游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)四肢馬喬林潰瘍切除后骨外露的臨床效果

朱怡夢，韓兆峰，齊瑞雪，許華琳

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 整形外科，河南 鄭州 450000)

馬喬林潰瘍是指任何來源的慢性創(chuàng)面中出現(xiàn)的侵襲性腫瘤。目前，所有慢性創(chuàng)面的癌癥幾乎都包括在馬喬林潰瘍的定義之內(nèi)，其中大多出現(xiàn)在燒傷瘢痕。已報告的病例中馬喬林潰瘍最常見的是鱗狀細胞癌，大多數(shù)病變分化良好，但也存在低分化的亞型。第2種最常見的細胞類型是基底細胞癌，其次是黑色素瘤。也有學者描述肉瘤、皮膚纖維肉瘤、黏液表皮樣癌和平滑肌肉瘤的罕見病例。一旦慢性創(chuàng)面活檢確診為惡性腫瘤，應(yīng)盡快手術(shù)切除治療，要求切除至少2 cm安全邊緣的健康皮膚。四肢馬喬林潰瘍切除后容易留下較大面積的軟組織缺損和骨外露，常規(guī)中厚皮片移植難以覆蓋，首選皮瓣修復(fù)。相對于其他皮瓣，股前外側(cè)穿支皮瓣血管口徑大，抗感染能力強，攜帶皮神經(jīng)有助于感覺恢復(fù)，可切取面積大，對供區(qū)影響小，適用于慢性、骨外露及大面積組織缺損。本文主要探討游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)四肢馬喬林潰瘍切除后骨外露的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月至2019年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的21例四肢馬喬林潰瘍患者，其中5例潰瘍侵犯骨質(zhì)，轉(zhuǎn)入骨科行截肢手術(shù)。除去截肢患者，共收治16例馬喬林潰瘍患者，病變均位于四肢，其中男女比例為5∶3，年齡30～65歲，中位年齡52(43.5，57)歲。馬喬林潰瘍的初始傷包括各種原因?qū)е碌臒齻?2例，外傷4例。潛伏期為5～56 a，中位潛伏期33.5(20，51)a。病變部位下肢共11例，上肢5例。病灶類型包括侵蝕性潰瘍12例，菜花樣腫塊4例。常規(guī)多點活檢病理檢查結(jié)果回示，16例患者均為中級、高級分化鱗狀細胞癌。細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性的13例，其中金黃色葡萄球菌占多數(shù)，共9例，綠膿桿菌4例。未見淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。16例患者擴大切除后均出現(xiàn)肌腱或骨外露，遺留軟組織缺損面積最大為26 cm×16 cm，最小為8 cm×7 cm。本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。患者術(shù)前均同意本治療方案并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準備 患者接受常規(guī)胸腹部CT及區(qū)域淋巴結(jié)彩超檢查，了解有無淋巴結(jié)及重要臟器的腫瘤轉(zhuǎn)移。潰瘍處多點活檢病理結(jié)果顯示為惡性腫瘤，細菌培養(yǎng)結(jié)果回示陽性者給予控制感染。本研究患者的重要臟器肝、肺及淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移，未行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前將術(shù)區(qū)備皮后標記癌腫擴大切除范圍，同時用CTA/MRA探查皮瓣旋股外側(cè)動脈降支穿支解剖位置并標記。

