gòu)扭曲、紊亂，部分可見小斑片影；胸部平片如無異常時(shí)，行胸部CT掃描多可發(fā)現(xiàn)磨玻璃樣密度影或斑片狀密影，但兒童胸部影像學(xué)變化特點(diǎn)還需要更多病例總結(jié)。

成人早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

4.1 疑似病例 結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析。

4.1.1 流行病學(xué)史 (1)發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；(2)發(fā)病前14 d內(nèi)與2019-nCoV感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；(3)發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患兒；(4)有聚集性發(fā)病。

4.1.2 臨床表現(xiàn) (1)發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；(2)具有上述肺炎影像學(xué)特征；(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

有明確證據(jù)排除暴露史，即使符合3條臨床表現(xiàn)者，應(yīng)先考慮其他病因所致。

新生兒暴露機(jī)會少，感染時(shí)可能沒有典型臨床表現(xiàn)。此外，母嬰垂直傳播的可能性存在，新生兒病例應(yīng)關(guān)注母親及密切接觸的照護(hù)者有無上述流行病學(xué)史。

4.2 確診病例 疑似病例，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：(1)呼吸道取樣、肛拭子或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光 RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性；(2)呼吸道取樣、肛拭子或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的2019-nCoV高度同源。

5 臨床分型

5.1 無癥狀感染 無癥狀感染是指呼吸道取樣、肛拭子或血液等標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測2019-nCoV核酸陽性，無臨床癥狀及體征。

5.2 輕型 臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。

5.3 普通型 具有發(fā)熱、咳嗽、咽部不適等呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

5.4 重型 出現(xiàn)下列任何一條：(1)呼吸窘迫(<2月齡，呼吸≥60次/min；2～12月齡，呼吸≥50次/min；1～5歲，呼吸≥40次/min)。(2)靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%。(3)動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

5.5 危重型 符合以下情況之一者：(1)出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣。(2)出現(xiàn)休克，雖經(jīng)積極的液體復(fù)蘇，但仍持續(xù)存在低血壓[收縮壓(SBP)<同齡人正常值的第五百分位數(shù)或2SD]或以下中的2～3條：①意識狀態(tài)改變;②心動過速或心動過緩(嬰幼兒心率> 160次/min或< 90次/min，兒童心率> 150次/min或<70次/min)；③毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(>2 s)或血管擴(kuò)張伴脈搏微弱;④呼吸急促；⑤皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑或紫癜；⑥血乳酸升高，少尿，體溫過高或過低。(3) 合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

6 鑒別診斷

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別，與支原體肺炎、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外，還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。

新生兒還需要與腸道病毒、單純皰疹病毒等病毒感染，無乳鏈球菌、大腸桿菌等細(xì)菌感染以及圍生期缺氧等原因引起持續(xù)性肺動脈高壓而造成的低氧性呼吸衰竭相鑒別。此外，嚴(yán)重呼吸暫停引起間歇性低氧或明顯咳嗽的新生兒還需要考慮新生兒百日咳的可能性。

7 病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行隔離治療，院內(nèi)專家會診或主診醫(yī)師會診，仍考慮疑似病例，在2 h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集標(biāo)本進(jìn)行2019-nCoV核酸檢測，同時(shí)在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下立即將疑似患兒轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與2019-nCoV感染者有密切接觸的患兒，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時(shí)進(jìn)行2019-nCoV病原學(xué)檢測。注意排查具有流行病學(xué)史的無癥狀感染者。

疑似病例連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時(shí)間至少間隔1 d)，方可排除。

8 治療

8.1 根據(jù)病情確定治療場所 疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)當(dāng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室，無陪護(hù)的確診患兒可酌情集中病房治療。危重型病例應(yīng)盡早收入ICU負(fù)壓病房隔離治療。

8.2 一般治療

8.2.1 休息 患兒及陪護(hù)人員均應(yīng)注意合理作息，保證充足睡眠。

8.2.2 營養(yǎng)治療 調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，保證充分熱量。以優(yōu)質(zhì)蛋白飲食為主，每天補(bǔ)充新鮮水果和蔬菜。在此基礎(chǔ)上營養(yǎng)加量，可在餐間增加牛奶、水果等。如果產(chǎn)母確診或疑似2019-nCoV感染，因目前不能確定此病毒是否會通過母乳排出，建議在母親康復(fù)或解除疑似前暫停母乳喂養(yǎng)，或使用巴氏消毒的母乳。母親使用抗病毒藥治療期間禁用母乳喂養(yǎng)。

