益氣溫陽活血方治療不穩(wěn)定心絞痛的臨床研究

楊 翠，鄭思道2，陳少軍，陳艷俏

隨著社會的進步與發(fā)展、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，冠心病患病率居高不下，根據(jù)美國最新行為風(fēng)險因素監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，冠心病心絞痛發(fā)病率約4.1%[1]，是目前最為常見的慢性疾病之一，嚴(yán)重影響人們的健康及生活質(zhì)量，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步極大改善了病人的預(yù)后，但仍面臨諸多如藥物副作用、病人身心痛苦、生活質(zhì)量低下等問題。而中醫(yī)藥在改善冠心病病人癥狀及生活質(zhì)量方面發(fā)揮著重要的作用。近年來，北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用益氣溫陽活血方治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2019年1月因UA于北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院治療的中醫(yī)辨證分型屬氣虛血瘀的病人60例，按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，治療組30例，男13例，女17例；年齡(74.63±8.10)歲；病程(7.70±4.20)年；合并高血壓24例，合并糖尿病13例。對照組30例，男16例，女14例；年齡(77.83±8.28)歲；病程(7.43±3.59)年；合并高血壓26例，合并糖尿病10例。兩組年齡、病程、性別、合并疾病等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合不穩(wěn)定心絞痛(參照2016年相關(guān)診療指南標(biāo)準(zhǔn)制定)[2]：①存在缺血性胸痛表現(xiàn)，包括初發(fā)型勞力性心絞痛、惡化型心絞痛、靜息型心絞痛；②心電圖有缺血表現(xiàn)，如ST段壓低(少數(shù)可見一過性抬高)或T波低平或倒置；③血肌鈣蛋白陰性。中醫(yī)辨證屬氣虛血瘀(參照 2012 年國家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)制定)[3]，需同時滿足以下至少一項主癥，兩項次癥者，結(jié)合舌脈可診斷。主癥：胸悶或胸痛(動則尤甚，休息后減輕)。次癥：氣短、乏力、心悸、自汗、疲倦。舌脈：舌質(zhì)暗淡有瘀斑或瘀點，苔薄白，脈細弱或沉澀。同時符合以上西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并疾病及伴隨癥狀穩(wěn)定并控制在一定范圍內(nèi)，病人及家屬簽署相關(guān)知情同意書，并能做到按要求規(guī)律用藥及隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性未控制的急性冠脈綜合征、心力衰竭及嚴(yán)重心律失常、重度心臟神經(jīng)官能癥；②急性肺栓塞或肺梗死、主動脈夾層、嚴(yán)重瓣膜病、心肌病、活動性心肌炎、心包炎；③合并有嚴(yán)重的肝腎功能異常[天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血肌酐(Cr) 超過參考值上限的1.5 倍]、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；④嚴(yán)重高血壓[≥180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]或低血壓(<90/60 mmHg)；⑤妊娠及哺乳期婦女，過敏體質(zhì)，精神異常不能配合及不愿合作者；⑥近1個月內(nèi)參加其他臨床試驗者，不能按規(guī)定服藥及隨訪，資料不全無法判定療效及安全性；⑦嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等，難以繼續(xù)完成臨床試驗。

1.4 治療方法 入院后對照組給予常規(guī)抗凝、抗血小板聚集、β受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、他汀類降脂等藥物治療，根據(jù)病情酌情調(diào)整個體藥物方案。治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用我科協(xié)定處方益氣溫陽活血方，益氣溫陽活血方組成：黨參15 g，黃芪30 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，桂枝10 g，薤白12 g，甘草5 g。以上中藥選用免煎配方顆粒(北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，每日1劑，早晚兩次溫水沖服。兩組病人在心絞痛發(fā)作時均舌下含服硝酸甘油1片(0.5 mg)緩解癥狀。兩組均治療4周。

1.5 觀察指標(biāo) 安全性指標(biāo)：治療前后收集兩組病人血、尿、便常規(guī)及肝腎功能等。療效性指標(biāo)： ①治療前后中醫(yī)證候總積分與療效；②硝酸甘油減停情況；③心電圖改善情況。

1.6 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 中醫(yī)證候積分及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照相關(guān)文獻[4]制定中醫(yī)證候積分表及療效判定標(biāo)準(zhǔn)(顯效、有效、無效及加重)，對病人治療前后各項中醫(yī)癥狀權(quán)重按照無(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)進行癥狀積分評定。

1.6.2 硝酸甘油減停率 硝酸甘油減停率=(治療前1周硝酸甘油使用片數(shù)-治療結(jié)束后1周硝酸甘油使用片數(shù))/治療前硝酸甘油使用片數(shù)×100%。①停藥：治療后完全停服；②減量：治療后硝酸甘油用量比治療前減少 50%以上；③不變：治療后硝酸甘油用量比治療前減少不足 50%；④加量：治療后硝酸甘油用量比治療前增加 50%以上。

1.6.3 心電圖療效評價 參照相關(guān)文獻[4]制定心電圖缺血改善療效判定標(biāo)準(zhǔn)(顯效、有效、無效及加重)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；治療組中醫(yī)證候積分降低程度更加明顯，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù)治療前治療后治療組3013.60±2.956.23±1.96①②對照組3013.10±2.667.73±2.12①

與同組治療前相比，①P<0.05；與對照組治療后相比，②P<0.05。

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療組總有效率(90.00%)明顯高于對照組(66.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05。

2.3 兩組硝酸甘油減停情況比較 治療組硝酸甘油減停率(86.67%)明顯高于對照組(60.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組硝酸甘油減停情況

注：兩組減停率比較，P<0.05。

2.4 兩組心電圖療效比較 治療組心電圖療效總有效率(76.67%)明顯高于對照組(50.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組心電圖療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05。

