居家養(yǎng)老服務(wù)多元主體協(xié)同供給策略研究
——來自韓國的經(jīng)驗啟示

吳 飛

(河南大學 哲學與公共管理學院， 河南 開封 475002)

受傳統(tǒng)文化習慣影響，在我國居家養(yǎng)老模式更受老年人偏愛，就地安老成為主流選擇。但隨著工業(yè)化城鎮(zhèn)化的推進和人口結(jié)構(gòu)少子老齡化程度加深，傳統(tǒng)居家養(yǎng)老服務(wù)供給主體——家庭的養(yǎng)老功能式微，遠遠不能滿足老年人日益增長的多樣化養(yǎng)老需要。緩解居家養(yǎng)老供需矛盾，亟待整合各種養(yǎng)老資源，探索政府、市場、家庭、社會等多元主體通過互惠合作，發(fā)揮各自優(yōu)勢功能，協(xié)同供給多層次、專業(yè)性養(yǎng)老服務(wù)項目，提高服務(wù)供給效能。

韓國是近年來人口結(jié)構(gòu)少子老齡化發(fā)展速度最快的國家之一。根據(jù)韓國統(tǒng)計廳公布的數(shù)據(jù)，2018年韓國65歲以上老人占總?cè)丝诘?4%，預計2050年將達到1 527萬人，約為總?cè)丝诘?4.4%。與此同時，韓國的人口出生率卻逐年走低，2018年韓國新生兒數(shù)量僅為32.7萬人，是1970年以來最低值，國民生育率已降至0.98[1]，成為世界上人口出生率最低的國家之一。為應(yīng)對人口和家庭結(jié)構(gòu)變化，韓國政府通過制度性與非制度性手段激勵代際照料、提高居家養(yǎng)老家庭支持力的同時，還與市場、社會等供給主體協(xié)同合作，構(gòu)建相對完善的社會支持網(wǎng)絡(luò)，滿足居家老人的養(yǎng)老需求，取得良好效果。韓國與中國有著儒家文化的同源性、家庭中心主義的相似性，并且共同面臨少子老齡化挑戰(zhàn)，因此韓國的有益經(jīng)驗對解決我國居家養(yǎng)老難題有著十分重要的借鑒意義。

一、“政府+社會”重塑家庭養(yǎng)老功能

(一)弘揚孝道文化，營造敬老孝親社會氛圍

崇尚孝道文化在韓國由來已久，以儒學為基礎(chǔ)的孝道規(guī)范已融入社會的各個方面，成為民族文化的重要組成部分。韓國對孝道文化的穩(wěn)固傳承離不開政府和社會在教育、法律、規(guī)范等方面的引導和推進。在韓國，孝文化教育是一項系統(tǒng)性教育，從幼兒園、小學到中學、大學均開設(shè)了以孝道為核心的儒家倫理課程，學校和社會團體經(jīng)常合作舉辦豐富多彩、形式多樣的孝文化實踐活動，倡導學生繼承敬老、孝親的優(yōu)良傳統(tǒng)。同時，韓國政府鼓勵高校和民間文化團體成立儒學研究機構(gòu)，吸納各類優(yōu)秀人才積極參與學術(shù)研究，為弘揚孝道文化提供思想和理論基礎(chǔ)。除了全民性、全程性文化教育之外，韓國在2007年通過《孝行獎勵資助法》，以立法形式來褒獎孝行，推動孝文化教育和孝道推廣，保護老年人的特殊權(quán)利。另外，為培養(yǎng)和提升公民的孝道意識，政府規(guī)定每年公務(wù)員享有“行孝休假日”，為父母及岳父母或公婆慶祝生日，如不與老人居住在同一城市，還可放寬休假日[2]；每年的5月8日被定為父母親節(jié)，開展感謝父母恩情、尊敬孝敬長輩活動；指定每年的10月2日為老人節(jié)，10月為敬老月，在此期間舉辦老人體育大會，尊老、敬老活動，學術(shù)研討會等，引導社會各界關(guān)注老年福利。政府或孝行推廣財團(如三星福利財團、圣山青少年培養(yǎng)財團等)還會推選全國孝行模范或老年人福利貢獻者予以嘉獎，以此激發(fā)個人對家庭和社會的道德責任感，營造尊老、敬老、愛老、孝老的社會氛圍。

