口服藥和胰島素注射對老年2型糖尿病病人糖脂代謝和疾病預后的影響

糖尿病(diabetes mellitus，DM)已成為嚴重危害公共健康的慢性疾病之一，2010年的調查顯示，我國成人DM患病率已增至11.6%，其中90%以上為2型糖尿病(T2DM)[1]。胰島素被認為是治療DM最有效的降血糖藥物，然而國內外的多項研究表明，在不同用藥方案中，使用胰島素的T2DM病人血糖控制狀況均較非胰島素治療者差[2]。多項研究表明，使用胰島素治療者的糖化血紅蛋白(HbA1c)達標率低于口服降糖藥治療者，但這些研究中忽視了病程和年齡這兩個重要的影響因素，使用胰島素治療的T2DM病人平均病程較單純口服降糖藥治療的病人要長，平均年齡也更大。病程長、年齡大的病人，并發(fā)癥多，胰島素使用率增加，血糖控制不佳者使用胰島素的比例高。本研究探討多種因素和不同治療方法對老年2型糖尿病(T2DM)病人糖脂代謝和疾病預后的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月海安市人民醫(yī)院腎臟內分泌科收治的老年T2DM病人192例，根據(jù)治療方法分成口服藥組(95例)和胰島素組(97例)。根據(jù)病程分為1～5年組、6～10年組、≥11年組；按照年齡分為61～70歲組、71～80歲組、≥81歲組。

1.2 病例選擇標準 納入標準：年齡≤61歲；T2DM符合《中國2型糖尿病防治指南》(2013年版)的診斷標準[3]；胰島素治療或口服降糖藥治療≥6個月；病人志愿參加本研究。排除標準：有心、腦、肝、腎、糖尿病足、全身感染等嚴重并發(fā)癥者；合并惡性腫瘤者；精神障礙、意識不清或語言溝通障礙者；生活不能自理者；不愿配合本研究、藥物過敏者。

1.3 研究方法 腎臟內分泌科建立課題研究小組，負責制定研究方案，采取橫斷面病例對照研究的方法。

1.3.1 資料收集 收集的方法為向病人解釋調查內容；由病人本人填寫，因某種原因不能完成者，由調查者向調查對象詢問核對后完成填寫；填寫結束后統(tǒng)一回收，檢查其完整性，剔除不合格者。病人的一般資料包括性別、年齡、體質指數(shù)(BMI)、文化程度、收入水平、糖尿病病程、醫(yī)療付費方式、是否有并發(fā)癥等。糖脂代謝指標包括空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等。伴發(fā)癥/并發(fā)癥為高血壓病(HP)、腦卒中(CVA)、心肌梗死(MI)、糖尿病視網膜病變(DR)、糖尿病周圍神經病變(DN)和低血糖(LBS)等。

1.3.2 評價指標 ①糖尿病自我管理行為量表(SDSCA)評分[4]：采用Toobert等修訂、方巧琴等進行翻譯的中文版SDSCA進行評價，總體Cronbach′s α系數(shù)為0.62，重測信度為0.83，量表由11個條目組成，包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、藥物等5方面的內容，每個條目按0～7分計分，得分越高，說明自我管理行為越好。②糖尿病痛苦量表(Diabetes Distress Scale，DDS)評分[5]：采用美國心理學家Polonsky等編制的DDS進行評價，主要包括情感負擔、醫(yī)生相關痛苦、生活規(guī)律相關痛苦和人際關系相關痛苦4個維度，共17個條目。采用Likert 6級評分法，由病人根據(jù)過去1個月的經歷逐條自評，1分代表無影響，6分代表影響非常嚴重，得分越高說明心理負擔越重，病人困擾越大。按照Fisher等的最新評分標準，以平均分2.0分為分割點，<2.0分為無痛，2.0～3.0分為中等痛，>3.0分為顯著疼痛。③胰島素注射技能評分[6]：參照《中國糖尿病藥物注射技術指南(2011版)》中的“胰島素注射筆注射方法”評估病人胰島素注射技能。

1.3.3 質量控制 采用的問卷具有良好的信度和效度。和研究對象交流時，使用統(tǒng)一指導語，講解本研究的意義、有益之處及研究方法，以中性無暗示的方式詳細說明每個項目表達的內容。數(shù)據(jù)質控：回收的問卷經雙人核對，數(shù)據(jù)錄入前對問卷再次進行檢查。錄入時均建立兩個數(shù)據(jù)庫以便于核對，如有不同及時查找原始資料進行更正。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、病程、文化程度、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組不同病程相關指標比較 在病程1～5年中，胰島素組FPG、HbA1c、TC、TG和LDL-C等糖脂代謝指標水平以及HP、CVA、MI、DR和DN等并發(fā)癥發(fā)生率低于口服藥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；LBS發(fā)生率、DDS評分和SDSCA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在病程6～10年中，胰島素組糖脂代謝指標水平和SDSCA評分低于口服藥組，LBS發(fā)生率和DDS評分升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在病程≥11年中，胰島素組糖脂代謝指標水平、并發(fā)癥發(fā)生率、DDS評分均高于口服藥組，SDSCA評分下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同病程相關指標比較

與同病程時間段內口服藥組比較，①P<0.05。

2.3 T2DM達標率的相關因素 以血糖達標情況為應變量建立的Logistic回歸模型結果顯示：女性、高齡(≥81歲)、腰臀比(WHR)、BMI、收縮壓、病程、并發(fā)癥、DDC評分、SDSCA評分、胰島素治療、血β2-微球蛋白和TC等與血糖達標有相關性。詳見表3。