8.2.3 心理治療 對患兒及其陪護(hù)人員進(jìn)行人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)，緩解其緊張焦慮和恐懼情緒。

8.3 藥物治療

8.3.1 抗病毒治療 目前報(bào)道的抗病毒藥物均無兒科使用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?？蓢L試使用α干擾素噴劑吸入(部分患兒霧化吸入治療后會出現(xiàn)刺激性咳嗽，增加交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，不建議霧化治療)。

α干擾素可能造成新生兒不良反應(yīng)，不建議新生兒病例使用。

8.3.2 抗菌藥物治療 避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。

8.3.3 靜脈免疫球蛋白輸注 輕癥患兒不建議常規(guī)使用。病情進(jìn)展者，可選用靜脈免疫球蛋白輸注，1～2 g/kg，分2～3 d(臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)不多，還需更多臨床證據(jù))。

有條件的情況下，危重癥患兒可考慮使用既往感染或恢復(fù)期患者(無帶毒)血漿或血清治療。

8.3.4 糖皮質(zhì)激素治療 由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素。不常規(guī)推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

8.4 重型、危重型病例的治療

8.4.1 治療原則 在對癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

8.4.2 呼吸支持 根據(jù)氧飽和度的變化及時(shí)對低氧血癥的患兒給予有效氧療措施。注意處理感染患兒的氧氣接口時(shí)，應(yīng)做好接觸防護(hù)措施。

8.4.2.1 氧療 重型患兒應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時(shí)評估呼吸窘迫和(或)低氧血癥是否緩解。

8.4.2.2 高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣 當(dāng)患兒接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥無法緩解時(shí)，可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。若短時(shí)間(1～2 h)內(nèi)病情無改善甚至惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。

8.4.2.3 有創(chuàng)機(jī)械通氣 采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量(4～6 mL/kg理想體重)和低吸氣壓力(平臺壓<30 cmH2O)進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。根據(jù)病情需要使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及肌松類藥物。

8.4.2.4 挽救治療 對于嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患兒，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下，每天應(yīng)當(dāng)進(jìn)行12 h以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)。

8.4.3 循環(huán)支持 對休克進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，快速補(bǔ)液劑量為 20 mL/kg，急救時(shí)劑量可達(dá)到 40～60 mL/kg，首選生理鹽水。充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，在進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測的同時(shí)給予血管活性藥物。灌注目標(biāo)包括SBP>同齡人正常值的第五百分位數(shù)或2SD，尿量>1 mL/(kg·h)和皮膚花斑、毛細(xì)血管再充盈、意識水平和血乳酸得到改善。在初步液體復(fù)蘇后，動態(tài)評估容量反應(yīng)來指導(dǎo)后續(xù)的液體輸注。在液體復(fù)蘇后仍存在休克時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物改善微循環(huán)，并進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。

8.4.4 器官替代治療

8.4.4.1 連續(xù)性腎替代治療(CRRT)指征 (1)預(yù)防或治療利尿劑無效的液體過負(fù)荷；(2)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡；(3)感染性休克及多器官功能衰竭。

8.4.4.2 應(yīng)用ECMO指征 (1)嚴(yán)重呼吸衰竭，持續(xù)的PaO2/FiO2<60～80或氧合指數(shù)(OI)>40； OI=平均氣道壓力(MAP)(cmH2O)×FiO2(%)/PaO2(mmHg);(2)常規(guī)機(jī)械通氣±其他形式的治療措施[如高頻振蕩通氣(HFOV)、吸入NO、俯臥位]無效；(3) 呼吸機(jī)壓力升高(如常規(guī)通氣時(shí)MAP>20～25 cmH2O，HFOV時(shí)MAP>30 cmH2O，或有醫(yī)源性氣壓傷的跡象)。

