全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)的實(shí)踐與思考

王苒 田仰華 李泉 徐愛暉

隨著醫(yī)學(xué)模式逐步向“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和人口老齡化的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)不良帶來的急性傳染病逐漸減少，而慢性非傳染性疾病的發(fā)病率及其高危人群的數(shù)量逐年增加，因此我國(guó)的醫(yī)療建設(shè)需要不斷的加強(qiáng)。而全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)從業(yè)人員，主要在社區(qū)承擔(dān)常見病和多發(fā)病的診斷治療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)、預(yù)防保健、慢性病管理、健康管理等醫(yī)療服務(wù)，全科醫(yī)師相對(duì)?？漆t(yī)師而言，可以提供便利的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，提高城鄉(xiāng)居民健康水平，但這些均建立在我們擁有一支優(yōu)秀的全科醫(yī)師隊(duì)伍的基礎(chǔ)之上[1]。目前，因我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，慢性疾病的患病率升高，因此我國(guó)目前急需大量合格的全科醫(yī)師。

在我國(guó)頒布的《關(guān)于加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》中，指出應(yīng)加強(qiáng)我國(guó)基層醫(yī)院中全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，以提高全科醫(yī)師的整體水平，促進(jìn)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)更好更快的發(fā)展[2]。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為安徽省首家全科醫(yī)師培訓(xùn)基地，自2008年開始進(jìn)行全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，我們?cè)谌漆t(yī)師呼吸內(nèi)科培訓(xùn)方面積累了一些心得和體會(huì)，總結(jié)如下。

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的的臨床帶教實(shí)踐

一、幫助規(guī)培學(xué)員建立全科醫(yī)學(xué)理念并認(rèn)識(shí)全科醫(yī)師的角色和任務(wù)

全科醫(yī)學(xué)是以患者為中心、個(gè)體化的服務(wù)模式和在基層醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，服務(wù)內(nèi)容非常廣泛，其特點(diǎn)是學(xué)科知識(shí)涉及面廣、醫(yī)療技能全面，同時(shí)由于全科醫(yī)師診治模式、診治場(chǎng)所、崗位職能的特點(diǎn)，要求全科醫(yī)師具備預(yù)防、社會(huì)、行為、倫理、心理等多方面的知識(shí)和技能。全科醫(yī)師的任務(wù)是判斷疾病，包括進(jìn)行初步診斷，評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度，是就地治療還是需要轉(zhuǎn)院，并及時(shí)對(duì)疾病進(jìn)行初步處理和預(yù)防，而且他們要對(duì)患者的疾病史、生理和心理狀態(tài)進(jìn)行記錄，從而建立社區(qū)居民的健康檔案并對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪和跟蹤[3]。因此呼吸內(nèi)科對(duì)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)，不僅要重視呼吸系統(tǒng)疾病的治療，更要重視相關(guān)疾病的預(yù)防和保健。