表3 血糖達標相關因素的Logistic回歸分析

2.4 不同注射技能病人預后指標比較 將胰島素組97例病人根據(jù)胰島素注射技術評分結果，分成<18分和≥18分兩組。<18分組HbA1c、并發(fā)癥發(fā)生率和3個月內入院率高于≥18分組，血糖控制率低于≥18分組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 不同注射技能病人預后指標比較

3 討 論

胰島素被認為是最有效的降血糖藥物，能在T2DM病人的疾病早期即可平穩(wěn)快速的控制血糖水平，從而使病人盡早脫離持續(xù)高血糖的狀態(tài)，有效緩解高血糖對機體大血管等重要臟器的慢性損害進程[7]。在糖尿病病程最初幾年中，大部分使用胰島素注射治療的病人均得到醫(yī)務人員的健康指導和日常監(jiān)督，對胰島素注射技術的掌握水平和治療的依從性均相應較高，自我管理的能力較強，病人的糖脂代謝指標能夠得到平穩(wěn)有效的控制，與糖尿病相關的并發(fā)癥發(fā)生率相應較低[8]。病程1～5年中胰島素組的糖脂代謝指標和并發(fā)癥發(fā)生率均低于口服藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；LBS發(fā)生率、DDS評分和SDSCA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示胰島素在糖尿病初期治療的效果較為突出，能有效控制糖脂代謝水平，減緩高血糖對機體的損害進程。

病程越長、年齡越大，HbA1c的控制越差。隨著病程的延長和年齡的增長，病人的機體代謝能力下降明顯，部分口服藥物控制不佳病人的治療藥物逐漸升級，大血管或微血管并發(fā)癥隨之出現(xiàn)，HbA1c達標率逐漸下降[9]。病程6～10年的病人，胰島素組的糖脂代謝指標水平均低于口服藥組，幅度較前明顯下降，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；而胰島素組LBS發(fā)生率和DDS評分升高，SDSCA評分下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？梢缘弥S著病程的延長和年齡的增長，采用胰島素治療病人的優(yōu)勢已不太明顯，病人的低血糖反應率和痛苦指數(shù)升高；因病程較長和高齡病人的治療依從性和自我管理能力下降，影響了治療效果和疾病預后。

大部分隨著病程的進一步延長，年齡的增長導致胰島的生理功能和機體抵抗力逐漸下降，老年人文化程度普遍較低，常存在著較多的負面情緒，遵醫(yī)依從性相對較差[10]。因口服藥物的治療效果不佳而多選用胰島素治療，老年病人的痛苦指數(shù)和低血糖反應率逐漸升高，胰島素注射技術評分和自我管理能力下降，并且糖尿病的各種慢性并發(fā)癥越來越顯著，糖脂代謝水平的控制越來越差[11]。病程較長仍采用口服藥治療的病人，一般自我管理能力較好，糖脂代謝水平和并發(fā)癥發(fā)生率等病情控制較好，疾病預后較佳，因此無需升級治療藥物。本研究中病程超過11年的病人，胰島素組的糖脂代謝指標水平、合并癥發(fā)生率和DDS評分均高于口服藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

本研究中以血糖達標情況為因變量建立的Logistic回歸模型結果顯示：性別(女性)、高齡(≥81歲)、WHR、BMI和收縮壓增加，T2DM病程的延長和年齡增長，并發(fā)癥的增多，DDC評分的增加，SDSCA評分的下降，治療方式選擇為胰島素治療，血β2-微球蛋白和TC等糖脂代謝指標的升高等因素，與血糖達標率下降存在相關性，提示老年T2DM病人的胰島功能不斷下降，高危因素不斷增加，影響老年T2DM病人的治療效果和疾病預后。此類人群更需要科學合理的治療方案和嚴格的自我效能管理，以期平穩(wěn)有效地控制血糖水平，延緩病情進展，改善疾病預后[12]。

由于老年T2DM病人對疾病的認知度和依從性的不同，雖然經過科學宣教和技術指導，但不同病人對胰島素注射技術的掌握能力不同。本研究將胰島素組90例病人根據(jù)胰島素注射技術評分結果，分成<18分和≥18分兩組。評分<18分組病人的HbA1c、并發(fā)癥發(fā)生率和3個月內入院率高于≥18分組病人，血糖控制率明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。徐燕等[13]對老年糖尿病病人采用注射圖進行健康教育，可有效提高病人的胰島素注射技能，顯著改善局部皮膚狀況，縮短血糖控制時間，提高血糖和血脂等代謝指標的控制率。呂會新等[14]對使用胰島素治療的糖尿病病人采取注射知識量化教育，可提高病人的注射知識掌握度，有效提高血糖的達標率。這些研究結果與本研究的結果相一致，充分說明了T2DM病人對胰島素注射技術水平的掌握度，是影響治療效果和疾病預后的重要因素之一[15]。

綜上所述，病程較短的老年T2DM病人，使用胰島素治療的糖脂代謝控制效果較好，并發(fā)癥較少；隨著病程的延長，病人的自我管理能力逐漸下降，病情逐漸進展，胰島素治療的效果不如采用口服藥控制的病人。影響老年T2DM病人血糖控制狀況的主要因素是性別、高齡、BMI、血壓、病程、并發(fā)癥、自我管理能力、胰島素注射技術、腎功能和血脂水平等，影響著病人的血糖控制狀況。臨床上應采取綜合的科學合理的治療方法，加強老年T2DM病人自我管理能力，特別是提高胰島素注射技術，才能較好的控制血糖水平，改善疾病預后。