提高新型冠狀病毒肺炎咽拭子采樣和送檢質(zhì)量的對(duì)策探討

李煥梅， 劉青艷， 朱晶， 郭艷楓

（廣東省中醫(yī)院／廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院， 廣東 廣州510120）

新型冠狀病毒肺炎 （Corona Virus Disease 2019， COVID－19） 簡稱 “新冠肺炎”， 是指2019 新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎。 2019 年12 月以來， 湖北省武漢市部分醫(yī)院陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例不明原因肺炎病例， 繼而肆虐至全國。 截止至2020 年3 月6日， 我國累計(jì)確診病例100 394 例。 根據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案 （試行第五版）［1］規(guī)定， 對(duì)疑似病例的鼻咽拭子、 深咳痰液、 下呼吸道分泌物、 肺泡灌洗液、 血清等進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光RT－PCR 檢測(cè)新冠病毒核酸陽性者， 即為確診病例。 新冠肺炎患者下呼吸道病毒載量更高， 支氣管／肺泡灌洗液陽性率更高，但該類標(biāo)本獲取很難， 最普遍的方法還是鼻咽拭子［2］。 核酸檢測(cè)結(jié)果與采樣材料、 采樣時(shí)機(jī)、 采樣質(zhì)量、 標(biāo)本送檢、 標(biāo)本檢測(cè)等均相關(guān)。 作為抗疫一線的醫(yī)護(hù)人員， 做好咽拭子采樣和送檢工作， 確保這兩個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量， 能有效提高陽性檢出率。 我院為了做好這項(xiàng)重要工作， 進(jìn)行了一系列探索， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院是由總院和4 個(gè)分院組成， 所有院區(qū)發(fā)熱門診均由急診科負(fù)責(zé)管理， 全院的咽拭子采集工作由急診科護(hù)士負(fù)責(zé)， 每個(gè)院區(qū)均設(shè)有3 個(gè)咽拭子采集點(diǎn)： 發(fā)熱門診、 急診、 門診， 自2020 年1 月25 日起， 對(duì)發(fā)熱門診患者、 在院患者和擬收入院患者均進(jìn)行病毒核酸篩查， 5 個(gè)院區(qū)咽拭子的送檢量平均496 個(gè)／天。

1.2 采樣方法采樣護(hù)士二級(jí)防護(hù) （一次性連體防護(hù)服、 N95口罩、 帽子、 雙層手套和護(hù)目鏡）， 使用友康恒業(yè)生物科技（北京） 有限公司生產(chǎn)的病毒采樣試劑盒， 患者頭部微仰， 嘴張大， 并發(fā) “啊” 音， 露出兩側(cè)咽扁桃體， 采樣護(hù)士將聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子越過舌根， 在患者兩側(cè)咽扁桃體稍微用力來回擦拭至少3 次， 然后再在咽后壁上下擦拭至少3 次， 將拭子頭浸入含3 mL 病毒保存液， 棄去尾部， 旋緊管蓋， 管外標(biāo)明姓名、 采樣時(shí)間。 將標(biāo)本裝進(jìn)有生物安全標(biāo)識(shí)的兩層塑料袋， 密封， 垂直放進(jìn)4 ℃冰箱保存， 盡快送檢。

1.3 標(biāo)本送檢送檢護(hù)士二級(jí)防護(hù) （同上）， 從冰箱取出標(biāo)本垂直裝入圓形密封罐， 擰緊蓋子， 放入A 級(jí)生物安全標(biāo)準(zhǔn)專用送檢箱， 密封罐周圍加數(shù)個(gè)冰袋， 蓋好送檢箱， 走專用通道， 用負(fù)壓救護(hù)車送檢。 送檢結(jié)束， 按照規(guī)范消毒生物送檢箱和負(fù)壓救護(hù)車。

2 結(jié)果

2020 年1 月25 日至3 月10 日期間， 我院咽拭子采樣總數(shù)為19 687 個(gè)， 因采樣質(zhì)量不合格而返回重新采樣2 個(gè)， 合格率達(dá)99.99%， 咽拭子平均送檢時(shí)間54.3 min， 符合衛(wèi)健委對(duì)送檢時(shí)限的要求。

