哮喘臨床管理效能的研究進展

楊華 王慧 陳卓昌

支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是一種以慢性氣道炎癥和支氣管高反應(yīng)為特征的，嚴重影響患者生活質(zhì)量的慢性呼吸道疾病。隨著生活環(huán)境和生活習慣的改變，哮喘的患病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)在全球至少有3億以上哮喘患者，而我國就有3000萬人罹患哮喘[1]。目前GINA依然遵循哮喘治療重在哮喘控制水平，以達到哮喘控制為哮喘治療的核心[2]。哮喘的治療目前有切實可行的方案，如吸入糖皮質(zhì)激素+長效β2受體激動劑(ICS+LABA)等，但哮喘的總體控制仍不是很理想，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，哮喘的控制水平與哮喘臨床管理有顯著的關(guān)系，本文通過文獻回顧及整理，從心理因素、生活環(huán)境、戒煙管理、飲食和體重管理、依從性等多個角度對哮喘管理的文獻及研究進行綜述，主要總結(jié)了目前國內(nèi)外關(guān)于哮喘的多方面管理措施及成效，概述了以患者為中心的臨床管理對哮喘患者臨床癥狀、肺功能、患者滿意度等方面的重要意義。為了哮喘癥狀達到更好控制，應(yīng)該在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上，加強疾病相關(guān)的多方面管理，改善預(yù)后，改善患者生命質(zhì)量。

心理管理

哮喘是一種慢性呼吸道疾病，需要長期吸入藥物治療，控制不當會間斷急性發(fā)作，急性發(fā)作期的各種不適癥狀會使患者的心理上產(chǎn)生一定的負性情緒，如緊張、恐懼、焦慮等，反而加重哮喘癥狀和不利改善預(yù)后，哮喘患者的心理健康一直是醫(yī)學界重點關(guān)注的問題，目前國內(nèi)外大量學者的研究顯示：哮喘患者心理健康調(diào)節(jié)對于哮喘治療預(yù)后至關(guān)重要。國內(nèi)的一項前瞻性研究，由唐麗安等專家設(shè)計開展，納入92例哮喘患者，觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施3X活動模式進行心理干預(yù)，即由醫(yī)護人員進行健康知識宣教，哮喘治療效果佳、依從性較好的患者進行經(jīng)驗分享，從而幫助消極的哮喘患者調(diào)整在長期治療過程中形成的負面情緒，結(jié)果顯示這種新型心理干預(yù)模式提高哮喘患者自我效能感，提高患者對哮喘疾病的心理認知水平，從而降低患者哮喘臨床癥狀復(fù)發(fā)率，也幫助了患者形成良好的自我管理觀念[3]。國外也有關(guān)于心理因素對哮喘診療的大量研究，Sarah L Letitre等教授通過比較70例哮喘患者和70例健康對照組，比較哮喘兒童和健康同齡人的焦慮、抑郁和低自尊水平的患病率，證明了較低的哮喘控制水平與高發(fā)的抑郁和焦慮癥狀(P<0.001)顯著相關(guān)，這些結(jié)果也支持了哮喘兒童心理共病至少部分由哮喘控制不良決定的假設(shè)，同時證明哮喘患兒焦慮和抑郁患病率的增加至少部分可以用哮喘控制不良來解釋。所以對哮喘患者進行心理管理，進行全面的哮喘教育、管理和隨訪顯得十分重要[4]。另外Lonneke C. J. Prins等專家通過綜合調(diào)查分析也證明了，哮喘臨床癥狀反復(fù)發(fā)作、急性加重及演變成難治性哮喘與患者的精神心理因素關(guān)系密切，難治性哮喘增加精神方面疾病的發(fā)病率，同時精神心理的管理不良也會導致哮喘癥狀頻繁惡化，降低患者生活質(zhì)量[5]。Klaudia Tabala通過比較健康人和哮喘患者的焦慮水平、人格特征和壓力應(yīng)對能力，論證了哮喘患者存在明顯的神經(jīng)質(zhì)水平升高，哮喘患者的盡責性、開放性、積極應(yīng)對問題的能力和未來計劃能力顯著偏低，行為脫離的傾向明顯[6]。Beatriz González-Freir等通過研究表明焦慮、抑郁和哮喘控制水平是哮喘健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQoL)的重要的獨立預(yù)測因子，因此在改善HRQoL時應(yīng)考慮所有心理相關(guān)因素，實驗中患者心理測試評估成績的改善也伴隨著哮喘控制水平的上升，同時減少了焦慮和抑郁狀態(tài)。大多數(shù)情況下，6個月的哮喘標準化治療和常規(guī)?？谱o理的基礎(chǔ)上，加上規(guī)范的心理健康干預(yù)，哮喘患者可改善焦慮和抑郁[7]。綜上可見對哮喘患者采取合適的心理干預(yù)措施輔助治療，能顯著改善患者的臨床預(yù)后和提高生活質(zhì)量。

