醫(yī)學(xué)生生死觀教育的現(xiàn)狀、必要性及方法探析

滕 飛，滕 黎，韓 梅

(川北醫(yī)學(xué)院，四川南充 637000)

醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，一方面人類對(duì)死亡的干預(yù)能力越來(lái)越強(qiáng)，由生命復(fù)蘇、腦死亡、臨終關(guān)懷等新技術(shù)、新觀念引發(fā)的問(wèn)題越來(lái)越多地困擾著公眾和醫(yī)生，傳統(tǒng)的死亡觀受到巨大的挑戰(zhàn)；另一方面輔助生殖、器官移植、基因治療等技術(shù)陸續(xù)從實(shí)驗(yàn)室走進(jìn)臨床，挑戰(zhàn)著生命神圣論，引發(fā)了越來(lái)越多、越來(lái)越尖銳的社會(huì)倫理問(wèn)題。作為未來(lái)的醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)學(xué)的發(fā)展及其職業(yè)屬性都要求醫(yī)學(xué)生對(duì)死亡及生命意義、生命價(jià)值的認(rèn)識(shí)應(yīng)該高于普通大眾。由于重視不夠、師資不足、課程設(shè)置、傳統(tǒng)觀念等原因，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的生死觀教育尚處在摸索階段，亟需更多的研究和探討。

一、生死觀教育的內(nèi)涵

所謂生死觀教育，是通過(guò)對(duì)生與死的考量，建立生與死的內(nèi)在張力，揭示生命與死亡的意義，加深理解生命的意義，提升生命和死亡的品質(zhì)與尊嚴(yán)，從而推動(dòng)完美人格形成的一種教育活動(dòng)[1]。生死觀教育的目的在于引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生正確認(rèn)識(shí)生命的意義和死亡的本質(zhì)，直面死亡，敬畏生命，形成正確的人生觀、價(jià)值觀，并以積極理性的生死觀面對(duì)病患，從而構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量。

基于醫(yī)學(xué)的專業(yè)特性，醫(yī)學(xué)生成為了大學(xué)生中的特殊群體，其特殊性表現(xiàn)在：一入學(xué)就要接觸人體標(biāo)本和解剖；五年甚至更長(zhǎng)時(shí)間的超高強(qiáng)度學(xué)習(xí)；工作后更是要頻繁直面生老病死，而社會(huì)對(duì)他們的期待則是救死扶傷。由此可見(jiàn)，醫(yī)學(xué)生的生死觀不僅影響其自身的心理健康和專業(yè)成長(zhǎng)，還影響著醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的人文關(guān)懷能力及其職業(yè)道德素養(yǎng)。因此，對(duì)醫(yī)學(xué)生的生死觀教育應(yīng)該包括對(duì)患者的生死觀和對(duì)自己的生死觀兩個(gè)層面。對(duì)患者的生死觀，即是如何認(rèn)識(shí)患者的生命價(jià)值和意義、生命和死亡的關(guān)系，并在生死認(rèn)知的基礎(chǔ)上關(guān)懷和救治患者的生命。醫(yī)學(xué)生應(yīng)樹(shù)立起尊重、善待患者生命的理念，還應(yīng)初步具有引導(dǎo)患者形成正確生死觀的能力。對(duì)自己的生死觀，則是如何看待自己的死亡，并從生與死的關(guān)系去透視自己生命的價(jià)值與意義，從而正確認(rèn)識(shí)自我并在出現(xiàn)心理危機(jī)時(shí)能夠自我調(diào)適。

二、醫(yī)學(xué)生生死觀教育的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)

放眼世界，生死觀教育起源于美國(guó)。20世紀(jì)60年代，美國(guó)學(xué)者杰·唐納·華特士提出了生命教育的思想[2]30-32，并開(kāi)辦了世界上第一所生命教育學(xué)校。同時(shí)期南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院菲費(fèi)爾教授出版了《死亡的意義》一書，引起了社會(huì)學(xué)界和醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，此書也成為死亡教育的標(biāo)準(zhǔn)教科書。而早在1987年，全美就有 85%的藥劑系和126個(gè)醫(yī)學(xué)院、396個(gè)護(hù)理學(xué)院及72所藥學(xué)院為學(xué)生開(kāi)設(shè)死亡教育方面的課程[3]。此外，美國(guó)還成立了專門從事死亡教育與咨詢的國(guó)際化組織，并面向社會(huì)設(shè)立了類似于“死亡教育師”的專業(yè)執(zhí)照?？梢钥闯?，美國(guó)的生死觀教育是以醫(yī)學(xué)生為重點(diǎn)，并輻射到整個(gè)社會(huì)。