(二)利用制度手段激勵家庭代際養(yǎng)老行為

除了文化引領(lǐng)之外，韓國政府充分利用家庭津貼、住房津貼、所得稅減免等制度手段提升家庭養(yǎng)老支持力，支持子女贍養(yǎng)父母、恪守孝道。韓國政府在《社會保障基本法》中原則性規(guī)定了“國家和地方政府應(yīng)該為促進家庭的健康發(fā)展，提高家庭功能而努力”，并在各個專項法律中制定條款激勵家庭代際養(yǎng)老行為?！秶衲杲鸱ā返?8條規(guī)定，“贍養(yǎng)60歲以上父母或二級以上殘疾父母的，在支付年金時每年可追加10萬韓元的附加年金”；《失業(yè)保險法》規(guī)定，因本人或配偶的直系親屬傷病不能就業(yè)，或因贍養(yǎng)65歲以上老年父母影響就業(yè)的，可以延長失業(yè)金的領(lǐng)取時間；《國民基礎(chǔ)生活保障法》規(guī)定，“贍養(yǎng)癡呆父母的有勞動能力的最低生活保障者，可以認定為參與勞動或參與自救生活困難者，享受相關(guān)保障”[3]258。在財政福利方面，韓國政府制定了十分詳細的稅收優(yōu)惠措施以緩解子女養(yǎng)老壓力。對贍養(yǎng)男性60歲、女55歲以上的老年人，或與65歲以上老年人共同生活的子女，每年可扣除48萬韓元的所得稅；贍養(yǎng)老人五年以上的三代同堂家庭，在繼承遺產(chǎn)時給予稅收額90%的減免，每贍養(yǎng)一位老人可扣除3 000萬韓元的遺產(chǎn)稅[4]；父母和子女都擁有住房，子女為了方便照顧父母與其一起生活的家庭，如果一方出租或者出售房屋可免除所得稅；夫妻和任何一方老年父母一起居住兩年以上的家庭可優(yōu)先獲得政府貸款，用以改進或擴建住宅或者購買新房；購買三世同堂住房的家庭可減免登記稅、轉(zhuǎn)讓稅；韓國法務(wù)部頒布的繼承法修正案中規(guī)定贍養(yǎng)父母的子女在繼承遺產(chǎn)時應(yīng)比其他子女多繼承50%的財產(chǎn)，以保障代際照料者權(quán)益。這些法律和措施都說明韓國政府鼓勵代際共居養(yǎng)老，并把經(jīng)濟均衡發(fā)展與家庭傳統(tǒng)相結(jié)合，這種模式屬于家庭保護式福利模式。