生活環(huán)境管理

近年來，受環(huán)境因素影響，哮喘患病率呈逐年遞增趨勢。有研究證實室外空氣中有害氣體和污染顆粒的含量變化與哮喘的臨床癥狀、肺功能下降、哮喘急性發(fā)作頻率有關(guān)。美國華盛頓大學Michael T. Young等專家開展的關(guān)于PM2.5和NO2兩種大氣污染物和成人哮喘關(guān)聯(lián)的首次研究顯示：高PM2.5濃度和較高的NO2值與哮喘急性發(fā)作頻率和哮喘臨床癥狀嚴重程度相關(guān)[8]。另外一項大型的前瞻性隊列研究也為上述觀點提供了有力論據(jù)，尤其是對于不吸煙的女性來說，暴露于污染的空氣環(huán)境中，不吸煙的女性患者會遭受更大的哮喘相關(guān)危害[9]。 PM2.5和NO2可能不是潛在的病因，而是作為未測量污染物的代用品。在臨床工作中，上述觀點就提醒我們臨床醫(yī)生，需要告知哮喘患者，在空氣污染指標上升期間，外出時做好戶外防護措施和盡量減少室外活動時間，避免吸入大氣污染成分，以免引起呼吸道高反應(yīng)性，降低哮喘相關(guān)風險事件。

哮喘的過敏性觸發(fā)因素還包括室內(nèi)環(huán)境中的過敏原，如屋塵螨(HDMs)、霉菌、寵物、蟑螂、嚙齒動物等。這些因素引發(fā)哮喘的機制非常復(fù)雜，目前國內(nèi)研究甚少，國外的相關(guān)研究也沒有非常全面確切的解說。有些專家認為螨蟲的腸道內(nèi)含有有效的消化酶，尤其是存在于糞便中的蛋白酶，這些酶被認為會誘發(fā)過敏和哮喘[8]。其他室內(nèi)過敏原導致哮喘機制有待進一步研究，但是上訴因素會導致哮喘病情加重的結(jié)論卻是肯定的。Loveth Moses通過調(diào)查數(shù)據(jù)分析出暴露在富含霉味的室內(nèi)環(huán)境會增加老年人哮喘急性加重的風險，而且健康人患哮喘的風險更大(例如，50歲以上的成年人患哮喘的風險增加了4倍)，此研究還表明，女性可能面臨更大的風險，這可能是由于在家里待的時間長短上的性別差異[10]。另外一個研究表明：室內(nèi)環(huán)境富含霉菌已被證實可增加哮喘患者的氣道高反應(yīng)性，加重喘憋癥狀，機制可能與潮濕物質(zhì)上霉菌的毒性反應(yīng)有關(guān)[11]。由此可見，哮喘患者需要一個干凈清潔的居住環(huán)境，患者需要提高對室內(nèi)過敏原的認識，定時開窗通風透氣、定時清潔消毒，破壞病菌繁殖能力、調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度與濕度等以幫助避免這些不利因素導致的危害。

