新型綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)急性缺血性卒中患者認(rèn)知功能障礙、焦慮、抑郁與疾病復(fù)發(fā)的作用

張進(jìn)英

天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院、天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院ICU(天津 301800)

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)即腦梗死，是由腦動(dòng)脈堵塞引起的腦組織缺血性壞死[1-2]。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，中國(guó)是AIS的高發(fā)地帶，每年新增患者超過200萬，發(fā)病率居全球首位[3]。近20年以來，盡管AIS的病死率逐漸得以控制，但其引起的認(rèn)知功能障礙、焦慮抑郁、癱瘓等并發(fā)癥對(duì)患者及看護(hù)人造成了極大的負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道，超過60%的AIS存活患者出現(xiàn)功能障礙或殘疾，約50%的AIS存活患者生活無法自理[4]。因此，減少AIS導(dǎo)致的并發(fā)癥并提高患者預(yù)后水平的康復(fù)護(hù)理是AIS治療中不可或缺的一部分。在中國(guó)，AIS的康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目多樣，但這些項(xiàng)目大多使用單一的康復(fù)手段且僅評(píng)估認(rèn)知功能障礙、焦慮與抑郁其中一項(xiàng)，因此同時(shí)針對(duì)AIS患者認(rèn)知功能障礙和精神健康的綜合型康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目依舊欠缺[5-8]。此外，《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》中對(duì)AIS導(dǎo)致的各種功能障礙提出了評(píng)價(jià)和治療的共識(shí)，然而仍有超過1/3的AIS患者沒有接受相應(yīng)的康復(fù)治療[9]。因此，本研究設(shè)計(jì)了一項(xiàng)新型的針對(duì)AIS患者及其看護(hù)者的綜合康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目(comprehensive rehabilitation care program，CRCP)，旨在評(píng)估其對(duì)于AIS患者認(rèn)知功能障礙、焦慮、抑郁及疾病復(fù)發(fā)的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究納入2014年1月至2016年12月期間在天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院就診的首發(fā)AIS患者180例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010版)中AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>18周歲；(3)此前無AIS史；(4)能夠獨(dú)立完成認(rèn)知、焦慮和抑郁評(píng)估量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性腦卒中；(2)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙(如癡呆癥、失語癥等)；(3)合并患有惡性腫瘤；(4)難以控制的高血壓、糖尿病、心臟病等伴隨疾?。?5)預(yù)期壽命<1年；(6)經(jīng)研究者評(píng)估無法定期隨訪的患者；(7)孕婦或哺乳期婦女。本研究已獲得天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者或其法定監(jiān)護(hù)人均已簽署知情同意書。

1.2 隨機(jī)分組 采用區(qū)組隨機(jī)化方法，按1∶1比例將符合入組標(biāo)準(zhǔn)且已簽署知情同意書的患者隨機(jī)分入CRCP組(n=90)和對(duì)照組(n=90)。患者編號(hào)和對(duì)應(yīng)分組序列委托上海巧捷生物科技有限公司的數(shù)據(jù)分析專員采用SAS 9.0軟件(SAS Institute，Inc.，North Carolina，USA)進(jìn)行制作，并保存在該公司。當(dāng)有患者被納入研究時(shí)，研究者通過電話向該公司申請(qǐng)，由該公司提供患者入組編號(hào)和對(duì)應(yīng)分組。180例AIS患者被隨機(jī)納入CRCP組與對(duì)照組，每組90例。兩組患者年齡、性別、受教育年限、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、病灶部位以及陪護(hù)者信息差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.3 干預(yù)措施 CRCP組患者給予CRCP、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練以及傳統(tǒng)治療，對(duì)照組患者只接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練以及傳統(tǒng)治療。CRCP共持續(xù)12個(gè)月，主要由經(jīng)過專業(yè)護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士團(tuán)隊(duì)實(shí)施。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練以及傳統(tǒng)治療由患者主治醫(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要包括良肢位擺放、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、作業(yè)治療以及有氧運(yùn)動(dòng)等；傳統(tǒng)治療主要包括常規(guī)卒中后藥物治療、物理治療等。

表1 患者基線信息

注：*M(P25，P75)

