射頻消融治療持續(xù)性房顫合并心衰患者的預(yù)后評估

房怡菲，吳磊明，梁翠，張彥周

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

心房顫動簡稱房顫，是臨床最常見的心律失常之一。房顫與心力衰竭具有共同的危險因素，如高血壓、冠心病、糖尿病及心臟瓣膜病等。兩者常同時存在，相互影響和促進(jìn)。房顫的發(fā)病率隨著心衰的加重而升高，在美國紐約心臟病學(xué)會分級(New York Heart Association, NYHA)Ⅰ級患者中小于10%，而在NYHA Ⅳ級患者中為55%[1]。已有研究表明，在心功能正常的房顫患者中，射頻消融術(shù)與藥物治療相比，能更好地維持竇性心律，是使藥物難治性房顫患者或房顫癥狀明顯的患者恢復(fù)竇性心律的一項重要治療措施[2-3]。目前，國內(nèi)對持續(xù)性房顫合并心衰患者行射頻消融術(shù)治療方面的研究較少。本文旨在比較射頻消融與藥物治療對持續(xù)性房顫合并心力衰竭患者心功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年2月至2018年2月期間入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科的101例持續(xù)性房顫合并心力衰竭患者的臨床資料，根據(jù)治療方案分為射頻消融組(40例)和藥物治療組(61例)。兩組患者性別、年齡、房顫持續(xù)時間、合并疾病、NYHA心功能分級、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左房直徑(left atrium diameter，LAD)、N端前腦鈉肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-pro BNP)、6 min步行試驗(6-minute walking test，6MWT)、明尼蘇達(dá)心衰量表評分、心率、用藥方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性房顫患者(持續(xù)時間超過7 d且不能自行轉(zhuǎn)復(fù)的房顫)[4]；超聲心動圖提示LVEF<50.00%；NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在左心房/左心耳血栓；陣發(fā)性房顫；射頻消融術(shù)前6個月曾發(fā)生急性心肌梗死或行經(jīng)皮冠狀動脈支架介入治療；嚴(yán)重心臟瓣膜??；先天性心臟病；甲亢；妊娠；嚴(yán)重肝腎疾??；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病。

表1 兩組一般資料比較

注：LVEF—左室射血分?jǐn)?shù)；LVESV—左室收縮末期容積；LVEDV—左室舒張末期容積；LAD—左房直徑；NT-pro BNP—N端前腦鈉肽；6MWT—6 min步行試驗；ACEI—血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB—血管緊張素受體阻滯劑。

1.3 研究方法入選101例患者，收集其人口學(xué)信息、臨床特點及用藥信息等基本資料，并進(jìn)行隨訪。在入院時和出院后12個月完善心臟彩超、NT-pro BNP、6MWT、明尼蘇達(dá)心衰量表評分、NYHA心功能分級、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測等指標(biāo)。出院后3、6、12個月電話或門診隨訪所有患者，記錄竇性心律維持、心衰再住院、血栓栓塞等相關(guān)事件。比較出院后12個月LVEF、LVESV、LVEDV、NT-pro BNP、6MWT、明尼蘇達(dá)心衰量表評分、NYHA心功能分級的變化。

