董湘玉運用小柴胡湯加減治療郁證性痞滿驗案賞析

陸文文，梁京京，張 超，陳 顏

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州省中醫(yī)院肝膽、脾胃病內(nèi)科，貴州 貴陽 550001）

痞滿依照部位劃分為上、中、下三焦痞滿，古代醫(yī)學(xué)大師早己認(rèn)識到七情內(nèi)傷、氣機(jī)壅滯對痞滿的影響。戰(zhàn)國時期《靈樞口問》云:“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖”。闡述精神情志因素對五臟六腑皆有影響，臨床諸多非臟器性病變的臨床癥狀及自覺不適癥狀一般都是情志不舒、氣機(jī)不暢的外在表現(xiàn)?！敖裰瞬恢獞嵟@恐悲哀而損其身，憂愁思慮以傷其氣，故人之病，多從氣而生,致有中滿腹脹，積聚喘急?！泵鞔秹凼辣ＴT氣》，如是記載，因憂悶思患積于胸腹，上下欠亨，氣機(jī)不暢，或臟腑功能內(nèi)損所致。患者不明七情六欲對臟腑致病影響，且個人性格難以改變，郁悶情緒持續(xù)潛伏，情志致病易被忽視。董湘玉教授從事消化系統(tǒng)疾病、身心疾病40余年，積累豐富臨床經(jīng)驗，善于總結(jié)把握兩者病機(jī)的轉(zhuǎn)化關(guān)系，運用中醫(yī)經(jīng)方，形成自己治療郁證痞滿的特色和優(yōu)勢。董老認(rèn)為郁證痞滿的病因以七情內(nèi)傷為主，其基本病機(jī)為樞機(jī)不利、氣機(jī)壅塞，治療以“疏肝、理氣、消痞”為法，基礎(chǔ)方藥用小柴胡湯加減。

1 方義解釋

小柴胡湯[1]出自醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》，由柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗七味藥組成，該方以“和解少陽、調(diào)理氣機(jī)”為法，“流水不腐,戶樞不蠹”深刻說明了條暢氣機(jī)的重要性。方中柴胡原方用藥8兩，為君藥，主疏肝解郁、升舉陽氣之功，主治病位在心腹部，“去胃腸中結(jié)氣，消飲食停聚，寒熱邪氣，推陳致新”，（《神農(nóng)本草經(jīng)》）。黃芩用藥3兩為臣藥，其性苦寒，主清胸腹蘊熱以除煩。黃芩、柴胡合用,意在發(fā)散升陽、宣清退熱并行,共解少陽半表半里之邪。半夏其與柴胡合用則助柴胡升舉陽氣,其與黃芩相配，又能助黃芩發(fā)揮降逆退熱之效,故為佐藥，以助君臣藥攻邪之用。人參、甘草具有健脾培元、益氣和中之效，其合用旨在增強(qiáng)人體正氣,輔助驅(qū)邪外出，御邪且不傷正，亦為佐藥。生姜、大棗使?fàn)I衛(wèi)協(xié)調(diào)，固護(hù)胃氣，大棗生津益氣、滋補(bǔ)，兼生姜降逆止嘔之功，使正勝邪退,扶正不留邪，為使藥。如此組方，使氣機(jī)有上通下達(dá)，表里通暢之功效。機(jī)體亦能情志條暢、正勝不留邪。且其在調(diào)理脾胃與肝之時，亦有“見肝之病,知肝傳脾，當(dāng)先實脾”之義。注重益氣健脾、疏肝和為胃，驅(qū)邪與扶正同治。本方原為傷寒少陽證、婦人中風(fēng)證，熱入血室證主方[1]。在現(xiàn)在臨床運用中，痞滿、腹脹、肋間神經(jīng)痛、腦-胃腸神經(jīng)功能紊亂、膽囊炎、膽石癥、癔癥、焦慮癥等屬于肝膽氣郁，肝脾不和者，也常用本方治療。