二、確定全科醫(yī)師在呼吸內(nèi)科的培訓(xùn)目標(biāo)及實(shí)現(xiàn)方法

根據(jù)全科醫(yī)師培訓(xùn)大綱，全科醫(yī)師在呼吸內(nèi)科的規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)：常見病多發(fā)病是重點(diǎn)，需要掌握胸部X線、胸部CT、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能等檢查結(jié)果，并了解胸腔穿刺術(shù)、氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺活檢等檢查，規(guī)范化培訓(xùn)的過程中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)關(guān)于呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)防和相關(guān)科普宣傳的內(nèi)容。呼吸內(nèi)科門診的就診患者大多為常見病和多發(fā)病，門診患者大部分需要進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，全科住院醫(yī)師在呼吸內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的2個(gè)月中，我們安排全科醫(yī)師在呼吸內(nèi)科門診培訓(xùn)2周，并在規(guī)培期間的科室講座中，先進(jìn)行呼吸系統(tǒng)解剖知識(shí)的回顧，再安排呼吸系統(tǒng)疾病影像診斷的培訓(xùn)，因?yàn)榻馄蕦W(xué)知識(shí)是呼吸系統(tǒng)疾病影像診斷的基礎(chǔ)。同時(shí)，安排全科醫(yī)師輪流到氣管鏡室學(xué)習(xí)，加深對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病解剖結(jié)構(gòu)的理解。并安排到肺功能檢查室學(xué)習(xí)，讓全科醫(yī)師掌握呼吸內(nèi)科的常規(guī)檢查操作，熟悉呼吸內(nèi)科的特殊檢查。其次，規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求在呼吸內(nèi)科掌握的常見病為：慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺結(jié)核。每次在跟隨帶教老師出診后，帶教老師和全科醫(yī)師進(jìn)行溝通交流，了解全科醫(yī)師對(duì)疾病的診斷和治療的疑問和見解，并指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行歸納總結(jié)。通過這些方式，讓全科醫(yī)師熟悉并掌握呼吸內(nèi)科常見病和多發(fā)病的臨床診斷和治療流程。同時(shí)注意培養(yǎng)全科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行疾病健康宣教，做好一級(jí)預(yù)防工作[4]。最后，培養(yǎng)全科醫(yī)師掌握呼吸內(nèi)科疾病的雙向轉(zhuǎn)診條件及呼吸系統(tǒng)急癥的病情評(píng)估，爭(zhēng)取使全科醫(yī)師在今后的社區(qū)工作中可以正確判斷患者病情，在社區(qū)無法處理的情況下，及時(shí)給予患者轉(zhuǎn)診，以使患者得到及時(shí)治療。大咯血、氣管異物等是呼吸內(nèi)科的急癥，結(jié)合具體案例，以多媒體形式向全科醫(yī)師講解，使全科醫(yī)師了解和熟悉這些急癥的臨床表現(xiàn)和緊急程度，今后在遇到這類患者時(shí)能夠做出初步診斷和初步處理，并能夠及時(shí)轉(zhuǎn)診，以免延誤治療。

三、臨床思維能力的培養(yǎng)

臨床思維能力是臨床醫(yī)師用以診斷以及治療各種疾病的思維能力，其貫穿疾病的初診、確診、治療、康復(fù)以及預(yù)防的各個(gè)環(huán)節(jié)，是臨床實(shí)踐中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力的良好體現(xiàn)[5]。一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師需要具備完善的臨床思維能力，如果在規(guī)范化培訓(xùn)中能培養(yǎng)全科醫(yī)師的臨床思維能力，可使他們受益終生。因此，我們?cè)谌漆t(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)中做了一些嘗試，給予全科住院醫(yī)師實(shí)施臨床思維訓(xùn)練。臨床思維能力是臨床醫(yī)生分析問題、解決問題的核心能力，是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中不可忽視的組成部分。培養(yǎng)臨床思維能力，可以幫助臨床醫(yī)師掌握科學(xué)的臨床思維方法，減少漏診、誤診等差錯(cuò)，提高診療水平，減少或避免因診療差錯(cuò)給患者造成的的經(jīng)濟(jì)和精神損失，并減少或避免醫(yī)療糾紛。

四、醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平的逐步發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教學(xué)中一項(xiàng)必不可少的重要內(nèi)容。呼吸系統(tǒng)疾病患者就診時(shí)，往往都存在焦慮、煩躁等多種負(fù)面情緒，尤其是一些咯血患者及其家屬，就診時(shí)異常緊張，常常有一些過激的語言和行為，因此學(xué)習(xí)處理呼吸系統(tǒng)疾病患者的負(fù)面情緒也是呼吸內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)中重要的內(nèi)容。鼓勵(lì)全科住院醫(yī)師學(xué)習(xí)完整的收集患者信息，確定患者需求，有技巧地向患者傳達(dá)診療意見，并應(yīng)用PBL教學(xué)方法和討論式教學(xué)方法使全科住院醫(yī)師提高醫(yī)學(xué)責(zé)任感和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)[6]。