戒煙管理

吸煙類型多樣，如被動吸煙、輕度間歇性吸煙、重度吸煙和隱性吸煙，國內(nèi)外大量研究證明吸煙對哮喘的發(fā)病、臨床癥狀、治療效果及預(yù)后有顯著的影響，是哮喘急性發(fā)作以及發(fā)展為不可逆性氣流受限的風險因素。有研究證明吸煙的哮喘患者病情容易反復(fù)且不易控制，并對糖皮質(zhì)激素等藥物的反應(yīng)更不敏感，被動吸煙也是哮喘急性發(fā)作的危險因素，公共禁煙令的實施有效降低哮喘患者住院率[12]。Riccardo Polosa等專家開展的關(guān)于支氣管哮喘與吸煙的關(guān)系研究中，隨訪152名支氣管哮喘患者10年，單因素分析顯示吸煙是支氣管哮喘嚴重程度和哮喘控制不良的重要影響因素之一[13]。 Cheol教授通過一個橫斷面研究，總結(jié)出吸煙與哮喘關(guān)系密切，其中可能原因是吸煙增加了支氣管高反應(yīng)性、嗜酸性粒細胞和過敏原暴露后的T-helper 2型細胞定向免疫反應(yīng)，在個體水平上，這些機制增加易感人群患哮喘的風險[14]。特別是對于女性，吸煙會帶來更嚴重的危害，Hye-Mi Moon統(tǒng)計的大樣本數(shù)據(jù)顯示：每天都在室內(nèi)吸煙的女性，她們患哮喘的幾率比不吸煙者要高出1.95倍，與那些沒有室內(nèi)被動吸煙暴露的婦女相比，每天暴露不足1 h的婦女哮喘患病率高出1.78倍，而每天暴露1 h以上的婦女哮喘患病率高出2.52倍[15]。吸煙的哮喘患者對現(xiàn)有的哮喘藥物治療反應(yīng)差，哮喘癥狀不易控制和急性加重期延長[16]，Jennifer L Perret等學者的研究就論證了這一觀點，但是對519名吸煙哮喘患者進行了戒煙干預(yù)治療后，戒煙成功的患者從中獲益頗多，臨床評估指標明顯改善。

在GINA的最新指南建議中，戒煙應(yīng)該成為對吸煙哮喘患者治療策略中的一個重要組成部分。在臨床工作中，主管醫(yī)生倡導戒煙以減輕哮喘嚴重程度和改善哮喘控制至關(guān)重要?？梢酝ㄟ^詢問日吸煙量、評估患者戒煙意愿、提供規(guī)范戒煙方法、安排戒煙門診隨訪。利用電子煙、尼古丁替代品、藥物控制等協(xié)助戒煙，改善吸煙的哮喘患者呼吸道癥狀，從而改善患者生活質(zhì)量。

飲食和體重管理

與健康人相比，哮喘患者對雞蛋、牛奶、大豆、花生、小麥和魚的食物過敏頻率更高，45%的哮喘患者對這些食物中的至少一種過敏?；ㄉ⑴Ｄ毯碗u蛋是與哮喘風險增加顯著相關(guān)的最常見食物，尤其是哮喘控制不良的患者，食物引起的哮喘急性發(fā)作是過敏反應(yīng)死亡的主要原因[17]。在一項對花生及其他堅果過敏情況的調(diào)查中，危及生命的支氣管痙攣癥狀在嚴重哮喘患者中最有可能發(fā)生(相對風險為6.8)，而在較輕哮喘患者中可能性較小(2.7)[18]。臨床發(fā)現(xiàn)食物過敏和哮喘經(jīng)常共存，食物過敏和哮喘相互關(guān)聯(lián)不僅僅是簡單的共病，對患有哮喘和食物過敏的群體進行分析，食物過敏患者呼吸道的臨床患病率較非食物過敏人群顯著升高，而且約50%因食物導致的全身過敏反應(yīng)患者同時也并發(fā)呼吸道相關(guān)癥狀[19]。食物過敏與哮喘之間存在共同的風險因素和密切的相互聯(lián)系，哮喘患者對食物變應(yīng)原敏感可能也是哮喘急性風險事件嚴重程度增加的標志。