8.5 中醫(yī)治療 2019-nCoV感染大致屬于中醫(yī)“溫病”或“疫病”范疇，通過臨床實(shí)踐觀察，此類患兒的臨床表現(xiàn)與成人的不完全一致，患兒多以發(fā)熱或未發(fā)熱，頭痛或頭暈，咳嗽，痰少，或伴鼻塞流涕，胃納欠佳，舌稍紅苔薄白為主要表現(xiàn)，少數(shù)患兒可進(jìn)展出現(xiàn)胸悶、喘息氣促，甚至神昏、譫語等表現(xiàn)。嶺南氣候多濕熱，疫癘之氣夾熱夾濕首先侵襲肺衛(wèi)，脾胃不足的患兒尤易受邪，正邪相爭，正氣勝則趨于康復(fù)，邪毒勝則入里化熱，耗損陰津，重者灼營動血，直傳心包，發(fā)為危候[6]。根據(jù)其臨床特點(diǎn)，病因?yàn)轱L(fēng)濕熱疫毒，基本辨證論治如下。

8.5.1 初期 多為風(fēng)熱夾濕。

8.5.1.1 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱，或不發(fā)熱，頭痛或頭暈，輕微咳嗽，痰少而黏，或伴鼻塞流涕，胃納欠佳，大便偏干，舌稍紅苔白，脈浮數(shù)。

8.5.1.2 推薦處方(劑量以6歲患兒為例，下同) 金銀花10 g，連翹10 g，柴胡12 g，黃芩8 g，法半夏8 g，藿香6 g(后下)，厚樸6 g，薏苡仁10 g，淡豆豉8 g，布渣葉10 g，蟬蛻3 g，谷芽15 g。

8.5.2 中期 多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，毒熱閉肺。

8.5.2.1 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱或身熱不揚(yáng)，無汗出或汗出不暢，咳嗽痰少，喘息氣促，甚者喘憋，動則氣喘，口渴，腹脹、納呆、大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩或黃燥，脈滑或數(shù)。

8.5.2.2 推薦處方 麻黃5 g，杏仁10 g，石膏15 g(先煎)，葶藶子8 g，桃仁5 g，重樓8 g，毛冬青15 g，大青葉10 g，黃芩5 g，浙貝母8 g，生大黃3 g(后下)，甘草3 g。

8.5.3 極期 多為內(nèi)閉外脫。

8.5.3.1 臨床表現(xiàn) 咳嗽氣促，鼻翼煽動，喉中痰鳴，低語聲微，花斑疹點(diǎn)，甚者呼吸困難，或需要輔助通氣，伴神昏譫語，煩躁不安，汗出肢冷，口唇紫暗，舌暗紅苔黃膩，脈沉細(xì)欲絕。

8.5.3.2 推薦處方 人參5 g，炮附子5 g(先煎)，山萸肉10 g；痰熱閉竅者，送服安宮牛黃丸；痰迷心竅者，送服蘇合香丸。

8.5.4 恢復(fù)期 多為肺脾兩虛。

8.5.4.1 臨床表現(xiàn) 倦怠乏力、氣短懶言，自汗出，納差腹脹，大便無力或便溏，舌淡或淡胖，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)或無力。

8.5.4.2 推薦處方 太子參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，白扁豆10 g，炒谷芽15 g，黃芪10 g，山藥10 g，浮小麥10 g，薏苡仁10 g，蓮子10 g，神曲10 g。

因中藥對新生兒影響不明確，新生兒病例不建議中藥治療。

9 衛(wèi)生宣教

進(jìn)行衛(wèi)生宣教，包括佩戴口罩、正確洗手等。

10 解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)

體溫恢復(fù)正常3 d以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時(shí)間間隔至少1 d)，可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。出院后仍應(yīng)居家隔離14 d，注意糞便清潔處理。

母嬰垂直傳播不能除外，確診或疑似感染的孕母所生新生兒，生后應(yīng)立即收入新生兒隔離室觀察。

11 出院后隨訪

出院的疑似或確診患兒應(yīng)在出院后第3、7、14天進(jìn)行電話隨訪，如有病情變化及時(shí)就診。

12 轉(zhuǎn)運(yùn)原則

運(yùn)送患兒應(yīng)使用專用車輛，并做好運(yùn)送人員的個人防護(hù)和車輛消毒，按照國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案》(試行)執(zhí)行[7]。

13 醫(yī)院感染控制

嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[8]、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引(試行)》[9]的要求執(zhí)行。