1.4 CRCP 主要包括4個(gè)方面即患者及其家屬(陪護(hù)者)教育、認(rèn)知恢復(fù)訓(xùn)練、患者關(guān)愛活動(dòng)和便捷咨詢服務(wù)，詳細(xì)內(nèi)容如下：(1)患者及其陪護(hù)者教育：CRCP組患者入組后，由護(hù)士向患者發(fā)放腦卒中后康復(fù)手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容主要包括腦卒中簡(jiǎn)介、CRCP介紹、卒中后康復(fù)訓(xùn)練、患者自我管理、消極情緒管理、注意事項(xiàng)和應(yīng)急處理等。以該手冊(cè)作為教育材料，患者及其陪護(hù)者被邀請(qǐng)去醫(yī)院康復(fù)護(hù)理中心，參與培訓(xùn)課程，每月2次。手冊(cè)中的內(nèi)容，分24節(jié)課講完，每次課程60 min，持續(xù)12個(gè)月。(2)認(rèn)知恢復(fù)訓(xùn)練：在康復(fù)中心由受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行認(rèn)知功能恢復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練主要內(nèi)容包括患者的記憶力、注意力、定向力、簡(jiǎn)單計(jì)算能力、執(zhí)行及解決問題能力等。第1個(gè)月，1次/d，每次訓(xùn)練持續(xù)40 min；第2～6個(gè)月，每周進(jìn)行1次，60 min/次(共計(jì)6個(gè)月)。(3)患者關(guān)愛活動(dòng)：入組患者及其陪護(hù)者被邀請(qǐng)參與每月1次(共12個(gè)月)的患者關(guān)愛活動(dòng)。該活動(dòng)以交流座談會(huì)的形式開展，60 min/次。座談會(huì)上，護(hù)士與患者及其陪護(hù)者進(jìn)行親切交流，傾聽患者訴說自己的煩惱，了解患者生理和心理狀況，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，為患者制定應(yīng)對(duì)焦慮抑郁情緒的策略，并就患者康復(fù)過程中遇到的問題給予解答。(4)便捷咨詢服務(wù)：醫(yī)院康復(fù)護(hù)理中心設(shè)立專門的康復(fù)護(hù)理服務(wù)熱線，患者在康復(fù)過程中遇到任何問題，均可電話咨詢。此外，由護(hù)士通過微信建立CRCP患者交流群，護(hù)士可在群中發(fā)布活動(dòng)通知或相關(guān)護(hù)理知識(shí)、患者及其陪護(hù)者可隨時(shí)與護(hù)士進(jìn)行溝通咨詢或預(yù)約門診。

1.5 基線資料收集 患者入組后，記錄患者基本信息，包括年齡、性別、受教育年限、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病以及病灶部位。同時(shí)記錄患者對(duì)應(yīng)陪護(hù)者的年齡、性別和受教育年限。

1.6 評(píng)估和隨訪 在基線期(M0)，第3(M3)、6(M6)和12個(gè)月(M12)時(shí)，分別采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)評(píng)分[10]、醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)-焦慮評(píng)分(HADS-A)和抑郁評(píng)分(HADS-D)來評(píng)估所有患者的認(rèn)知功能障礙、焦慮和抑郁狀態(tài)[11]。MMSE評(píng)分<26分定義為認(rèn)知功能障礙；HADS-A評(píng)分>7分定義為焦慮；HADS-D評(píng)分>7分定義為抑郁。干預(yù)期(12個(gè)月)結(jié)束后，進(jìn)一步對(duì)所有患者進(jìn)行每3個(gè)月1次的定期隨訪，最后隨訪日期為2017年12月，中位隨訪時(shí)間為26.0個(gè)月。此外，研究期間所有患者的復(fù)發(fā)情況均被詳細(xì)記錄，并根據(jù)復(fù)發(fā)日期計(jì)算無復(fù)發(fā)生存期(relapse free survival，RFS)。RFS定義為患者從入組到缺血性卒中復(fù)發(fā)或因復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡的時(shí)間。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有入組患者均納入分析，對(duì)于失訪的患者，依據(jù)意向性治療原則(intention-to-treat，ITT)，以失訪前的評(píng)估結(jié)果作為后續(xù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件(SPSS Inc.，Chicago，USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和圖片制作。正態(tài)分布的定量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差形式描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))形式描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；定性資料以頻次(百分比)的形式描述，組間比較采用2檢驗(yàn)。生存差異采用Kaplan-Meier曲線描述，并使用Log-rank檢驗(yàn)分析。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MMSE評(píng)分和認(rèn)知功能障礙患者比例的比較 在M0(P=0.198)和M3(P=0.138)時(shí)，CRCP組與對(duì)照組的MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而在M6(P=0.011)和M12(P=0.005)時(shí)，CRCP組的MMSE評(píng)分較對(duì)照組更高。此外，CRCP組MMSE評(píng)分改變值(M12-M0)相對(duì)于對(duì)照組更高(P=0.003)。M0時(shí)CRCP組與對(duì)照組的認(rèn)知功能障礙患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.159)，M12時(shí)CRCP組認(rèn)知功能障礙患者比例較對(duì)照組低(P=0.003)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分和認(rèn)知功能障礙患者比例的對(duì)比