2.5 安全性評價 在治療前后收集全部受試者血、尿、便三大常規(guī)及肝、腎功能等均未見明顯異常變化。

3 討 論

冠心病是臨床常見的心血管疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，其發(fā)病機制與冠狀動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、斑塊破裂、血栓形成、血液微循環(huán)障礙、心肌供氧不足及失衡等諸多因素密切相關(guān)。隨著現(xiàn)代生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，流行病學(xué)觀察顯示冠心病病人有年輕化趨勢。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，大量西藥的研發(fā)、內(nèi)科介入手段及外科心臟搭橋手術(shù)的發(fā)展給冠心病病人帶來了希望，但在臨床上往往藥物的副作用及術(shù)后身心創(chuàng)傷給病人帶來一定的痛苦；與此同時，一些新藥及新技術(shù)的應(yīng)用與開展通常伴隨著高昂的醫(yī)療費用，給家庭乃至社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。近年來，越來越多的中醫(yī)藥研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為冠心病的防治提供了新的思路。

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，中醫(yī)認(rèn)為，胸痹心痛的發(fā)生與外感寒邪、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、久病體衰等諸多因素相關(guān)，多種病理因素交互影響，最終引起心脈痹阻不通，心脈失養(yǎng)，發(fā)為本病。本病以氣、血、陰、陽虧虛為本，寒凝、瘀血、痰濁為標(biāo)，虛實夾雜，共同變化形成臨床上諸多證型。其中，氣虛血瘀型在臨床中最為常見，心之陽氣不足，溫煦推動無力，血脈運行不暢，瘀血阻滯，故當(dāng)治以補虛祛實，以溫陽益氣、活血化瘀為法。我科以上述理論為指導(dǎo)，通過整理古今文獻，總結(jié)現(xiàn)代名老中醫(yī)經(jīng)驗，采用益氣溫陽活血方治療氣虛血瘀型UA療效確切。本方由保元湯合桃紅四物湯加減化裁而成，方中以黨參補益臟腑之氣、補里氣，黃芪益氣實表、補表氣，甘草補中氣，赤芍活血化瘀，紅花、桃仁破血祛瘀，當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血和營，川芎行氣活血，具有調(diào)暢氣血之功，使補而不滯，加用桂枝、薤白辛溫之品，以達通陽宣痹之功。諸藥相配，攻補兼施，共奏益氣溫陽活血之效，使氣機暢、新血生、瘀血祛，達到治病求本、標(biāo)本兼治之效。中藥復(fù)方研究表明，保元湯具有心肌保護作用，其機制是通過調(diào)控線粒體功能及改善三磷酸腺苷(ATP)能量代謝[5]。桃紅四物湯具有抗動脈粥樣硬化、抗心肌缺血、改善微循環(huán)、改善血流動力學(xué)狀態(tài)等一系列作用[6]。此外，現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪及其有效成分具有強心、抗心肌缺血、保護心肌細胞及改善血液流變學(xué)的作用[7]。黨參具有增強機體抵抗力的臨床療效[8]，其有效成分具有改善微循環(huán)及抑制血栓形成[9]、抗應(yīng)激、抗缺氧、提高免疫的作用[10]。大量研究顯示，當(dāng)歸具有降低血黏度及防止血栓形成的作用，通過上調(diào)Bcl-2及下調(diào)Bax的表達對缺血損傷的心肌細胞具有保護作用[11]。當(dāng)歸、黃芪是臨床上益氣生血的常用藥對，兩者同用能抗心肌缺血及缺氧損傷，改善微循環(huán)[12]，另有研究表明，兩藥相配伍能抑制PI3K/Akt信號通路激活，從而發(fā)揮抗血管平滑肌細胞增殖、保護血管內(nèi)皮的作用[13]。萬強等[14]研究發(fā)現(xiàn)，川芎中所含有效成分川芎嗪能通過下調(diào)JNK磷酸化抑制血管平滑肌細胞增殖而發(fā)揮血管內(nèi)皮保護作用。另有文獻表明，當(dāng)歸、川芎合用可增強調(diào)節(jié)血液黏稠度、改善微循環(huán)的作用[15]。赤芍總苷是中藥赤芍的主要活性成分之一，具有抗血小板聚集及改善血液黏稠度、穩(wěn)定心肌細胞膜、清除氧自由基及抑制心肌細胞凋亡等一系列藥理作用[16]。桃仁活性成分具有抗血栓及抗凝等藥理作用[17]。紅花及其有效成分紅花黃色素具有抗血小板聚集、改善微循環(huán)、保護心肌、抑制內(nèi)皮細胞增殖、調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外鈣離子等作用[18-19]。另有學(xué)者認(rèn)為桂枝及其有效成分具有抗血小板聚集、抗血栓作用[20-21]，其有效成分桂皮醛可保護血管內(nèi)皮功能[22]。薤白的活性成分具有抗氧化、調(diào)節(jié)血脂、抗動脈粥樣硬化、抑制血小板聚集、抑制內(nèi)皮細胞凋亡等藥理作用[23]。

中醫(yī)學(xué)將機體看作是一個整體，其治療疾病的根本是通過調(diào)整機體功能狀態(tài)達到陰平陽秘，從而達到疾病向愈的目的。本方諸藥相配伍，各種有效成分通過多方位、多靶點的整體調(diào)節(jié)作用，全面改善病人臟腑功能狀態(tài)，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，我科協(xié)定處方益氣溫陽活血方治療氣虛血瘀型UA的臨床療效確切，可改善病人中醫(yī)證候及心肌缺血心電圖表現(xiàn)，減少硝酸甘油用量。