我國(guó)生死觀教育起步晚、發(fā)展慢，生死觀教育研究的數(shù)量極少且主要集中在論證生死觀教育開(kāi)展的意義和價(jià)值層面。至2000年后相關(guān)研究才逐漸增多，并深化拓展到了生死觀教育內(nèi)容方面，開(kāi)始涉及死亡教育開(kāi)展方式、途徑、內(nèi)容、對(duì)象等具體內(nèi)涵[4]。2002年，武漢大學(xué)開(kāi)設(shè)死亡哲學(xué)公選課，并舉辦題為“生命智慧——如何善待和開(kāi)發(fā)僅一次屬于你的生命”的講座；2008年，鄒宇華教授撰寫并發(fā)表了《死亡教育》專著，對(duì)死亡的原因、死亡預(yù)防與推延、死亡教育含義、目的意義、教學(xué)內(nèi)容與方式進(jìn)行了介紹。少數(shù)醫(yī)學(xué)院校也開(kāi)始嘗試生死觀教育的干預(yù)性研究，如南方醫(yī)科大學(xué)于2006開(kāi)始對(duì)本校大學(xué)生開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)生死亡教育，曾采用自身前后對(duì)照研究設(shè)計(jì)，發(fā)現(xiàn)在課程結(jié)束后醫(yī)學(xué)生的死亡焦慮程度降低，對(duì)臨終病人討論死亡的顧慮減少[5]，與海內(nèi)外的研究結(jié)果一致。綜上所述，我國(guó)醫(yī)學(xué)生生死觀教育尚處在初級(jí)階段，推廣力度欠缺，教育體系不完整，亟需各方加大關(guān)注。而想要將醫(yī)學(xué)生生死觀教育落到實(shí)處，尚需解決以下困難。

1.傳統(tǒng)的生死觀不利于醫(yī)學(xué)生生死觀教育的開(kāi)展。在生死問(wèn)題的認(rèn)知上，中國(guó)人受儒家文化影響最深，以孔子的“未知生，焉知死”為基本觀點(diǎn)，提倡把關(guān)注點(diǎn)放在“此生”，強(qiáng)調(diào)生的意義，對(duì)死亡則存而不論。這種將死亡神秘化的回避態(tài)度在一定程度上加重了人們對(duì)于死亡的恐懼。在民間文化中，提到死亡，人們首先想到的就是“陰曹地府”“十八層地獄”這些陰森恐怖的字眼，引發(fā)人們悲傷、消極的情緒，使得死亡成為了大眾不愿觸碰、不愿正視的禁忌話題。在此文化土壤中，談及生死教育恐怕是阻礙重重。以筆者的教學(xué)為例，在“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”的課堂上問(wèn)及同學(xué)們對(duì)于死亡的認(rèn)識(shí)時(shí)，作為醫(yī)學(xué)生的他們常常面露疑惑，要求他們談?wù)勛约旱纳烙^，那更是無(wú)人能說(shuō)出一二。可見(jiàn)傳統(tǒng)文化中根深蒂固的“樂(lè)生惡死”觀念，是我們?cè)谏烙^教育中需要打破的第一道藩籬。

2 .生死觀教育體系亟待完善。前文中提到以南方醫(yī)科大學(xué)為代表的個(gè)別醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)嘗試了多年的生死觀教育實(shí)踐，但即使這樣的先行者，其生死觀教育還是停留在開(kāi)設(shè)選修課和講座的層面，教學(xué)方式單一，缺乏專業(yè)教材，并沒(méi)有形成一套完善的生死觀教育體系。而更多的醫(yī)學(xué)院校根本就沒(méi)有意識(shí)到生死觀教育的重要性，可以稱得上生死觀教育的活動(dòng)僅僅局限于人體解剖課上對(duì)大體老師的默哀，思想政治課程中對(duì)人生價(jià)值和意義的探討，以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中對(duì)于生命論、腦死亡以及臨終關(guān)懷的初步學(xué)習(xí)。醫(yī)院雖可以成為生死觀教育的重要實(shí)踐陣地，但受限于緊張的醫(yī)患關(guān)系、高強(qiáng)度的工作環(huán)境，帶習(xí)老師無(wú)心也無(wú)力對(duì)醫(yī)學(xué)生開(kāi)展生死教育?；诖耍绾卧诮梃b西方經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)的傳統(tǒng)文化及當(dāng)代國(guó)情，形成系統(tǒng)、科學(xué)的生死觀教育體系是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。