1.3.1射頻消融組 所有患者術(shù)前24 h行經(jīng)食管超聲排除左心房血栓，術(shù)前停用除胺碘酮以外的抗心律失常藥物至少5個半衰期。CHA2DS2-VASc≥2或房顫持續(xù)時間≥48 h的患者均口服抗凝劑至少3周，術(shù)前3 d停用口服抗凝劑改用低分子肝素鈉皮下注射。電生理檢查和導(dǎo)管消融均于清醒狀態(tài)下行局麻，常規(guī)采用雙側(cè)股靜脈入徑，房間隔穿刺成功后至左心房行肺靜脈造影，在三維標(biāo)測系統(tǒng)(CARTO，Biosense Webster)引導(dǎo)下進(jìn)行左心房三維重建，冷鹽水灌注導(dǎo)管行雙側(cè)環(huán)肺靜脈前庭消融并達(dá)到肺靜脈隔離，之后進(jìn)行左心房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線消融，消融終點為3條消融線雙向阻滯。對于完成肺靜脈隔離和3條消融線雙向阻滯的病例，如房顫仍未終止或轉(zhuǎn)復(fù)為房性心動過速，則進(jìn)行直流電復(fù)律(200 J)，在竇性心律下驗證環(huán)肺靜脈消融線和3條消融線是否完全阻滯，必要時進(jìn)行補點隔離及碎裂電位消融。房顫復(fù)發(fā)定義為經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)3個月后，發(fā)作持續(xù)時間超過30 s的癥狀性房顫或標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動態(tài)心電圖記錄到的房顫、心房撲動或房性心動過速等房性心律失常[5]。所有患者術(shù)后口服華法林或新型口服抗凝劑抗凝至少3個月，口服華法林的患者定期接受凝血功能監(jiān)測，調(diào)整劑量維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0～3.0。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用胺碘酮3個月抗心律失常，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑1個月。

1.3.2藥物治療組 根據(jù)個體情況分別給予抗心律失常藥物治療房顫，根據(jù)2018年中國房顫指南，CHA2DS2-VASc評分≥3分的女性患者及評分≥2分的男性患者需口服抗凝藥物；評分為0分者不需抗凝治療[4]。

1.3.3心衰管理 根據(jù)個體情況分別給予藥物治療心力衰竭，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，以及β受體阻滯劑、利尿劑、螺內(nèi)酯和地高辛。

2 結(jié)果

2.1 治療后12個月隨訪指標(biāo)經(jīng)過12個月隨訪，射頻消融組治療后NYHA分級：Ⅰ級16例(40.00%)、Ⅱ級20例(50.00%)、Ⅲ級3例(7.50%)、Ⅳ級1例(2.50%)。藥物治療組治療后NYHA分級：Ⅰ級10例(16.39%)、Ⅱ級25例(40.98%)、Ⅲ級18例(29.51%)、Ⅳ級8例(13.11%)。射頻消融組心功能的改善較藥物治療組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。射頻消融組LVEF、LVESV、LAD、NT-pro BNP、6MWT、明尼蘇達(dá)心衰量表評分較藥物治療組相比均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組LVEDV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 預(yù)后經(jīng)過12個月隨訪，射頻消融組中維持竇性心律者31例(77.50%)。9例(22.50%)患者房顫復(fù)發(fā)，其中3例患者接受房顫二次消融治療，術(shù)后隨訪未復(fù)發(fā)，余下6例僅用藥物控制心室率。兩組12個月無心律失常生存率見圖1(Log Rank檢驗：χ2=47.782，P<0.001)。兩組維持竇性心律人數(shù)、心衰再住院率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。兩組腦卒中發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 隨訪12個月后結(jié)果

注：LVEF—左室射血分?jǐn)?shù)；LVESV—左室收縮末期容積；LVEDV—左室舒張末期容積；LAD—左房直徑；NT-pro BNP—N端前腦鈉肽；6MWT—6 min步行試驗。

圖1 兩組12個月無心律失常事件生存率

表3 兩組預(yù)后比較[n(%)]