二、“政府+市場”提高老年人自助養(yǎng)老能力

人口結(jié)構(gòu)少子老齡化背景下，擴充退休老人的收入來源，能有效減輕社會撫養(yǎng)壓力。韓國政府為實現(xiàn)積極老齡化和生產(chǎn)性老齡化的目標，制定多項措施規(guī)范勞動力市場，促進老年人再就業(yè)，提高其自助養(yǎng)老能力。為消除社會對老年人的年齡歧視，韓國政府2007年出臺《雇傭上禁止年齡歧視及老年人雇傭促進法》，禁止用工單位在招聘、錄用、工資福利待遇、晉升、解雇等方面歧視老年人，并詳細闡述了各種直接性歧視、間接性歧視、報復性歧視的表現(xiàn)與相關(guān)懲罰措施，通過強制性立法保障老年群體在勞動力市場獲得公平的就業(yè)機會，保護老年人權(quán)益。為避免老人過多依靠國家現(xiàn)金補助和收入保障制度來增加經(jīng)濟收入，政府與市場協(xié)作發(fā)展老年人職業(yè)崗位事業(yè)，鼓勵其通過再就業(yè)達到自我?guī)头?、自助養(yǎng)老的目的。就政府而言，每季度會為再就業(yè)的老年人發(fā)放就業(yè)獎勵金，激勵他們利用自己的經(jīng)驗知識換取一定的勞動報酬。為了延長老年人的就業(yè)期，保健福利家庭部、老人人力開發(fā)院、地方政府等部門共同推出了一些適合老年人工作的就業(yè)崗位，這些崗位通常與國民生活密切相關(guān)，從屬社會服務(wù)體系，主要包括公益性、福利性、教育性等工作。但是由于這些崗位收益較低，與老年人的預期收入之間差距較大，實施效果并不理想。為了擴大老人職業(yè)崗位的覆蓋面，政府嘗試與私營機構(gòu)協(xié)同合作，充分挖掘市場領(lǐng)域的就業(yè)資源，共同開發(fā)多種適合老年人身體狀況和能力的崗位，包括自立型職業(yè)崗位、人力派遣型職業(yè)崗位等，支持老年人再就業(yè)，讓他們在身心可接受范圍內(nèi)增加養(yǎng)老資產(chǎn)，通過勞動豐富晚年生活。

三、“政府+社會+市場”協(xié)同供給多層次居家養(yǎng)老項目

(一)政府直接供給普惠性養(yǎng)老服務(wù)項目

由韓國政府、社會、市場合作供給的居家養(yǎng)老服務(wù)層次清晰，內(nèi)容多樣，其中面向老年群體政府推出了多項普惠性養(yǎng)老服務(wù)：在軌道交通、文化旅游等領(lǐng)域加大敬老優(yōu)待力度；提供免費醫(yī)療診斷服務(wù)，預防老年慢性疾病出現(xiàn)；興建老年福利設(shè)施、舉辦健康慶典活動，激勵老人自發(fā)參與健康保健運動，保持身心健康。對無人贍養(yǎng)或家庭贍養(yǎng)困難的老人采取救濟支援政策，除免費伙食供應(yīng)之外，還利用福利支援設(shè)施安排居住場所，保障困難老人的基本生活需要。為防止老人由于年老體衰遭受不公正待遇甚至受到虐待，2004年韓國通過《老人福利法》第5次修正案，設(shè)立老年人專門保護機構(gòu)并開設(shè)緊急服務(wù)電話，規(guī)定針對老年人遭受虐待相關(guān)責任主體的申告義務(wù)；并于2007年《老人福利法》第7次修訂中新增贍養(yǎng)者或保護機構(gòu)針對失蹤老人的申告義務(wù)等條款，以保障老年人的生命安全。

(二)通過雙面補貼激勵社會+市場供給多樣化養(yǎng)老項目

第一，補貼服務(wù)主體，支持居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)發(fā)展。居家養(yǎng)老服務(wù)的生產(chǎn)與遞送僅依靠政府是不現(xiàn)實的，必須整合多元主體力量協(xié)作完成。韓國政府為吸引民間資本注資，拓寬居家養(yǎng)老服務(wù)的供給途徑，提高服務(wù)供給效率，在1970年頒布了《社會福利事業(yè)法》，規(guī)定對民間資本投資的社會福利機構(gòu)提供一定財政補貼予以支持。從金大中政府開始，韓國進一步加大財政補貼力度、擴大財政支持范圍，除了補貼營利性服務(wù)機構(gòu)外，還為非營利性組織提供援助資金，政府每年出資1 500萬美元，NPO(“non-profit organaztion”的簡稱，非營利組織)可提交援助申請，每個組織獲得的資金數(shù)額由其組織活動的規(guī)模和影響力決定[5]180。