3.醫(yī)學(xué)生對(duì)生死教育的重要性認(rèn)識(shí)不足。醫(yī)學(xué)生作為生死觀教育的對(duì)象，其接受教育的主觀意愿將在很大程度上影響生死觀教育的推廣和實(shí)施效果。雖然有調(diào)查顯示醫(yī)學(xué)生樂(lè)于接受生死觀教育，如李亞等人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)有79.6% 的學(xué)生認(rèn)為需要生死觀教育[6]；林楠的研究則顯示有超過(guò)60%的醫(yī)學(xué)生愿意接受生命教育，希望通過(guò)多種途徑感悟生命的價(jià)值[7]。然而，若仔細(xì)研究上述調(diào)查便會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生選修生死教育課程的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)大多是出于好奇，而僅僅依靠好奇，明顯難以維持學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。隨著醫(yī)學(xué)生就業(yè)壓力的增大，不管是教育主體還是醫(yī)學(xué)生本身都呈現(xiàn)出功利主義的傾向，占據(jù)醫(yī)學(xué)生絕大部分精力的是就業(yè)和考研，而用人單位在選拔人才時(shí)，醫(yī)學(xué)院校在錄取研究生時(shí)，均未將醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)納入考核，更別說(shuō)考察醫(yī)學(xué)生的生死觀了。在此導(dǎo)向下，醫(yī)學(xué)生大多把醫(yī)學(xué)人文課程看做是放松和調(diào)劑，并沒(méi)有引起足夠的重視。

三、醫(yī)學(xué)教學(xué)中滲透生死觀教育的必要性

1.有助于醫(yī)學(xué)生形成積極樂(lè)觀的人生態(tài)度。近年來(lái)，在大學(xué)生群體中出現(xiàn)了一些自殺、傷人甚至是殺人事件，引起了社會(huì)和教育界的種種反思。究其原因，生死觀教育缺位導(dǎo)致的大學(xué)生生命意識(shí)淡薄難逃其咎。醫(yī)學(xué)生作為大學(xué)生中的一類，過(guò)重的學(xué)業(yè)和就業(yè)升學(xué)壓力，常常使得醫(yī)學(xué)生對(duì)人生價(jià)值和人生意義的思考陷入迷惘。另外，相比于其他專業(yè)大學(xué)生，醫(yī)學(xué)生會(huì)更加頻繁且近距離地接觸死亡。如果沒(méi)有人幫助他們消除對(duì)死亡的焦慮和恐懼，個(gè)別醫(yī)學(xué)生極有可能會(huì)選擇一些過(guò)激行為，如自殺等。調(diào)查顯示,醫(yī)學(xué)生中有13.5%的學(xué)生表示有過(guò)一次自殺念頭,高達(dá)15.7%的學(xué)生表示不止一次有過(guò)自殺念頭[6]。有效的生死觀教育將助力醫(yī)學(xué)生正確思考生與死 ，從而敬畏生命，熱愛(ài)生活。

2.醫(yī)學(xué)職業(yè)特點(diǎn)的需要。筆者所在的醫(yī)學(xué)院校曾經(jīng)邀請(qǐng)了臺(tái)灣安寧緩和護(hù)理學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)蘇逸玲女士做了一場(chǎng)名為“醫(yī)生也醫(yī)死”的專題講座，筆者認(rèn)為這五個(gè)字是對(duì)醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的嶄新注解。作為一名醫(yī)生，在盡力幫助患者“生”的同時(shí)，也要把眼光投向“死”這個(gè)顛撲不破的自然規(guī)律，要注重生命的尊嚴(yán)與死亡品質(zhì)的引導(dǎo)，幫助終末期患者追求“善生、善終、善別”的人生。

“健康所系，性命相托”，醫(yī)學(xué)生所服務(wù)的對(duì)象決定了“生命神圣”應(yīng)該是醫(yī)學(xué)生的第一信仰，這既是醫(yī)學(xué)生救死扶傷的源動(dòng)力，也是醫(yī)學(xué)生醫(yī)德素養(yǎng)的體現(xiàn)。一個(gè)生命意識(shí)淡漠的醫(yī)生，對(duì)患者的病痛是不會(huì)有同情心的，更加談不上責(zé)任感。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生珍愛(ài)生命的信仰，是醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德教育的重要內(nèi)容。此外，系統(tǒng)的生死觀教育還可以幫助醫(yī)學(xué)生提前做好應(yīng)對(duì)“生死抉擇、生離死別”的準(zhǔn)備。醫(yī)生這個(gè)職業(yè)注定要頻繁地面對(duì)患者的“生、傷、死”，個(gè)中滋味，是其他任何職業(yè)都無(wú)法想象的。尤其是在面對(duì)絕癥和臨終患者時(shí)，必須要掌握調(diào)適處理死亡事件的知識(shí)和技能，既要為患者提供應(yīng)有的專業(yè)照護(hù)，還要成為患者及其家屬的指導(dǎo)者和教育者。而醫(yī)學(xué)生自己在接觸了大量死亡病例后，所產(chǎn)生的心理沖擊以及無(wú)力感，也需要正確的生死觀來(lái)指引緩解 。