3 對(duì)策

3.1 嚴(yán)格采樣護(hù)士上崗前培訓(xùn)樣本質(zhì)量是決定新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果的重要前提， 王旭東等［3］建議反復(fù)多次、 多部位采樣， 并由經(jīng)過培訓(xùn)的熟練人員進(jìn)行規(guī)范采樣。 為此， 我院派出護(hù)士去廣州市CDC 進(jìn)行新型冠狀病毒咽拭子采樣培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)167 名擬在咽拭子采樣崗位工作的護(hù)士進(jìn)行了專場(chǎng)培訓(xùn)。 培訓(xùn)前摸底調(diào)查， 通過微信發(fā)放問卷了解護(hù)士個(gè)人意愿和對(duì)咽拭子采樣知識(shí)和技能的認(rèn)知， 以確定培訓(xùn)形式和培訓(xùn)重點(diǎn)。 通過對(duì)問卷繼續(xù)分析顯示， 98.8%的護(hù)士對(duì)咽拭子采樣部位和手法不了解， 這與平常很少接觸和沒有進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)有關(guān)； 45.5%的護(hù)士對(duì)做咽拭子存在恐懼心理， 擔(dān)心被感染， 這與新型冠狀病毒具有較強(qiáng)的傳染性， 能通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播有關(guān)。 多元化培訓(xùn)方式： ①集中理論和操作培訓(xùn)： 新型冠狀病毒肺炎基本知識(shí)、 觀看咽拭子采樣和穿脫防護(hù)服視頻、 現(xiàn)場(chǎng)2 名護(hù)士交叉模擬操作。 ②臨床考核： 由經(jīng)過培訓(xùn)且操作熟練的護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核， 合格后方可以上崗。

3.2 規(guī)范咽拭子采樣和暫存環(huán)境①咽拭子采樣環(huán)境： 新型冠狀病毒傳播途徑除了呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播外， 根據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案 （試行第五版）［1］， 在相對(duì)封閉環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。 因此， 咽拭子采樣室是高危場(chǎng)所， 傳染風(fēng)險(xiǎn)較高， 建議最好選擇負(fù)壓房， 如果沒有條件， 至少應(yīng)選擇通風(fēng)、 安裝紫外線燈管的房間。 咽拭子采樣室的消毒隔離措施： 每天紫外線消毒2 次， 每次1 h， 開窗通風(fēng)， 75%酒精空氣消毒數(shù)次， 地面、 臺(tái)面和門用2 000 mg／L 含氯消毒液拖地或抹拭， 每天2～3 次。②咽拭子暫存環(huán)境： 樣本保藏區(qū)應(yīng)符合生物安全二級(jí)或三級(jí)規(guī)范， 負(fù)壓環(huán)境最為理想。 李淵婷等［4］建議將標(biāo)本放入儲(chǔ)存盒中， 置于專用冰箱4 ℃冷藏 （不超過24 h） 保存， 2 h 內(nèi)送檢。科室購置專用冰箱短時(shí)間存放咽拭子， 內(nèi)設(shè)溫度計(jì)， 采樣護(hù)士每日做好溫度監(jiān)測(cè)和登記， 確保冰箱溫度在保存范圍。 采用75%酒精對(duì)冰箱內(nèi)部和外壁進(jìn)行抹拭和噴灑消毒， 每日3 次。