2.2 兩組HADS-A評(píng)分和焦慮患者比例的比較 在M0(P=0.292)、M3(P=0.999)、M6(P=0.594)、M12(P=0.539)時(shí)CRCP組與對(duì)照組HADS-A評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而CRCP組HADS-A評(píng)分改變值(M12-M0)相比于對(duì)照組更低(P<0.001)。M0(P=0.389)時(shí)CRCP組與對(duì)照組焦慮患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而M12(P=0.083)時(shí)CRCP組焦慮患者比例數(shù)值上較對(duì)照組更低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HADS-A評(píng)分和焦慮患者比例的對(duì)比

2.3 兩組HADS-D評(píng)分和抑郁患者比例的比較 在M0(P=0.410)、M3(P=0.906)、M6(P=0.233)時(shí)，CRCP組與對(duì)照組HADS-D評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而M12時(shí)CRCP組HADS-D評(píng)分相比對(duì)照組更低(P=0.032)。CRCP組HADS-D評(píng)分改變值(M12-M0)較對(duì)照組更低(P<0.001)。M0時(shí)CRCP組與對(duì)照組抑郁患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.764)，而M12時(shí)CRCP組抑郁患者比例較對(duì)照組低(P=0.048)。見表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HADS-D評(píng)分和抑郁患者比例的對(duì)比

2.4 兩組RFS的比較 CRCP組平均RFS為38.0個(gè)月(95%CI36.2～38.8個(gè)月)，對(duì)照組平均RFS為35.5個(gè)月(95%CI32.8～38.3個(gè)月)，見圖1。CRCP組與對(duì)照組RFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.088)，但CRCP組RFS數(shù)值上高于對(duì)照組。

圖1 CRCP組和對(duì)照組RFS比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn):(1)綜合康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目CRCP有效地緩解了AIS患者的認(rèn)知功能障礙、焦慮和抑郁；(2)CRCP在數(shù)值上延長(zhǎng)了RFS，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

據(jù)報(bào)道，中國(guó)每年新增AIS生存患者約110萬例，在這些患者中，認(rèn)知功能障礙是最常見的并發(fā)癥之一[9]。作為認(rèn)知功能障礙的非藥物治療，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于AIS患者認(rèn)知功能的恢復(fù)效果已被證實(shí)[12-13]。此外，AIS生存患者還常伴隨一些精神障礙，臨床表現(xiàn)為焦慮和抑郁癥狀、缺乏情緒控制力與主動(dòng)性降低等，減緩了患者功能性的恢復(fù)并降低生活水平，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致死亡[14]。藥物治療、心理干預(yù)治療與社會(huì)支持是AIS患者焦慮與抑郁的主要治療方法，目的在于消除心理障礙，恢復(fù)社會(huì)職能并減少復(fù)發(fā)[15-16]。雖然目前已有不少針對(duì)AIS患者認(rèn)知功能障礙或焦慮與抑郁的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，但是這些項(xiàng)目涉及的康復(fù)方法單一，且極少數(shù)同時(shí)評(píng)估了患者認(rèn)知功能障礙、焦慮與抑郁[6-9，17]。鑒于目前緩解AIS患者認(rèn)知功能障礙并降低焦慮抑郁的康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目仍欠缺，本研究設(shè)計(jì)了一項(xiàng)新型的AIS患者綜合康復(fù)項(xiàng)目CRCP，具體包括患者及陪護(hù)者教育、認(rèn)知恢復(fù)訓(xùn)練、患者關(guān)愛活動(dòng)與便捷咨詢服務(wù)，并研究其對(duì)AIS患者認(rèn)知功能障礙、焦慮與抑郁的緩解作用。