第二，補貼服務(wù)對象，提高居家養(yǎng)老服務(wù)供給效能。韓國政府從2007年開始推出養(yǎng)老服務(wù)憑單制度，面向居家老人發(fā)放消費劵或服務(wù)劵，并指定服務(wù)劵兌換機構(gòu)，規(guī)定各種服務(wù)項目的消費方式和服務(wù)單價，老年人可以自由選擇到心儀的居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)兌換服務(wù)。服務(wù)劵兌換過程中，政府承擔“提供”公共物品的責任，把居家養(yǎng)老服務(wù)“生產(chǎn)遞送”責任轉(zhuǎn)移給專業(yè)的社會組織和企業(yè)，讓消費者“用腳投票”，擴大老年人選擇權(quán)的同時，促進多元主體良性競爭，提高居家養(yǎng)老服務(wù)供需匹配度和滿意度。

截至2010年，在政府雙面補貼政策激勵下，韓國市場、社會組織成立的老人居家福利機構(gòu)2 496家，其中上門護理機構(gòu)1 118家；老人休閑福利機構(gòu)(包括敬老堂及老人福利館等)62 469家；老人醫(yī)療福利機構(gòu)3 852家，其中老人護理機構(gòu)2 429家[6]91。目前韓國居家養(yǎng)老服務(wù)體系已經(jīng)比較健全，服務(wù)項目涵蓋療養(yǎng)、修養(yǎng)、居家照料、休閑保健等，內(nèi)容多樣、種類齊全。為了應(yīng)對少子老齡化挑戰(zhàn)，減輕家庭照料負擔，韓國于2008年強制推行長期護理保險制度，促使各種老年福利機構(gòu)的服務(wù)項目和長期護理保險的給付內(nèi)容相結(jié)合，面向失能老人提供多層次、多樣化照護服務(wù)。長期照護服務(wù)獲取之前申請人必須先向國民健康保險公團提交申請，接受專業(yè)護士和社會福利師的調(diào)查訪問，長期護理評級委員會會根據(jù)調(diào)查結(jié)果對老人進行照護級別評定。

四、韓國居家養(yǎng)老多元主體協(xié)同供給路徑對我國的啟示

(一)提高居家老人家庭代際養(yǎng)老與自我養(yǎng)老能力

1.通過教育和法律手段，保障代際贍養(yǎng)責任履行

韓國不僅把儒家倫理列入學生的德育課程，其還是第一個將獎勵孝行進行立法的國家，韓國社會有著濃厚的敬老、孝親文化氛圍。相反，在“國家的特性便是客觀的家庭孝敬”的中國[7]，一些地方不贍養(yǎng)老人、不孝敬父母的行為在年輕人中日益增多，而政府在傳承優(yōu)秀文化、保障老年人權(quán)益方面卻出現(xiàn)宣傳教育不到位、立法保障缺位現(xiàn)象。我國可以學習韓國經(jīng)驗，積極弘揚優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，樹立愛老、敬老、助老、孝老的社會風尚；在中小學設(shè)立儒學文化課程，鼓勵青少年參與社區(qū)、福利機構(gòu)的愛老、助老活動；政府和企業(yè)合作評選并褒獎孝行模范，激發(fā)人們敬老、孝老；完善法律法規(guī)，加大對遺棄老人、虐待老人的處罰力度，保障老年人的合法權(quán)益。

2.提升代際共居意愿，促進家庭照料行為

不可否認，代際共居對提高居家老人照護質(zhì)量具有十分重要的促進作用。為激勵家庭照料，韓國政府出臺了多項涉及貸款、稅收、繼承等的優(yōu)惠措施，通過個人所得稅減免，提供家庭津貼、照料者“慰勞金”等制度，促進代際共居，減輕家庭照護壓力。而我國雖在《老年人權(quán)益保障法》中也提到鼓勵子女與父母共同居住，孝敬贍養(yǎng)老年父母，但是對如何促進代際養(yǎng)老卻沒有出臺統(tǒng)一、規(guī)范的配套政策，僅靠力度不大的輿論宣傳，效果十分有限。為促進代際共居、提高子女照護意愿，政府應(yīng)在經(jīng)濟、擇業(yè)、住房支持等方面，加大向家庭照料者的傾斜力度，解決他們的后顧之憂。而對于失獨老人、子女傷殘和空巢、失能老人，可采用政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的方式，為其提供制度性保障，緩解這部分老人的養(yǎng)老困境。