1.2.2手術(shù)方法 采用全身麻醉后取仰臥位，馬喬林潰瘍的清創(chuàng)切除與股前外側(cè)游離皮瓣的切取分為兩組，同時進行以縮短手術(shù)時間。注意兩術(shù)區(qū)隔離，避免因播種轉(zhuǎn)移導致不良后果。馬喬林潰瘍創(chuàng)面行擴大切除術(shù)，切緣范圍為癌腫邊緣外2～3 cm，深至深筋膜、骨膜。嚴格遵守無瘤原則，切除后將標本進行標記，送至快速冰凍組織病理檢查，切除至潰瘍邊緣及基底陰性為止。量取切除后軟組織缺損大小，設(shè)計對側(cè)股前外側(cè)皮瓣，盡量以術(shù)前標記的穿支為中心設(shè)計橢圓形皮瓣。用美蘭標記后，依次切開皮瓣外側(cè)緣皮膚及皮下組織，直至深筋膜層。探查股外側(cè)肌與股直肌間隙，可查見旋股外側(cè)動脈降支主干解剖走形，并有多條直接皮支、肌間隙穿支及肌皮支營養(yǎng)皮瓣。分離中間兩支較粗的皮支，將其余皮支及分支結(jié)扎并切斷，然后切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，僅保留血管蒂，觀察皮瓣血運情況。觀察20 min后查見皮瓣顏色正常且邊緣滲血良好，將旋股外側(cè)動脈降支主干結(jié)扎切斷，皮瓣以濕紗布覆蓋備用。按血管蒂長度切斷并結(jié)扎受區(qū)動靜脈，分別與旋股外側(cè)動脈降支及伴行靜脈吻合，通血后見皮瓣血運良好，給予縫合，放置引流片，無菌敷料開窗包扎，皮瓣供區(qū)部分減張縫合縮小創(chuàng)面，取中厚皮片打孔后移植至供瓣區(qū)，VSD負壓吸引裝置覆蓋，加壓皮片，供皮區(qū)包扎固定。

1.2.3術(shù)后處理 受區(qū)皮瓣下放置引流條，術(shù)后24～48 h視傷口滲出情況予以拔除。術(shù)后給予抗炎、抗痙攣及抗凝血藥物，術(shù)區(qū)制動，給予紅外線照射和高壓氧治療，密切關(guān)注皮瓣存活情況，即顏色、溫度及敷料滲出液性質(zhì)。觀察植皮處VSD負壓吸引裝置引流液性質(zhì)，術(shù)后約1周拆除，觀察皮片有無存活不良情況，定期換藥直至創(chuàng)面完全愈合。

2 結(jié)果

16例患者術(shù)后滲出少量淡紅色血性液，皮瓣顏色均呈粉紅色，皮溫接近體溫，存活良好，未出現(xiàn)動靜脈血管危象，針刺出血試驗陽性，皮瓣未發(fā)生壞死，傷口均達到一期愈合。供瓣區(qū)一期移植皮片愈合良好。1例患者術(shù)后1 a皮瓣出現(xiàn)皮膚炎癥及梭形細胞增生，大小約2 cm×1 cm，手術(shù)切除縫合后痊愈。術(shù)后隨訪患者，時間為6～18個月，平均10個月。術(shù)后5例患者行放療，未出現(xiàn)皮瓣破潰、腫瘤復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。11例患者拒絕行放療，隨訪期間未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。移植后皮瓣的外觀、顏色、耐磨度、彈性均可，四肢的屈、伸、內(nèi)旋、外展等運動功能較術(shù)前無明顯差異。

3 典型病例

患者，男，51歲，因“左下肢外傷后瘢痕破潰不愈5年余”入院。查體：左小腿脛骨中段處可見一范圍約12 cm×20 cm瘢痕形成，呈淺棕色，中央可見一7 cm×8 cm瘢痕破潰(圖1A)，基底紅白相間，凹凸不平，觸之出血，邊緣稍有紅腫，伴黃白色滲出，余瘢痕無明顯異常，周圍淋巴結(jié)未觸及腫大。術(shù)前多點活檢病理結(jié)果回示：高級分化鱗狀細胞癌。無脛骨骨質(zhì)轉(zhuǎn)移。術(shù)前設(shè)計右大腿股前外側(cè)穿支皮瓣22 cm×16 cm(圖1B)。采用全身麻醉后給予癌腫擴大切除(圖1C)，直至快速冰凍病理結(jié)果回示邊緣及基底陰性，取右大腿股前外側(cè)穿支皮瓣(圖1D)，將旋股外側(cè)動脈降支及伴行靜脈，與脛后動靜脈吻合(圖1E)，術(shù)后皮瓣存活良好，未發(fā)生血管危象，傷口達到一期愈合(圖1F)。供瓣區(qū)移植皮片恢復(fù)愈合良好，給予放療。術(shù)后隨訪18個月未見復(fù)發(fā)。