3.社會(huì)和醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)呼喚。隨著人口老齡化的加速到來(lái)，醫(yī)務(wù)人員將面臨越來(lái)越多的終末期病患，醫(yī)學(xué)對(duì)死亡的干預(yù)亦越來(lái)越強(qiáng)。這勢(shì)必會(huì)在社會(huì)上引發(fā)新一輪關(guān)于生命復(fù)蘇、腦死亡、臨終關(guān)懷的討論和思考，這其中以臨終關(guān)懷最受推崇。在這些事關(guān)生死的新技術(shù)和新觀念面前，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該要有遠(yuǎn)高于普通公眾的認(rèn)知，才能在未來(lái)的工作中突破情理法的困境，對(duì)患者和家屬進(jìn)行科學(xué)、正確且有效的生死教育。

四、醫(yī)學(xué)生生死觀教育的方法和途徑

(一)共同參與，多元化教學(xué)主體

鑒于我國(guó)醫(yī)學(xué)生生死觀教育尚處在初級(jí)階段的狀況，根據(jù)有效的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)學(xué)生的生死觀教育需要學(xué)校、社會(huì)和政府相關(guān)部門的共同參與。

學(xué)校是生死觀教育的絕對(duì)主體，要求各醫(yī)學(xué)院校提高認(rèn)識(shí)，將生死觀教育滲透到醫(yī)學(xué)教學(xué)的全過(guò)程。其首要任務(wù)是根據(jù)生死觀教育的內(nèi)涵設(shè)置課程，以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、思想道德修養(yǎng)等必修課程為主，輔以選修課或第二課堂的方式增設(shè)生命教育、死亡教育等相關(guān)課程。此外，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)充分調(diào)動(dòng)現(xiàn)有師資，一是對(duì)教師進(jìn)行生死觀專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，使其能勝任這項(xiàng)重要的教學(xué)工作；二是要完善教學(xué)分配和激勵(lì)制度，在績(jī)效考核和職稱評(píng)審方面適當(dāng)向積極參與到生死觀教育工作中的教師傾斜，以發(fā)揮其主觀能動(dòng)性。

而教育主管部門則應(yīng)發(fā)揮其監(jiān)管作用，督促醫(yī)學(xué)院校健全教學(xué)體制。組織專家對(duì)學(xué)校的生死觀教育提供指導(dǎo)，幫助醫(yī)學(xué)院校聯(lián)系殯儀館、養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)，為生死觀教育提供實(shí)踐平臺(tái)，嘗試將生死觀教育的實(shí)施效果作為醫(yī)學(xué)院校領(lǐng)導(dǎo)業(yè)績(jī)的考核指標(biāo)，為生死觀教育在醫(yī)學(xué)院校的順利推行提供保障[8]。

生死觀屬于意識(shí)形態(tài)的范疇，故生死觀教育必須與社會(huì)主流的生死觀相符合。根深蒂固的“樂(lè)生惡死”觀念，是橫亙?cè)谏烙^教育前的一大障礙。因此，生死觀教育必須從國(guó)家、社會(huì)、家庭各層面出發(fā)，改變公眾不愿直面生死的態(tài)度。生死觀教育走在前列的美國(guó)、日本、英國(guó)等國(guó)家，無(wú)一不是學(xué)校教育和社會(huì)教育相結(jié)合[9]。誠(chéng)然，意識(shí)形態(tài)的改變是不可能一蹴而就的，我們只有依賴國(guó)家調(diào)控、社會(huì)宣傳和家庭參與等手段，潤(rùn)物于無(wú)聲，持續(xù)引導(dǎo)公眾形成正確的生死觀。

(二)借他山之石，創(chuàng)新和完善教學(xué)內(nèi)容

生死觀教育起源于國(guó)外，以美國(guó)為代表的國(guó)家已經(jīng)有一套成熟的生死觀教育體系。他山之石可以攻玉，在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)生死觀教育現(xiàn)狀，創(chuàng)新和完善教學(xué)內(nèi)容，不失為一種新思路。