3.鼓勵低齡老人再就業(yè)，提升自我養(yǎng)老能力

韓國十分提倡老年人自立自強，強調(diào)福利供給中勞動與福利獲取之間的關(guān)聯(lián)性，通過相關(guān)法律的制定與完善，積極開發(fā)老年人人力資源，提升居家老人“自我養(yǎng)老”能力，韓國在促進老年人就業(yè)方面的諸多做法值得我國借鑒。老年人在初老期和生活能夠自理的情況下，根本不需要外界全天候、事無巨細的照顧與護理，有很多健康低齡老人社會參與與社會交往意愿仍比較強烈。但是截至目前，我國尚未出臺專門的法律規(guī)范保障退休后再就業(yè)老人的正當權(quán)益，很多老人再就業(yè)過程中遇到年齡歧視、同工不同酬等問題，嚴重打擊了他們追求“獨立養(yǎng)老”的信心。因此，我國應(yīng)盡早起草出臺《老年人就業(yè)促進法》，開發(fā)更多適合老年群體的職業(yè)崗位，為仍有工作需求與熱情的老人創(chuàng)造更加積極、公平的就業(yè)環(huán)境，提升健康低齡老人獲取主動性經(jīng)濟收入的意愿，提高其自我養(yǎng)老能力。這種養(yǎng)老方式更具可持續(xù)性。

(二)引導社會與市場協(xié)同供給居家養(yǎng)老服務(wù)

1.“政府+市場+社會”，建設(shè)定位明確的居家照護設(shè)施

韓國政府為滿足老年人多樣化的養(yǎng)老需要，在制度設(shè)計之初就十分注意與市場、社會互惠合作，協(xié)同建設(shè)功能定位明確、層次銜接性強、內(nèi)容全面的老年福利設(shè)施。目前韓國老年福利設(shè)施主要包括居家照護服務(wù)設(shè)施、老人休閑福利設(shè)施和老人醫(yī)療福利設(shè)施。其中居家照護福利設(shè)施又分為訪問療養(yǎng)、晝夜保護、短期護理和訪問洗浴設(shè)施等，以上機構(gòu)的服務(wù)對象主要為符合長期護理保險認定資格的居家老人；為豐富老年人的業(yè)余文化生活，韓國建立了老人休閑福利設(shè)施，包括老人敬老堂、老人福利館、老人教室、老人休養(yǎng)所等；而針對患有阿爾茨海默癥、嚴重老年疾病的老人，設(shè)立了老人醫(yī)療福利設(shè)施，配合長期護理保險為這部分老人提供照料、護理、治療和療養(yǎng)服務(wù)。

我國居家養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展比較滯后，養(yǎng)老服務(wù)主要依靠民營機構(gòu)提供，但其中專業(yè)性的企業(yè)集團、NPO占比較低，大量民營養(yǎng)老機構(gòu)呈現(xiàn)規(guī)模小、家庭式經(jīng)營的特點，定位模糊、功能單一。而且這些機構(gòu)的養(yǎng)護人員多由下崗職工、無業(yè)人員組成，很少經(jīng)過專業(yè)的崗前培訓，只能提供簡單的照料性服務(wù)，醫(yī)療護理師、機能康復訓練師等技術(shù)人才匱乏，不能滿足老人醫(yī)療保健、康復護理等高水平照護需要。今后在推進居家養(yǎng)老服務(wù)供給過程中，政府應(yīng)加大與社會、市場組織的合作力度，改變現(xiàn)有簡單的績效統(tǒng)計與補貼標準，激發(fā)更多企業(yè)集團、醫(yī)護機構(gòu)、NPO等對居家養(yǎng)老服務(wù)項目的承接與參與熱情。只有從制度上對居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)或設(shè)施建設(shè)進行明確的功能定位和細化規(guī)范，才能達到節(jié)約養(yǎng)老資源、提高供需匹配度的目的。

