他克莫司聯(lián)合黃芪赤風(fēng)湯治療老年特發(fā)性膜性腎病

雷帥兵

(南召縣人民醫(yī)院 內(nèi)分泌腎病科，河南 南陽 474650)

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是老年人原發(fā)性腎病綜合征中最為常見的一種病理類型，具有病情隱匿、病情進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)[1]。由于尚不完全明確IMN的發(fā)病機(jī)制，目前亦無治療IMN的特異性藥物和治療方案，臨床多采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)藥物治療IMN，但老年患者身體機(jī)能較差，且多合并有其他慢性疾病，無法有效耐受藥物毒性，故臨床治療效果有限[2]。本研究探討他克莫司聯(lián)合黃芪赤風(fēng)湯治療IMN的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料使用隨機(jī)數(shù)表法將2015年8月至2018年8月在南召縣人民醫(yī)院就診的65例老年IMN患者分為A(32例)、B(33例)兩組。A組：男17例，女15例；年齡為60～77歲，平均(68.21±4.01)歲。B組：男17例，女16例；年齡為60～78歲，平均(68.35±4.22)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)病理檢查確診為膜性腎?。?3)臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，24 h尿蛋白定量>3.5 g，血清蛋白<30 g/L，腎小球?yàn)V過率速率>60 mL·min-1；(4)入組前未接受過糖皮質(zhì)激素類藥物、免疫抑制劑治療；(5)患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肺、肝功能不全；(2)血肌酐≥177 μmol·L-1；(3)其他原因引發(fā)的繼發(fā)性膜性腎??；(4)全身性感染；(5)惡性腫瘤；(6)精神障礙；(7)藥物過敏。

1.3 治療方法兩組患者均接受糖皮質(zhì)激素常規(guī)治療，口服甲潑尼龍(Pfizer Italia S.r.l.，H20150245)，0.4 mg·kg-1·d-1，每2周降低藥物用量10%，維持劑量為每日8.0～12.0 mg。A組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服他克莫司(Astellas Ireland Co., Ltd.，H20150195)，初始劑量為0.05～0.1 mg·kg-1·d-1，分早晚2次空腹服用，1周后根據(jù)血藥濃度調(diào)節(jié)藥物用量，維持血藥谷濃度在4～8 ng·L-1。B組在A組治療的基礎(chǔ)上加服黃芪赤風(fēng)湯(黃芪30 g，金櫻子、芡實(shí)、穿山龍各20 g，赤芍、防風(fēng)、地龍、白花蛇舌草各10 g，每日1劑，水煎至250 mL，分早晚2次趁熱服用。兩組患者治療周期均為24周。

1.4 觀察指標(biāo)對(duì)比兩組患者治療前后24 h尿蛋白定量、血清蛋白、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平。根據(jù)兩組患者治療前后生化檢查結(jié)果將治療效果分為完全緩解、部分緩解和未緩解3個(gè)等級(jí)：24 h尿蛋白定量<0.2 g，血清蛋白≥35.0 g·L-1為完全緩解；24 h尿蛋白定量下降>50%或?yàn)?.2～2.0 g，血清蛋白≥30.0 g·L-1為部分緩解；24 h尿蛋白定量下降<50%，血清蛋白<30.0 g·L-1為未緩解。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療總有效率[(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)]及不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 生化檢查結(jié)果治療后B組患者24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞水平低于A組，血清蛋白水平高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后生化檢測結(jié)果比較

2.2 治療總有效率B組治療總有效率(93.94%)高于A組(75.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療總有效率比較(n，%)

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率A組有2例患者出現(xiàn)糖耐量異常，1例患者出現(xiàn)輕微消化道反應(yīng)，1例患者出現(xiàn)肝功能異常。B組有1例患者出現(xiàn)糖耐量異常，2例患者出現(xiàn)輕微消化道反應(yīng)。A組不良反應(yīng)發(fā)生率(12.50%)高于B組(9.09%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.196，P=0.658)。

3 討論

由于IMN患者起病較為隱匿，但病情發(fā)展較快，故許多患者入院就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的腎功能異常。IMN的治療關(guān)鍵在于穩(wěn)定患者腎功能，降低蛋白尿水平，臨床多推薦使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療。他克莫司屬于免疫抑制劑，其主要通過抑制神經(jīng)鈣蛋白磷酸酶活性抑制T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞活性，從而發(fā)揮免疫抑制作用[3-4]。多項(xiàng)臨床研究已經(jīng)證實(shí)，他克莫司與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用具有較好的協(xié)同作用，可有效增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素受體親和力和應(yīng)答能力[5]。

雖然傳統(tǒng)中醫(yī)中并無IMN相關(guān)病名的記載，但現(xiàn)代中醫(yī)研究人員根據(jù)患者病理表現(xiàn)將其歸于“水腫”“尿濁”范疇，認(rèn)為該病發(fā)生主要與正氣虧虛兼濕邪、瘀血有關(guān)，故臨床治療應(yīng)以健脾補(bǔ)腎、活血解毒、祛風(fēng)利水為原則。黃芪赤風(fēng)湯全方由黃芪、金櫻子、芡實(shí)、穿山龍、赤芍、防風(fēng)、地龍、白花蛇舌草等藥物配伍而成。方中重用黃芪，可補(bǔ)中益氣；金櫻子固精縮尿，澀腸止瀉；芡實(shí)益腎固精，補(bǔ)脾止瀉，穿山龍祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)，活血止痛；赤芍清熱涼血，活血祛瘀；防風(fēng)祛風(fēng)解表，勝濕止痛；地龍清熱定驚，通絡(luò)利尿；白花蛇舌草清熱解毒，消痛散結(jié)，利尿除濕。諸藥合用可共行健脾補(bǔ)腎、活血解毒之功效。

此次研究結(jié)果顯示，加服黃芪赤風(fēng)湯的B組患者治療后24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞水平均低于接受常規(guī)治療的A組，血清蛋白水平、治療總有效率高于A組。這提示黃芪赤風(fēng)湯用于老年IMN的治療具有較好的臨床效果，可有效改善患者腎功能，加快患者康復(fù)。B組患者不良反應(yīng)發(fā)生率有低于A組的趨勢，這可能與中藥副作用較小，且能從根本改善患者免疫功能和代謝功能有關(guān)，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本以得到更加準(zhǔn)確、詳實(shí)的數(shù)據(jù)。