幾點(diǎn)思考

一、進(jìn)一步加強(qiáng)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資隊(duì)伍建設(shè)

培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是對(duì)全科住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，而提高規(guī)范化培訓(xùn)的師資水平至關(guān)重要。目前，我院的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床師資大多由各個(gè)專科的醫(yī)師組成，但各個(gè)專科醫(yī)師普遍對(duì)全科醫(yī)學(xué)的相關(guān)理念和思路了解不多，對(duì)全科住院醫(yī)師帶教比較陌生，不能用全科醫(yī)學(xué)特有的思維和方法指導(dǎo)全科住院醫(yī)師， 因此應(yīng)該對(duì)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的師資開展有針對(duì)性的培訓(xùn)，使帶教師資掌握全科住院醫(yī)師帶教的基本原則和基本方法，在幫助廣大帶教師資提高專業(yè)理論水平的同時(shí)，引導(dǎo)師資加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，只有全科住院醫(yī)師規(guī)培師資的培訓(xùn)質(zhì)量得到保障，才能提高全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量和水平。

二、 實(shí)行導(dǎo)師責(zé)任制教學(xué)法

目前在我國(guó)，研究生的培養(yǎng)主要是通過導(dǎo)師責(zé)任制進(jìn)行教學(xué)。導(dǎo)師責(zé)任制教學(xué)法與大課堂教學(xué)法相比，更注重的是對(duì)學(xué)生能力的培養(yǎng)，通過導(dǎo)師和學(xué)生的共同研究和探討，進(jìn)而解決問題，通過這個(gè)過程中提高學(xué)生的分析問題和解決問題的能力，但導(dǎo)師責(zé)任制的前提是一名導(dǎo)師指導(dǎo)的學(xué)生數(shù)量有限，否則不能保證教學(xué)質(zhì)量。而目前，全科住院醫(yī)師的數(shù)量相對(duì)較少，因此全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中實(shí)行導(dǎo)師責(zé)任制教學(xué)法是有必要的，而且具有一定的可行性[7]。

三、注重提高全科住院醫(yī)師的自我學(xué)習(xí)能力

目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)模式基本均采用單向講授法，教師講給學(xué)生聽。這種教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)是效率較高，一個(gè)教師可以同時(shí)面對(duì)幾十甚至幾百名學(xué)生，但是缺點(diǎn)是導(dǎo)致學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)差，創(chuàng)新能力不強(qiáng)。而全科醫(yī)師在今后的工作中，要獨(dú)自面對(duì)很多臨床問題，并且要和社區(qū)居民的健康需求相適應(yīng)，這就要求全科醫(yī)師不斷更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，拓寬自身的知識(shí)面。因此，在全科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)中，要注意提高規(guī)培學(xué)員的積極性，促使他們主動(dòng)地參與到培訓(xùn)活動(dòng)中。因此，可以嘗試采用一些以全科醫(yī)師規(guī)培學(xué)員為主導(dǎo)的教學(xué)方法，如PBL教學(xué)法、案例式教學(xué)法等。結(jié)合呼吸系統(tǒng)癥狀學(xué)中發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀具有跨多學(xué)科的特點(diǎn)，引導(dǎo)全科醫(yī)師運(yùn)用多種方法自主檢索相關(guān)知識(shí)，并自主思考之后和帶教老師進(jìn)行積極討論，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的自主性[8-9]。

總之，我國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，廣大人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求量大，全科醫(yī)師主要在社區(qū)承擔(dān)常見病多發(fā)病的診斷治療和雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健、居民健康檔案的建立和管理等一體化服務(wù)，因此被稱為居民健康的“守門人”，全科醫(yī)師對(duì)于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供了重要保障，因此全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是提高居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的重要措施。但我國(guó)的全科醫(yī)師培訓(xùn)制度起步較晚，目前仍在探索階段，因此如何提高培訓(xùn)質(zhì)量和水平，是各個(gè)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地需要不斷思考的問題[10]。