2.倡導社會互助，減輕居家照護壓力

除了傳承優(yōu)秀養(yǎng)老文化，促進代際共居照料之外，韓國還從健全社會支持網(wǎng)絡(luò)入手，鼓勵通過社會互助緩解居家養(yǎng)老壓力。社會互助養(yǎng)老以整合養(yǎng)老資源為基礎(chǔ)，以積極老齡化為目標，強調(diào)互惠互助，可以節(jié)約養(yǎng)老成本，提高服務(wù)效率?，F(xiàn)階段我國居家養(yǎng)老不僅面臨正式性支持不足，重要的非正式性支持——社會互助在工業(yè)化與新文化價值觀的沖擊下也幾近垮塌，因地緣、業(yè)緣締結(jié)的鄰里互助網(wǎng)絡(luò)在城市化進程中因缺少修整重建而逐漸瓦解。今后我國應(yīng)大力宣傳、倡導社會互助養(yǎng)老，培育公民的志愿精神，加強鄰里互助、老老互助、代際互助，依托“時間銀行”或“積分養(yǎng)老”模式建設(shè)更加成熟的互助服務(wù)隊伍。這不僅能夠有效緩解家庭照料者的身心壓力、促進代際和諧，還能與家庭照料優(yōu)勢互補，為老人提供更多樣化的養(yǎng)老服務(wù)。

(三)依托長期護理保險，供給多層次專業(yè)性照護項目

依托長期護理保險制度的發(fā)展，韓國居家照護服務(wù)體系愈加完善，呈現(xiàn)多層次、多項目、專業(yè)性、精細化的特點。服務(wù)內(nèi)容根據(jù)老人的護理等級和自身要求而有所不同，總體上包括居家照護服務(wù)、社區(qū)照護服務(wù)、機構(gòu)照護服務(wù)。服務(wù)項目有照料、護理、康復訓練、機能訓練、醫(yī)療保健、健康管理等，種類十分齊全，服務(wù)人員都是嚴格按照法律規(guī)定標準錄用，專業(yè)性和針對性較強。就我國而言，目前多個城市正積極推動長期護理保險制度的建立與發(fā)展，回應(yīng)失能老人的照護需求，并已取得初步進展；但同時這也反映出我國照護服務(wù)體系建設(shè)滯后，與長期護理保險發(fā)展需要不相適應(yīng)的問題。為配合長期護理保險制度的順利運行，應(yīng)建立具有健康保健、疾病預防、照料護理、機能康復等功能的居家照護服務(wù)系統(tǒng)、社區(qū)照護服務(wù)系統(tǒng)、機構(gòu)照護服務(wù)系統(tǒng)。規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)管理，明確區(qū)分娛樂保健型、日常照料型、醫(yī)療護理型、治療康復型等功能定位不同的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)建設(shè)與監(jiān)管標準，加快專業(yè)性照護服務(wù)人才的培養(yǎng)，構(gòu)建具有針對性、多層次性、專業(yè)性的照護服務(wù)體系。除普惠型養(yǎng)老服務(wù)之外的照護服務(wù)應(yīng)依托長期護理保險規(guī)定供給，這就需要建立統(tǒng)一的管理機構(gòu)，制定詳細的服務(wù)申請程序、照護等級評判標準，遵循嚴格的資格準入與退出機制，對不同等級的老人提供不同層次、有針對性的服務(wù)，這樣才能真正達到提高照護服務(wù)效能的目標。