圖1 患者手術(shù)前后圖

4 討論

馬喬林潰瘍的特征是由瘢痕組織或慢性潰瘍發(fā)展而來的皮膚癌[1]。在舊的燒傷瘢痕中最常見，也可見于多種慢性傷口。馬喬林潰瘍大多位于四肢，尤其是下肢。本研究16例患者中12例初始傷為燒傷，外傷4例，均為慢性傷口。病變部位下肢11例，上肢5例，符合國內(nèi)外研究報道。馬喬林潰瘍的臨床表現(xiàn)主要為瘢痕組織或慢性潰瘍的長期不愈合，糜爛破潰，常伴有膿性分泌物，可伴惡臭，觸之易出血。根據(jù)其病灶類型可分為侵蝕性潰瘍和菜花樣腫塊，其中以菜花狀高出皮面的腫塊樣多見。但本研究病例中侵蝕性潰瘍多見，更容易引起臨床醫(yī)生的忽視。馬喬林潰瘍分急慢性兩種類型：急性是指在最初損傷后12個月內(nèi)發(fā)生的惡性腫瘤，通常表現(xiàn)為基底細胞癌，從損傷到組織學證實為惡性腫瘤最短時間為4周；慢性較為常見，典型表現(xiàn)為鱗狀細胞癌。本研究中患者傷口的潛伏期為5～56 a，中位潛伏期33.5(20，51)a，符合馬喬林潰瘍的慢性發(fā)展。有學者指出，潰瘍向惡性腫瘤轉(zhuǎn)化至少需要3 a，它涉及多種因素，如受損組織釋放的毒素、免疫因素、反復(fù)刺激、共同致癌物、淋巴再生不良、DNA突變和局部毒素等[2]。在馬喬林潰瘍中，鱗狀細胞癌比原發(fā)性皮膚鱗狀細胞癌更具侵襲性，早期轉(zhuǎn)移的可能性更高。因此，對于反復(fù)破潰不愈的瘢痕組織/創(chuàng)面，及時多點活檢，有助于早期發(fā)現(xiàn)馬喬林潰瘍，并積極治療。

外科手術(shù)擴大切除治療是首選治療方式，第1次手術(shù)后任何惡性潰瘍的復(fù)發(fā)都有毀滅性的后果，復(fù)發(fā)性惡性潰瘍具有很強的侵襲性，患者可在幾個月內(nèi)死亡[3]。因此，要求切除至少2 cm安全邊緣的健康皮膚來預(yù)防復(fù)發(fā)。對于復(fù)發(fā)病例，安全范圍至少為2.5 cm。在本研究病例中手術(shù)中切緣范圍均為癌腫邊緣外2～3 cm，深至深筋膜、骨膜，同時嚴格遵守無瘤原則，切除后標記標本，送至快速冰凍組織病理檢查，直至潰瘍邊緣及基底陰性為止。有學者認為，區(qū)域淋巴結(jié)清掃只能在臨床組織學陽性淋巴結(jié)存在的情況下進行，而不能作為一種預(yù)防措施，而有些人認為所有患者都必須進行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃[4]。16例患者術(shù)前未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，均未行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)，但是否需要行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃有待進一步大樣本數(shù)據(jù)研究。如果馬喬林潰瘍發(fā)生轉(zhuǎn)移，局部轉(zhuǎn)移的治療方案是手術(shù)切除并輔以放射治療，輻射劑量為45～55 Gy，日劑量為2.0～2.5 Gy。如果有遠處轉(zhuǎn)移，一線治療是化療[5]。有學者提出，化學治療方案基于5氟尿嘧啶和順鉑。16例患者中術(shù)后5例行放療，11例患者拒絕行放療，隨訪期間均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。