3 討論

從本研究能夠得出，射頻消融術(shù)能有效地恢復(fù)和維持持續(xù)性房顫合并心衰患者的竇性心律，減輕房顫負(fù)荷，改善LVEF、NYHA心功能分級、6MWT以及生活質(zhì)量，并能夠降低心衰再住院率。本研究中射頻消融組LVEF改善較藥物治療組明顯，這提示射頻消融與治療心衰的藥物合用改善心功能效果更佳。CAMTAF試驗中射頻消融組在隨訪6個月時LVEF、生活質(zhì)量、最大攝氧量及BNP都有顯著改善，LVEF的改善可能是由心室纖維化對左室舒張功能的影響所致[6-7]。射頻消融組明尼蘇達(dá)心衰量表評分較藥物治療組相比有明顯降低。這反映經(jīng)射頻消融治療后患者的心衰癥狀得到顯著改善。明尼蘇達(dá)心衰量表評分是一種有效的療效衡量標(biāo)準(zhǔn)，可通過對體力和情緒的評價評估心衰患者的癥狀改善及預(yù)后情況。NT-pro BNP主要反映心衰患者左室重構(gòu)及心功能，其水平與房顫患者的左房內(nèi)壓及LAD成正比[8]。射頻消融組LAD較藥物治療組明顯縮小，這提示射頻消融術(shù)能夠促進(jìn)竇性心律的維持，逆轉(zhuǎn)左房重構(gòu)，從而減少心房內(nèi)血栓形成，降低腦卒中等嚴(yán)重血栓栓塞的發(fā)生率。有研究表明，房顫合并心臟收縮功能障礙患者單次射頻消融成功率低于收縮功能正常的患者，多次消融后二者成功率相似[9]。本研究中較高的單次消融成功率(77.50%)可能由于近年來改善的標(biāo)測和消融技術(shù)使肺靜脈更好地被隔離。

房顫時因心房收縮能力喪失、心室內(nèi)收縮不同步、功能性二尖瓣/三尖瓣反流、心動過速性心肌病等，這些病理生理機制導(dǎo)致心衰的發(fā)生發(fā)展，而心衰可通過心房壓增高或心房容量負(fù)荷增加、細(xì)胞外基質(zhì)纖維化、電生理重構(gòu)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活等多種途徑導(dǎo)致房顫的發(fā)生。房顫導(dǎo)致死亡的主要原因是進(jìn)行性心力衰竭、心臟驟停及腦卒中[10]。既往的試驗認(rèn)為對于房顫合并心衰患者節(jié)律控制并不優(yōu)于心室率控制[11]。這可能是因為僅使用藥物復(fù)律和電復(fù)律難以維持竇性心律；抗心律失常藥物的副作用可能會掩蓋恢復(fù)竇性心律的益處。2019年AHA/ACC/HRS房顫管理指南[12]提出對癥狀性房顫伴有LVEF減低的心衰患者，可考慮行房顫導(dǎo)管消融術(shù)(Ⅱb)，有助于降低患者的死亡風(fēng)險和因心衰住院風(fēng)險。Marrouche等[13]研究表明，對房顫合并心衰患者行射頻消融后全因死亡或因心衰惡化住院的復(fù)合終點較藥物治療顯著下降。Di Biase等[14]研究表明射頻消融治療持續(xù)性房顫患者在竇性心律維持、改善LVEF、再住院以及全因死亡方面均優(yōu)于胺碘酮。多項研究也證實，對于房顫合并心衰患者行射頻消融治療在維持竇性心律、改善心功能及生活質(zhì)量方面優(yōu)于抗心律失常藥物[9,15]。因此，竇性心律的恢復(fù)及維持和LVEF的改善是房顫合并心衰患者死亡率降低最可能的原因。多項證據(jù)表明，房顫合并心衰患者接受射頻消融后獲益明顯，射頻消融治療在房顫合并心衰患者中有望成為Ⅱa類甚至Ⅰ類推薦。

本研究為回顧性分析，抽樣誤差可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。本課題尚未對嚴(yán)重心衰患者進(jìn)行深入詳細(xì)研究，若能進(jìn)一步延長隨訪時間，對豐富、完善本研究結(jié)果更有意義。此外，還需要大型多中心隨機對照試驗進(jìn)一步研究論證相關(guān)內(nèi)容。

總之，射頻消融術(shù)較藥物治療能有效地恢復(fù)和維持持續(xù)性房顫合并心衰患者的竇性心律，改善心功能，降低心衰再住院率，且能夠更好地改善患者的預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。