2 病案舉列

周某，女，職員，32歲，2019年12月12日首診。主訴:胸腹痞脹滿悶不適持續(xù)半年，時輕時重，10天前加重伴口苦咽干，不欲飲食，體重下降?？滔掳Y見:面色稍黃，形體較瘦，睡眠較差，查舌邊尖紅苔薄黃，脈弦，既往情志不舒，喜噯氣，善太息。追問其10天前有無特殊事情發(fā)生，訴因與人爭吵上癥復(fù)發(fā)加重，且目前被工作關(guān)系、家庭關(guān)系困擾。結(jié)合患者病史、主癥、體征、舌脈象及既往情志狀況，診為郁證性痞滿，肝胃不和證。治以“疏肝行氣，和胃消痞”為法。方用小柴胡湯加減：柴胡20 g，半夏12 g，太子參12 g，甘草6 g，黃芩20 g，生姜12 g，酸棗仁20 g，烏梅12 g，麩炒枳殼20 g。12月26日二診，訴前證皆明顯好轉(zhuǎn)，偶有多夢易醒，查舌紅苔黃，脈弦數(shù)，呈現(xiàn)出熱象的趨勢，守原方加酸棗仁10 g，黃連9 g，炒川楝子10 g，木香12 g，7劑后，諸證基本已無?；颊咴僭\，要求以原方繼服一周，以鞏固療效，后電話隨訪訴痊愈，情志舒暢，體質(zhì)量增加。

按：痞滿是臨床上較常見的癥狀，主要出現(xiàn)在脾胃、肝膽及十二指腸病變等多種疾病的不同階段[2]。其主要病機(jī)[3]為中焦氣機(jī)阻滯，脾胃升降失職，而出現(xiàn)脘腹?jié)M悶不舒為主癥的病癥，但該患者青中年女性，既往情志不暢，且在與人爭吵后痞滿復(fù)發(fā)加重，診斷為郁證痞滿，故責(zé)之于少陽肝膽樞機(jī)不暢、抑郁不升而終致脾胃中焦氣機(jī)阻滯，升降失職發(fā)為痞滿。故董老運用小柴胡湯為基礎(chǔ)方以和解少陽使肝膽之氣疏泄調(diào)暢，則六腑之氣通達(dá)無阻；加烏梅，其性平和，味酸、澀且能生津，以促其胃口；加麩炒枳殼，其性苦、辛、酸，歸脾胃經(jīng)，以理氣寬胸，行氣解郁、導(dǎo)滯消痞；酸棗仁養(yǎng)心安神、生津，以改善其睡眠質(zhì)量，緩解口苦咽干癥狀。復(fù)診時主癥較前好轉(zhuǎn)，而見舌紅苔黃，脈弦數(shù)的熱像，考慮有氣郁化為火郁之趨勢，故予加用清熱燥濕之黃連以清臟腑之熱；眠差減輕，癥狀偶發(fā)，故予加用酸棗仁1包鞏固療效；另加用炒川楝子、木香以鞏固原方疏肝理氣解郁之功效。

3 討 論

在中西醫(yī)學(xué)研究中認(rèn)為抑郁癥型胃腸道痞滿疾病相當(dāng)于由內(nèi)在的精神和心理因素相互作用引起的包括腦-胃腸道中樞神經(jīng)功能紊亂、功能性腹脹、功能性便秘、吞氣癥、腸胃道易激綜合癥等多種功能性的胃腸道消化系統(tǒng)疾病，以及部分神經(jīng)衰弱、癔癥、焦慮癥、軀體化功能障礙等多種精神功能障礙性的疾病。與小柴胡湯的功效和主治郁證性疾病都有明顯相似，董老在治療郁證性痞滿時，把握其基本病機(jī)—樞機(jī)不利、氣機(jī)壅塞。即“氣郁”；若“氣郁”未得舒緩積聚日久致樞機(jī)不利，則肝不能行調(diào)暢氣機(jī)、維持血液運行和調(diào)節(jié)津液代謝之功，臨床可表現(xiàn)為氣郁化火生熱，血行不暢致淤，濕濁積聚成痰；脾胃氣機(jī)升降樞紐失和，脾不能散布津液，運化水谷精微，胃不能受納腐熟、通利下降，臨床多見飲食停滯，食欲下降，頭暈?zāi)垦?；其基本病機(jī)由“氣郁”轉(zhuǎn)為“血郁、火郁、痰郁、濕郁、食郁”等多種病因病機(jī)[4]。故因“氣郁”致病患者臨床會出現(xiàn)各種肝膽、脾胃、腸道等臟腑相關(guān)臨床癥狀，所以董老在治療郁證痞滿時，講究從“氣”論治，使少陽肝膽之氣疏泄調(diào)暢，氣血得以正常流通運行，津液得以正常輸布，運用小柴胡湯為治療郁證痞滿的基礎(chǔ)方以理氣疏肝消痞。這也是遵從中醫(yī)診病從整體出發(fā)、治病求本原則的體現(xiàn)。