3.3 優(yōu)化咽拭子采樣流程為了節(jié)約防護(hù)物資、 規(guī)范采樣人員資質(zhì)、 提高咽拭子標(biāo)本采集質(zhì)量， 醫(yī)院選定3 個(gè)地點(diǎn)進(jìn)行全院咽拭子采樣： 發(fā)熱門診采樣點(diǎn)、 急診采樣點(diǎn)、 門診采樣點(diǎn)。 三個(gè)采樣點(diǎn)的采樣工作均由這167 名經(jīng)過咽拭子采樣培訓(xùn)的護(hù)士承擔(dān)， 急診科負(fù)責(zé)統(tǒng)一排班調(diào)配。 發(fā)熱門診采樣點(diǎn)負(fù)責(zé)發(fā)熱門診患者的采樣， 采樣護(hù)士4 h 一輪換， 24 h 在崗。 急診采樣點(diǎn)負(fù)責(zé)急診患者的采樣， 實(shí)行按需采樣， 護(hù)士不固定在采樣室，有需要才進(jìn)去。 門診采樣點(diǎn)設(shè)在門診和住院部交界處， 門診大樓和住院大樓專梯可直達(dá)， 門診和住院患者實(shí)行分時(shí)間段預(yù)約采樣， 2 名護(hù)士每日11: 30 至15: 30 集中采樣。 全院通過準(zhǔn)確選擇采樣地點(diǎn)和規(guī)范采樣時(shí)間， 有效減少防護(hù)物資的消耗， 提高咽拭子采樣效率和采樣質(zhì)量。

3.4 優(yōu)化咽拭子送檢流程我院定點(diǎn)的核酸檢測(cè)地點(diǎn)： 我院大學(xué)城分院檢驗(yàn)科和一家政府指定的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)。 在疫情初期， 總院和4 家分院共5 臺(tái)臺(tái)負(fù)壓救護(hù)車和5 個(gè)送檢團(tuán)隊(duì)24 h 送檢，送檢護(hù)士不固定、 培訓(xùn)不到位、 標(biāo)本放置不規(guī)范、 標(biāo)本交接不及時(shí)、 標(biāo)本送檢箱消毒不規(guī)范等情況時(shí)有發(fā)生。 為了更好地整合資源， 提高咽拭子送檢質(zhì)量， 我院指定轉(zhuǎn)運(yùn)中心統(tǒng)一調(diào)配送檢負(fù)壓救護(hù)車和送檢護(hù)士， 總院和各分院集中送檢。 通過每天固定5 個(gè)時(shí)間送檢、 固定負(fù)壓救護(hù)車、 固定送檢護(hù)士和司機(jī)，這種模式運(yùn)行1 月余， 可大幅度縮短咽拭子送檢時(shí)間， 提高咽拭子的送檢效率。

4 結(jié)論

在新冠肺炎疫情十分嚴(yán)峻的情況下， 及時(shí)、 早期診斷是疫情防控工作的重要環(huán)節(jié)。 我院作為廣州市哨點(diǎn)醫(yī)院之一， 在疫情爆發(fā)之初積極應(yīng)對(duì)疫情， 急診科完善并擴(kuò)大發(fā)熱門診規(guī)模，保障發(fā)熱門診診療安全。 在臨床診療過程中， 盡管SARSCoV-2 核酸陽性檢出率為30%～50%［5］， 但因其較高效快速完成病毒樣本檢測(cè)， 同時(shí)特異性強(qiáng)， 仍然是確診新冠肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。 咽拭子在眾多可選標(biāo)本中， 盡管核酸檢出率偏低， 但可操作性強(qiáng)， 仍然是最普遍的一種采樣方式［6］。 對(duì)于新型冠狀病毒， 我們?nèi)蕴幱诓粩嗾J(rèn)識(shí)與探究的過程中， 病原學(xué)認(rèn)知、 樣本因素、 核酸提取過程、 試劑盒等各個(gè)環(huán)節(jié)均有可能造成核酸檢測(cè)的假陽性及假陰性［7］， 樣本質(zhì)量是決定新冠病毒核酸檢測(cè)結(jié)果的重要前提。 對(duì)此， 我院實(shí)施三定原則 “定點(diǎn)采樣、 定人采樣、 定點(diǎn)送檢”， 通過采取一系列舉措， 包括嚴(yán)格采樣護(hù)士上崗前培訓(xùn)、 規(guī)范咽拭子采樣環(huán)境和暫存環(huán)境、 優(yōu)化咽拭子采樣和送檢流程等， 盡可能減少樣本因素這一環(huán)節(jié)的錯(cuò)漏。 2020 年1 月25 日至3 月10 日期間， 我院咽拭子采樣合格率達(dá)99.99%， 在未來的工作中， 需時(shí)?？偨Y(jié)與反思， 不斷提高新型冠狀病毒咽拭子采樣和送檢質(zhì)量。