臨床微生物室室間質(zhì)評結果分析

王妍妍，朱輝，辛佳檜，趙永新，張鐵漢

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 檢驗科，河南 新鄉(xiāng) 453003)

隨著對臨床實驗室檢測質(zhì)量和檢測能力要求的不斷提升，越來越多的實驗室開始注重實驗室的質(zhì)量控制[1-2]。臨床微生物檢驗質(zhì)量控制可分為室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評，前者旨在控制日常工作，確保結果準確，后者則是在室內(nèi)質(zhì)控的基礎上，對各實驗室檢驗結果的一致性進行觀察[3]。本室通過每年參加本省臨床檢驗中心以及衛(wèi)健委臨床檢驗中心的室間質(zhì)評調(diào)查，如期將結果報送到臨床檢驗中心，同期收到回執(zhí)結果，現(xiàn)將本室2014—2018年室間質(zhì)評結果進行總結、分析，查漏補缺，不斷提高檢測質(zhì)量。

1 材料與方法

1.1 菌株來源由國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心和河南省衛(wèi)生廳臨床檢驗中心提供的待檢菌種凍干粉，每年3次，每次5份標本，2014—2018年共接收質(zhì)控標本150份，報告153株菌。室內(nèi)質(zhì)控菌株為ATCC25923金黃色葡萄球菌，ATCC25922大腸埃希菌，ATCC27853銅綠假單胞菌，ATCC29213金黃色葡萄球菌和ATCC29212糞腸球菌，均由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

1.2 試劑和儀器按照實際情況選取，主要有血平板、巧克力平板、科瑪嘉顯色平板，這些均購自鄭州博賽生物技術公司。成品干粉培養(yǎng)基、微量生化管均由杭州天和試劑有限公司提供。志賀菌屬和沙門菌屬血清均購自寧波天潤生物藥業(yè)有限公司。所有藥敏紙片均為英國OXOD公司產(chǎn)品。API微生物鑒定系統(tǒng)購自法國梅里埃公司，PHOENIX100自動微生物鑒定/藥敏分析系統(tǒng)購自美國BD公司。

1.3 檢驗方法按照要求，與臨床標本鑒定流程相同，根據(jù)不同標本類型轉種不同的培養(yǎng)基，分別置于35 ℃需氧和35 ℃含5% CO2環(huán)境中進行培養(yǎng)，24 h后對菌落形態(tài)進行觀察記錄，如果生長不良，可適當延長培養(yǎng)時間。一般情況下，對生長出的可疑菌落進行革蘭染色后可初步鑒別細菌，特殊情況還要加做其他染色方式。在對細菌進行全面鑒定的過程中，對細菌進行分純處理，再手工鑒定或者用微生物鑒定系統(tǒng)進行鑒定。對于要求完成藥敏試驗的菌株采用 K-B法或者MIC法，嚴格按照美國臨床實驗室標準協(xié)會(CLSI)的標準進行判斷。

2 結果

2.1 菌株鑒定結果分析2014—2018年共檢出質(zhì)控菌株153株，其中5株鑒定有誤，148株鑒定正確，鑒定正確率為96.7%。鑒定率最高的是革蘭陽性桿菌和革蘭陰性球菌，均為100%，其次是革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌，分別為97.2%和95.6%，真菌鑒定率最低，只有94.4%。見表1。

2.2 誤檢菌株結果見表2。

2.3 藥敏結果2014—2018年共對54株菌做藥敏，除去3株菌鑒定有誤，共有52株進行了藥敏試驗(1524號標本和1613號標本未要求做藥敏)，共做藥敏247種，6種有誤，241種正確，正確率為97.6%。見表3。

表1 細菌鑒定正確率(n，%)

注：G-b—革蘭陰性桿菌；G+c—革蘭陽性球菌；G+b—革蘭陽性桿菌；G-c—革蘭陰性球菌。

表2 5株菌株誤檢結果

表3 5種有誤藥敏結果

3 討論

室間質(zhì)控是在室內(nèi)質(zhì)控的基礎上進行的，是室間質(zhì)控的繼續(xù)和發(fā)展，目的為嚴格臨床實驗室質(zhì)量管理及時發(fā)現(xiàn)實驗室內(nèi)檢驗結果的失控狀況及失控原因，使各醫(yī)療單位間試驗數(shù)據(jù)可以借鑒。室間質(zhì)控做的好壞直接反映本實驗室的工作質(zhì)量，而分析室間質(zhì)控結果，才能更好地指導本實驗室開展質(zhì)量監(jiān)督工作。