哮喘患者除了要理智應(yīng)對易致敏食物，也應(yīng)該注意減少高脂肪類食物的攝入，因為攝入富含脂肪的飲食會引起痰液的中性粒細胞增多和Toll樣受體4(Toll-Like Receptor 4, TLR4)的過度表達，從而降低對支氣管擴張劑的敏感性，高脂肪飲食還會改變氣道炎癥和平滑肌功能，而且飽和脂肪酸，如棕櫚酸還有促炎作用[20-21]。日常生活中做到致敏食物回避和健康飲食規(guī)范化管理，對哮喘患者至關(guān)重要，臨床醫(yī)生不僅需要定期評估患者病情，也需要對患者進行專業(yè)的飲食管理。

國內(nèi)外很多專家認為哮喘患者還需要監(jiān)測體重指數(shù)(BMI)，G. C. Forte等研究者就表明，超重的人群患哮喘比率高，而且哮喘患者的BMI值與GINA標準評估的哮喘控制水平存在相關(guān)性[22]，另外有專家證實患有哮喘的肥胖成年人的疾病控制較BMI正常的患者差[23]。由Heikkine進行的觀察性研究證實，定期運動、合理膳食、維持正常的BMI值有助于改善哮喘患者的臨床控制水平的假設(shè)是正確的[24]。飲食和體重的管理涉及范圍很廣泛，仍然需要臨床工作者去探索出對哮喘患者最有利的健康管理方案。

依從性管理

依從性是指患者的個人行為與醫(yī)療工作者的醫(yī)療建議的一致程度。哮喘治療時間、復(fù)診頻率、治療費用、治療效果、給藥途徑、藥物相關(guān)副作用、患者知識匱乏等都會導致哮喘患者依從性差。有研究結(jié)果顯示：哮喘患者對于控制藥物的低依從性比率高達10%～46%[25]。差的依從性不能有效地控制氣道炎癥，不能有效控制哮喘癥狀，患者生活質(zhì)量降低，甚至頻繁急性發(fā)作危急生命，臨床工作中，要從認知、信念、行為等多個方面對哮喘患者進行依從性管理，如定期舉行1次哮喘專題知識講座；指導患者之間通過網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系交流分享經(jīng)歷，互增信心；指導患者用藥安全、指導霧化器、監(jiān)測峰流速儀的使用，從而強化患者依從性。一項前瞻性對照研究將120例支氣管哮喘患者進行分組管理，觀察組60例患者實施微課視頻教育，加強依從性管理，結(jié)果顯示微課教育有效提高患者的吸入器掌握能力，增加了患者對哮喘疾病的認知，提高了患者的用藥依從性，改善了哮喘的控制水平[26]。臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員要加大健康宣講，讓患者認知自我依從性的提高對哮喘控制的影響以及依從性差帶來的風險等，從而提高臨床治療效果。

肺部感染管理

有報道稱50%～80%的哮喘急性發(fā)作與呼吸道感染有關(guān)，對于哮喘急性發(fā)作合并呼吸道感染患者，單純給予解痙平喘藥物治療，哮喘不易控制及容易反復(fù)發(fā)作[27]。Shorog M. Altawalbe等教授進行了一項回顧性病例對照研究，發(fā)現(xiàn)呼吸道感染(RTI)與哮喘患者急性加重期的嚴重臨床癥狀程度相關(guān)[28]。長期吸入皮質(zhì)類固醇(ICS)也是呼吸道感染的危險因素之一，Mingjin Yang等通過一系列隨機對照試驗確定哮喘患者長期吸入皮質(zhì)類固醇存在上呼吸道感染(URTD)的風險，而且哮喘藥物治療的相關(guān)副作用的發(fā)生與ICS的劑量密切相關(guān)[29]。對于呼吸道感染所致哮喘急性發(fā)作的患者，應(yīng)該早期識別、早期干預(yù)、早期改善。

綜上可見，為了改善哮喘控制的現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強對哮喘的規(guī)范化治療和健康教育,提高患者對哮喘疾病的認知，引導和提升患者的自我管理能力，哮喘的長期臨床管理是以病人為中心的多角度管理，理論指導實踐，從患者心理、依從性、生活方式等多方面實施系統(tǒng)全面的指導管理。目前國內(nèi)外大量文獻證實臨床管理有效改善和控制患者臨床癥狀和預(yù)后，基礎(chǔ)藥物的使用下，使哮喘患者達到理想的臨床控制水平，改善預(yù)后，改善患者生活質(zhì)量。