血栓性血小板減少性紫癜6 例報告并文獻復(fù)習(xí)

杜小麗，王清，郭鵬翔，陳勇

(1.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)為臨床較少見的急性危重病，以微血管病性溶血性貧血、血小板減少、發(fā)熱、腎臟損害等多系統(tǒng)受累為特征，大多數(shù)患者病情急重，無典型的五聯(lián)征，早期診斷TTP較困難，易誤診，且疾病進展迅速，未治療的患者死亡率約90%[1-2]?；仡櫺苑治?012年—2017年貴州省人民醫(yī)院血液內(nèi)科收治的6 例TTP患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6 例TTP患者中男3 例，女3 例，年齡26～65 歲，住院時間1～33 d?；颊邿o遺傳性TTP，均為獲得性TTP。

1.2 臨床表現(xiàn)

癥狀與體征具有典型五聯(lián)征者1 例，典型四聯(lián)征者3 例，典型三聯(lián)征者2 例。其中3 例有發(fā)熱癥狀，4 例合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，5 例合并腎功能異常，1 例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)。

1.3 臨床及實驗室資料

入院后患者均行相關(guān)鑒別性的檢查，并未發(fā)現(xiàn)明顯異常。6 例患者均有不同程度的血小板減少、溶血現(xiàn)象、乳酸脫氫酶升高、間接膽紅素升高，外周血可見破碎紅細(xì)胞；5 例腎功能損害，肌酐、尿素氮增高；受到相關(guān)檢驗手段的限制，僅有3 例送檢血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)活性檢測，其結(jié)果ADAMTS13活性明顯減低(均低于2.5%)。6 例TTP患者就診時實驗室檢查結(jié)果：血小板計數(shù)(2～18)×109/L，血紅蛋白(56～101) g/L，白細(xì)胞計數(shù)(3.12～8.93)×109/L，乳酸脫氫酶(957～1 475) U/L，總膽紅素(30.8～70.0) μmol/L，間接膽紅素(21.4～47.6) μmol/L，肌酐(98.7～300.9) μmol/L，尿酸(305～566) μmol/L。

1.4 治療方法

血漿置換：6 例患者臨床診斷為TTP，立即接受血漿置換，次數(shù)為1～20 次，血漿置換量為每次1 500～3 000 mL。每天監(jiān)測血常規(guī)、乳酸脫氫酶等相關(guān)指標(biāo)，密切觀察患者神智變化。糖皮質(zhì)激素治療：患者均接受糖皮質(zhì)激素治療，具體為地塞米松15 mg/d或甲基潑尼龍200 mg/d，連用3～7 d后改為潑尼龍1 mg·kg-1·d-1，待血小板正常1 周后漸減量(每周減量一次5～10 mg)，至小劑量10～20 mg/d維持治療?？偗煶?～6個月。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。有效：血小板計數(shù)正常，無癥狀和體征；部分有效：血小板計數(shù)≥50×109/L或較基礎(chǔ)值升高1 倍，無臨床癥狀及體征；無效：血小板計數(shù)<20×109/L或較基礎(chǔ)值升幅小于1 倍，臨床癥狀加重；復(fù)發(fā)：在完全緩解30 d后再次出現(xiàn)TTP臨床表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

本組6 例患者中有效3 例，部分有效2 例，無效1 例。

3 討 論

TTP于1924年由Moschcowitz首次報道[5]，患者臨床表現(xiàn)為乏力、發(fā)熱、血小板減少、意識障礙等[6]。TTP根據(jù)有無病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性；根據(jù)有無遺傳背景可分為遺傳性(5.5%)與獲得性(94.5%)；根據(jù)起病急緩及病程可分為急性與慢性[7]。

既往TTP的診斷是依據(jù)經(jīng)典的“五聯(lián)征”臨床癥狀：發(fā)熱、血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腎功能異常[8]。文獻報道，約5%～40%的TTP患者出現(xiàn)典型的“五聯(lián)征”[9-10]，60%的患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，而隨著疾病進展約90%的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[11]。本組患者6 例中有4 例合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。TTP病情進展迅速，早期診斷困難，容易導(dǎo)致延遲治療，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后。因此，綜合臨床癥狀，一旦診斷考慮到TTP，應(yīng)立即行血漿置換。血漿置換是TTP首選的治療方法[12]，可將死亡率由90%降至15%[13]。本組6 例確診即接受血漿置換和糖皮質(zhì)激素治療，平均8.2 次，5 例治療有效。TTP的發(fā)生機制涉及裂解血管性血友病因子(VWF)的蛋白酶(ADAMTS13)活性降低，血管內(nèi)皮細(xì)胞VWF異常釋放，血小板異?；罨萚10，14]。2015年，ADAMTS13活性<10%被納入臨床TTP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]，但受限于ADAMTS13活性檢測技術(shù)條件，在未能及時得到ADAMTS13結(jié)果時，除外其他疾病可能后，即使僅存在微血管病性溶血性貧血及血小板減少，TTP也應(yīng)該被懷疑并給予經(jīng)驗治療[16]?；颊逜DAMTS13活性<10%時可將TTP與其他微血管病性溶血如伊之氏(Evans)綜合征、溶血尿毒綜合征、子癇、彌散性血管內(nèi)凝血等疾病相鑒別[17]。血漿置換是TTP的首選療法，血漿置換能清除患者體內(nèi)的VWF-血小板聚合物及患者自身的ADAMTS13抗體，輸注新鮮冰凍血漿也能彌補患者體內(nèi)ADAMTS13的活性不足，及時的血漿置換能大幅降低TTP的致死率[18]。本研究中6 例患者臨床診斷為TTP立即接受血漿置換，次數(shù)為1～20 次，每次平均2 300 mL。經(jīng)過治療，有效3 例，部分有效2 例。文獻報道[14]，患者神經(jīng)精神癥狀完全消失、LDH水平下降80%以上及血小板計數(shù)>50×109/L后，可停止血漿置換。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等可抑制自身抗體的產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)，減少疾病的復(fù)發(fā)，從而提高治療成功率，故血漿置換的同時應(yīng)進行聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療[8]。TTP復(fù)發(fā)率約30%，定期檢測血小板計數(shù)及ADAMTS13活性有助于預(yù)后判斷[8]。

目前TTP的診斷和治療已取得很大進步，患者生存率也顯著提高，但部分TTP患者臨床表現(xiàn)不明顯，仍易誤診，導(dǎo)致病情延誤，故對TTP的認(rèn)識及普及ADAMTS13活性檢測尤為重要。