我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的生死觀教育尚處于起步階段，西方國(guó)家的有效經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)學(xué)生的生死觀教育應(yīng)在完善通識(shí)生命教育的基礎(chǔ)上突出體現(xiàn)醫(yī)學(xué)特點(diǎn)[9]。通識(shí)教育方面，綜合國(guó)內(nèi)外觀點(diǎn)，生命教育的內(nèi)容應(yīng)該包括生命知識(shí)、生命關(guān)系和生命價(jià)值三方面[10]；而死亡教育則可以集中在哲學(xué)、宗教等對(duì)死亡的思考上，如死亡的本質(zhì)與意義、對(duì)死亡與瀕死態(tài)度的處理與調(diào)試等。醫(yī)學(xué)生的生死觀教育還應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，如在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程中加設(shè)尊重和善待遺體、敬畏實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生命等教學(xué)內(nèi)容。在設(shè)置死亡教育的內(nèi)容上應(yīng)包括死亡分期、死亡標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)的極限、臨終關(guān)懷以及醫(yī)學(xué)背景下對(duì)待死亡的情緒控制與心理調(diào)適技能等[11]。

(三)理論和實(shí)踐相結(jié)合，多途徑開(kāi)展教學(xué)

1.以課堂教學(xué)為主陣地。生死觀教育應(yīng)該以課堂教學(xué)為主渠道，在學(xué)校重視、師資過(guò)硬、教學(xué)內(nèi)容適宜的前提下，通過(guò)不同學(xué)科和不同課型相互滲透的方式不斷向?qū)W生輸出生命與死亡的知識(shí)。課堂教學(xué)不能拘泥于理論灌輸，應(yīng)通過(guò)生動(dòng)多樣的授課方式觸動(dòng)學(xué)生的情感，想辦法豐富學(xué)生的體驗(yàn)，從而調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性。授課方式可以有案例分析、小組討論、角色扮演、社會(huì)實(shí)踐、征文比賽等。

2.充分發(fā)揮校園文化的熏陶作用。課堂教學(xué)之外，生死觀教育中還有很多隱性課程，如校園文化熏陶和社會(huì)實(shí)踐育人等方式。校園文化方面，醫(yī)學(xué)院校可以建立生命教育展館和遺體捐獻(xiàn)紀(jì)念碑，將鮮活的事例直觀地展現(xiàn)給學(xué)生，觸動(dòng)學(xué)生的內(nèi)心，從而塑造生命價(jià)值感。還可以充分利用校內(nèi)的各種宣傳陣地，以潛移默化的方式對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行生死觀教育。如通過(guò)校園網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)載與生死觀教育相關(guān)的影視和文藝作品，加深學(xué)生的生命體驗(yàn)；亦或是開(kāi)設(shè)生死觀教育網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)平臺(tái)，及時(shí)疏導(dǎo)學(xué)生的負(fù)面情緒、答疑解惑。

3.社會(huì)實(shí)踐育人，加深體驗(yàn)。生死問(wèn)題，除非親身體驗(yàn)，否則很難上升為固有的價(jià)值觀。生死觀教育從認(rèn)知到體驗(yàn)的過(guò)渡，社會(huì)實(shí)踐大有作為。在相關(guān)部門的支持下，醫(yī)學(xué)院?？梢猿浞终{(diào)動(dòng)各種資源，組織學(xué)生參觀療養(yǎng)院、殯儀館、福利院等場(chǎng)所，也可以邀請(qǐng)臨終關(guān)懷服務(wù)者、醫(yī)務(wù)社工、殯儀館工作人員走進(jìn)校園。通過(guò)這些活動(dòng)，將抽象的生死觀理論和實(shí)踐體驗(yàn)相結(jié)合，從而使生死問(wèn)題變得現(xiàn)實(shí)而具體，直擊心靈 ，擴(kuò)充醫(yī)學(xué)生對(duì)生命思考的維度和厚度[3]，從而初步形成善待患者、耐心服務(wù)的責(zé)任感。

總之，一套科學(xué)有效的生死觀教育體系是醫(yī)學(xué)生心理健康成長(zhǎng)的需要，是培養(yǎng)合格醫(yī)務(wù)人員的人文土壤，也是整個(gè)社會(huì)的福音。在我國(guó)醫(yī)學(xué)生生死觀教育尚處在初級(jí)階段的今天，各醫(yī)學(xué)院校應(yīng)敢于嘗試，邁出改革的步伐，社會(huì)各界也應(yīng)努力配合，共同致力于構(gòu)建一套科學(xué)可行的生死觀教育體系。