從菌株鑒定的準確性來看，本室對真菌鑒定的正確率最低，可能跟本室人員真菌學知識有限、光滑球擬酵母菌平時遇到的比較少有關系。1613號標本長出的菌落形態(tài)、革蘭染色鏡下形態(tài)與一般念珠菌比較相似。本實驗室對真菌的鑒定主要依賴科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基，由于光滑球擬酵母菌未顯色，因此就報了念珠菌屬某種。1521號標本的鑒定中，普通變形桿菌和潘尼變形桿菌的生化反應是比較相似的，區(qū)別在于普通變形桿菌靛基質(zhì)、水楊苷、七葉苷均陽性，而潘尼變形桿菌是陰性，鑒定時過分依賴機器，未對結果進行復檢和復核，導致鑒定失誤。1524號標本將唾液鏈球菌誤檢為牛鏈球菌，也是因為過分依賴機器，同時唾液鏈球菌V-P試驗和脲酶試驗可陽可陰和鏈球菌屬各菌種間生化反應比較相似，也增加了菌株鑒定的難度[4]。1621號標本菌株分純之后直接上梅里埃自動微生物鑒定板卡，結果為豚鼠氣單胞菌或者嗜水氣單胞菌，于是對二者進行手工生化管的鑒定。嗜水氣單胞菌與豚鼠氣單胞菌之間的區(qū)別是前者V-P試驗和賴氨酸脫羧酶試驗均陽性，而后者均陰性[5]。本室在進行操作時對結果觀察均為陽性就按嗜水氣單胞菌報告，出現(xiàn)失誤。1714號標本也是上機鑒定，由于雞鶉腸球菌和鉛黃腸球種間生化反應及其相似，機器未出最終結果，于是對二者進行手工生化鑒定，二者區(qū)別在于雞鶉腸球菌核糖分解試驗陽性，不產(chǎn)色素，而鉛黃腸球菌核糖分解試驗陰性，能夠產(chǎn)生色素[6]。本室人員在這些細小試驗中未進行仔細觀察。

藥敏試驗結果是臨床醫(yī)生調(diào)整用藥的參考依據(jù)，紙片擴散法又稱K-B法，由于其在抗菌藥物的選擇上具有靈活性，且花費低廉，被WHO推薦為定性藥敏試驗的基本方法，得到廣泛應用[7]。本室對報告菌株的藥敏試驗，2017年以前均采用K-B法，由于藥敏紙片的質(zhì)量、M-H瓊脂的厚度、菌液的濃度、孵育時間和溫度、細菌的生長階段和生長特性等這些技術因素均可影響藥敏試驗結果[8]。本室在對測試菌株進行藥敏試驗時，未充分考慮這些因素，再加上未同步對室內(nèi)質(zhì)控菌株進行藥敏質(zhì)控，造成某些藥敏結果出現(xiàn)失誤。翻閱本室同期室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，美羅培南、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、氯霉素和妥布霉素紙片均出現(xiàn)過失控的情況，均比預期結果低了一些。而本室人員在報告結果時忽略了同期的室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)，也未對測試菌株重復多次進行藥敏試驗，最終造成上報的藥敏結果出現(xiàn)失誤。

室內(nèi)質(zhì)控是保證檢驗質(zhì)量的重要措施，無論是菌株鑒定還是藥敏試驗均離不開室內(nèi)質(zhì)控，同時一項滿意的室間質(zhì)評結果也是以良好室內(nèi)質(zhì)控為前提的。臨床微生物實驗室的質(zhì)量管理與質(zhì)量控制應該包括檢測質(zhì)量理念的建立、檢驗儀器的校正與維護、檢驗試劑的質(zhì)量監(jiān)測、檢測方法和程序的合理選擇、試驗環(huán)境及流程控制和試驗人員的再學習等[9-10]。隨著對檢驗質(zhì)控意識的不斷加深，本室逐步建立和完善了各種標準操作規(guī)程及相關文件，現(xiàn)結合2014—2018年室間質(zhì)評結果淺談自己的體會：從事臨床微生物專業(yè)技術的人員需要不斷學習、不斷更新自己的理念、不斷補充自己的專業(yè)知識，同時還要不斷了解和掌握先進的檢測技術，以提高臨床微生物的檢測水平；微生物實驗室標準化操作相關文件即SOP文件編寫時需依照衛(wèi)健委《臨床檢驗操作規(guī)程》和本實驗室具體情況進行，藥敏需遵循CLSI標準執(zhí)行，并隨著標準的更新而更新；各項室內(nèi)質(zhì)控至關重要，貫穿于整個檢驗過程，日常工作不能對于質(zhì)控有所懈怠，一定要將每一項質(zhì)控做到位，爭取將細菌鑒定率和藥敏的準確率提高到100%的水平。