目前，中國(guó)的現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐證明康復(fù)護(hù)理能夠有效減輕AIS患者的認(rèn)知功能障礙、焦慮與抑郁并提高患者的自信[9]。比如，一項(xiàng)納入了AIS患者與陪護(hù)者的家庭教育項(xiàng)目能夠有效提高AIS患者的認(rèn)知狀態(tài)，并降低患者焦慮抑郁水平[17]。而另一項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目利用多學(xué)科康復(fù)小組對(duì)AIS患者及陪護(hù)者進(jìn)行2周1次的會(huì)議教育。研究結(jié)果顯示，參與該護(hù)理項(xiàng)目的患者焦慮與抑郁程度在6個(gè)月內(nèi)得到顯著改善[7]。此外，一項(xiàng)為期4周的AIS患者延續(xù)性護(hù)理項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)，較非干預(yù)組患者，干預(yù)組患者自我精神狀態(tài)與巴塞爾指數(shù)評(píng)分(Modified Barthel Index scores)更高而抑郁程度更低[6]。這些針對(duì)出院后AIS患者及陪護(hù)者的護(hù)理以及教育項(xiàng)目有效地改善了患者的認(rèn)知功能障礙并降低了焦慮與抑郁的程度。然而這些項(xiàng)目持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，與患者溝通頻率較低，且干預(yù)方式單一，并沒有綜合教育、康復(fù)訓(xùn)練、心理咨詢等多方面的康復(fù)手段。因此，針對(duì)AIS患者及其看護(hù)者的綜合康復(fù)項(xiàng)目對(duì)于AIS患者認(rèn)知功能障礙、焦慮及抑郁的緩解作用尚不明確。本研究設(shè)計(jì)了持續(xù)12個(gè)月的針對(duì)AIS患者的綜合康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目CRCP并分析其對(duì)于卒中患者認(rèn)知功能障礙、焦慮和抑郁的緩解作用。研究結(jié)果表明，相比于對(duì)照組，CRCP組患者認(rèn)知功能障礙、焦慮與抑郁程度顯著降低。可能的原因是：(1)患者與醫(yī)生的頻繁交流便于醫(yī)生觀察患者的身體與精神狀態(tài)并及時(shí)進(jìn)行必要的治療，因此接受CRCP的患者預(yù)后情況更好。(2)CRCP組患者接受了更為頻繁的認(rèn)知恢復(fù)訓(xùn)練，因此認(rèn)知功能障礙相對(duì)較小，且CRCP組患者與陪護(hù)者均接受了患者自我管理、消極情緒管理、注意事項(xiàng)和應(yīng)急處理等相關(guān)教育，對(duì)于管理患者的情緒有更全面的理論支持，因而CRCP組的患者焦慮抑郁程度較對(duì)照組更低。(3)CRCP組中，護(hù)士與患者親切交流并對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，這有利于緩解患者的心理障礙，并降低焦慮與抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，因此CRCP組患者焦慮抑郁程度較對(duì)照組更低。

同時(shí)，我們對(duì)比了CRCP組與對(duì)照組的RFS，并發(fā)現(xiàn)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CRCP組的RFS數(shù)值上略高于對(duì)照組。這說明了雖然CRCP對(duì)AIS患者復(fù)發(fā)率的緩解無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但卻一定程度上降低了AIS的復(fù)發(fā)。可能是因?yàn)?，CRCP雖然僅限于緩解患者精神上的障礙如認(rèn)知功能障礙、焦慮抑郁等，對(duì)AIS的病理影響不大，但是認(rèn)知能力的提高和心理狀態(tài)的改善對(duì)緩解患者疾病嚴(yán)重程度和提高身體健康有一定的作用。另外，AIS復(fù)發(fā)的誘因多而復(fù)雜，例如伴腦卒中史、嚴(yán)重癥狀性頸動(dòng)脈狹窄和罕見卒中病因的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更大[18]。因此，本研究中CRCP對(duì)AIS患者RFS是否有影響有必要通過進(jìn)一步的研究證明。

當(dāng)前的研究依然存在一些不足。首先，本研究為單中心研究，患者的納入存在地區(qū)上的偏倚，樣本在全國(guó)人口中的代表性不足。因此，進(jìn)一步的基于多中心的大樣本量研究是有必要的。其次，本研究中針對(duì)AIS患者認(rèn)知功能障礙、焦慮和抑郁的評(píng)估指標(biāo)均只有一項(xiàng)，而基于多種評(píng)估指標(biāo)的分析結(jié)果可能有更高的可信度。最后，當(dāng)前的研究并沒有根據(jù)AIS患者基線認(rèn)知能力或焦慮抑郁程度對(duì)患者進(jìn)行分層，而患者基線期認(rèn)知能力及精神狀態(tài)有可能影響到CRCP的效果。

綜上所述，CRCP可通過綜合患者與陪護(hù)者教育、患者認(rèn)知恢復(fù)訓(xùn)練、患者心理輔導(dǎo)以及便捷咨詢服務(wù)，有效緩解AIS患者認(rèn)知功能障礙并降低焦慮與抑郁程度，并可能減少AIS的復(fù)發(fā)。