根據(jù)無瘤原則擴大切除后，大面積軟組織缺損常遺留，也可采用皮片移植進行軟組織缺損修復(fù)，但僅限無肌腱、骨、關(guān)節(jié)外露的情況。若存在骨關(guān)節(jié)和肌腱等深部組織外露，可選用皮瓣進行修復(fù)[6]。四肢馬喬林潰瘍切除后修復(fù)有幾大難點：(1)四肢尤其是小腿和前臂軟組織較少，擴大切除后容易肌腱、骨外露，難以采用皮片修復(fù)創(chuàng)面；(2)肢體末端血流速度較慢，血運相對較差，尤其合并基礎(chǔ)疾病者，為皮瓣移植術(shù)后皮瓣存活增加難度；(3)對于四肢較大的馬喬林潰瘍，需要尋找一種能提供較大面積且對供區(qū)影響小的皮瓣。目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的皮瓣之一是股前外側(cè)穿支皮瓣[7]，用來修復(fù)四肢馬喬林潰瘍切除后軟組織缺損有很多優(yōu)點，具體如下。(1)供區(qū)較為隱蔽，皮瓣色澤質(zhì)地好，長軸沿髂髕線方向[8]，容易被患者接受，且相對于背闊肌皮瓣手術(shù)時不用變換體位。(2)皮瓣位于股外側(cè)，可切取面積大，最大可達40 cm×20 cm，其血管蒂個體差異小，解剖變異少，位置相對恒定，且管徑粗且長，抗感染能力強[9]。既往文獻中術(shù)前多使用手持多普勒血管探測器進行血管標記，但本文認為手持多普勒血管探測器雖體積小操作方便，但誤差大且不能明確解剖學信息，術(shù)前使用CTA/MRA[10]標記血管變異的個體差異，同時又具備三維后處理的能力，更有助于術(shù)中解剖皮瓣的精確操作。(3)其對供區(qū)的主干血管影響較小，旋股外側(cè)動脈降支及其2條伴行靜脈切斷后可與受區(qū)動靜脈血管重新吻合，利于皮瓣存活。同時術(shù)中切取皮瓣時從外側(cè)緣切取，一方面可防止血管變異造成的皮支位置不同，可及時調(diào)整切取面的高低，另一方面如果外側(cè)未發(fā)現(xiàn)皮支，可再次切開前內(nèi)側(cè)，避免手術(shù)失敗。(4)皮瓣可帶有闊筋膜，同時修復(fù)肌腱。(5)皮瓣可攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)[11]，有助于受區(qū)的感覺恢復(fù)。同時，也存在一些缺點：(1)切取面積較大時難以直接縫合，需中厚皮移植覆蓋創(chuàng)面，增加手術(shù)創(chuàng)傷；(2)股前外側(cè)穿支皮瓣較厚，對于身形偏瘦者或軟組織缺損較小者略顯臃腫，可于3～6個月后行皮瓣延期修薄術(shù)以達到改善外觀的目的[12]。

綜上，馬喬林潰瘍的發(fā)生是一個慢性過程，預(yù)防重于治療，對于可能引起慢性燒傷的人員，定期進行安全知識教育宣講及規(guī)范防護措施至關(guān)重要。對于燒傷患者，應(yīng)預(yù)防性地進行燒傷創(chuàng)面管理，中重度燒傷早期切痂植皮，防止瘢痕增生，早期識別惡性轉(zhuǎn)化，病灶多點病理檢查，有助于及時發(fā)現(xiàn)和治療潛在的皮膚惡性腫瘤。股前外側(cè)穿支皮瓣血管蒂變異少，個體差異小，容易解剖，血管口徑大且粗，抗感染能力強，攜帶皮神經(jīng)有助于感覺恢復(fù)，可切取面積大，對供區(qū)影響小，用于修復(fù)四肢馬喬林潰瘍切除后骨外露的效果明顯, 值得推廣應(yīng)用。