淺談交通事故傷者“醫(yī)保外用藥”費(fèi)的承擔(dān)

楊 芳

（湖南省湘西土家族苗族自治州中級人民法院，湖南 吉首416000）

在現(xiàn)實(shí)的保險(xiǎn)理賠中，絕大多數(shù)保險(xiǎn)公司均以“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)范圍為由，拒絕理賠。那么這筆費(fèi)用究竟應(yīng)該由誰負(fù)擔(dān)呢？

一、交通事故“醫(yī)保外用藥”及保險(xiǎn)情況概述

（一）交通事故傷者“醫(yī)保外用藥”現(xiàn)狀

醫(yī)保用藥是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，在我國專門制定了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，其中收錄的藥品，要求是現(xiàn)行《中華人民共和國藥典》收載的藥品，同時要求是符合國家藥品監(jiān)督管理部門相關(guān)要求或其批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》不斷添加新的符合要求的藥品，也會減去不適宜的藥品，但這個修改的過程與現(xiàn)實(shí)醫(yī)療診斷是相對滯后的。此外，有助傷口恢復(fù)，但主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品，是明確規(guī)定不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的。因此，交通事故的傷者在醫(yī)院住院治療期間，有很多必須使用而且療效較好的藥物，是不在醫(yī)保用藥范圍的，這就必然導(dǎo)致產(chǎn)生“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用。

（二）賠償傷者醫(yī)療費(fèi)用涉及的保險(xiǎn)情況及爭議問題

目前涉及賠償傷者醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)種類，在我國較為普遍的有“交強(qiáng)險(xiǎn)”“承運(yùn)人責(zé)任險(xiǎn)”“車上人員座位險(xiǎn)”等，從中可以看出，絕大部分情況下肇事者與傷者都不是同一人，肇事者作為侵權(quán)人往往也是投保人，即負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的人選一般有三個，分別是侵權(quán)人、受害人、保險(xiǎn)人。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同是格式合同，保險(xiǎn)公司對于自己要大量使用的保險(xiǎn)合同均是由法律團(tuán)隊(duì)進(jìn)行打造，這類保險(xiǎn)合同條款中大多都有“保險(xiǎn)人不承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用”的條款。因此，現(xiàn)實(shí)中因?yàn)椤搬t(yī)保外用藥”費(fèi)用由誰承擔(dān)的問題而引起的賠償糾紛不斷，一般引起爭議的主要有三個節(jié)點(diǎn)，第一個是“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用具體金額如何確定？第二個是保險(xiǎn)條款作為格式合同是否對投保人發(fā)生效力？第三個是有的保險(xiǎn)附加了“不計(jì)免賠險(xiǎn)”，是否應(yīng)認(rèn)定為“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用也應(yīng)不予免賠？

二、對爭議問題的分析

（一）“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用的舉證責(zé)任

“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用的具體金額如何確定，是解決糾紛的第一步，即要先明確超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用究竟有多少。這個在現(xiàn)實(shí)中往往是由保險(xiǎn)人承擔(dān)相應(yīng)舉證責(zé)任，即傷者的醫(yī)療費(fèi)用在保險(xiǎn)理賠范圍內(nèi)，而保險(xiǎn)人認(rèn)為上述費(fèi)用中的部分不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，那么具體哪些醫(yī)療用藥費(fèi)用不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，具體品名、數(shù)量及金額，則應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)舉證責(zé)任。這個舉證對于沒有專業(yè)知識的保險(xiǎn)公司理賠員來說一般較為復(fù)雜，所以保險(xiǎn)公司一般的做法是委托相應(yīng)的司法鑒定部門進(jìn)行，但是高昂的鑒定費(fèi)用和繁瑣的比對往往增加了理賠成本或者司法成本。因此，也有保險(xiǎn)公司要求按照一般醫(yī)療行為中“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用平均占比約為15%的比例，直接進(jìn)行扣除，但這樣的計(jì)算方式并沒有法律依據(jù)，往往也得不到投保人及侵權(quán)人的認(rèn)可?，F(xiàn)實(shí)中也有受害人對因傷所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，是否是自身傷情所必需的而進(jìn)行相應(yīng)舉證，這加重了受害人的舉證困難，也嚴(yán)重影響了理賠效率。

（二）“醫(yī)保外用藥免賠”的格式條款對投保人是否有效

在處理交通事故賠償事宜時，受害人如本身沒有過錯，其因?yàn)槭鹿仕斐傻膿p失應(yīng)該由侵權(quán)人賠償，而保險(xiǎn)人只是基于保險(xiǎn)合同而代侵權(quán)人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，對于這個問題可以從合同相對性的角度來認(rèn)識。合同相對性即合同的權(quán)利義務(wù)僅限于合同當(dāng)事人之間并且權(quán)利義務(wù)對等，合同相對性，不僅包括主體的相對性，也包括內(nèi)容的相對性和責(zé)任的相對性。我們已經(jīng)明確了因交通事故受傷而產(chǎn)生的“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用屬于受害人的合理損失，侵權(quán)人應(yīng)該予以賠償，那么這一部分是否屬于保險(xiǎn)人代為承擔(dān)責(zé)任的部分呢？在所涉保險(xiǎn)合同中類似“超出國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的部分不負(fù)責(zé)賠償”的條款是否有效，還應(yīng)看投保人在投保時，對這類免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人是否盡到了提示、說明義務(wù)，即投保人明確知道存在上述免責(zé)條款，仍然進(jìn)行投保，則保險(xiǎn)人免除該部分保險(xiǎn)責(zé)任，這部分醫(yī)保外用藥費(fèi)用由投保人或侵權(quán)人自掏腰包。而如果沒有證據(jù)顯示保險(xiǎn)人對上述免責(zé)條款進(jìn)行了明確的提示和告知，投保人對該類條款不知情，則上述條款不能生效，保險(xiǎn)人仍應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用，不能區(qū)分“醫(yī)保外用藥”。

實(shí)際上這類免賠條款是不合理的，首先，傷者入院治療，采用什么藥物基本由醫(yī)院決定，則應(yīng)默認(rèn)為醫(yī)院所采用的相應(yīng)藥物均是必要的、有效的，不僅有利于傷者的恢復(fù)，縮短治療時間，也可能有利于后期的康復(fù)治療，降低殘疾的等級，即“醫(yī)保外用藥”能夠縮小因交通事故造成的損失范圍，這在客觀上不僅有利于受害人，也有利于承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)人。其次，雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)未將某些藥物納入，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率是非常低的，與日漸增長的商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)率完全不在一個層次，這樣的免賠條款實(shí)質(zhì)上就是保險(xiǎn)人按照商業(yè)保險(xiǎn)的費(fèi)率收費(fèi)，而按照基本社會保險(xiǎn)的范圍承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，客觀上收入與承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)是完全不對等的。最后，現(xiàn)實(shí)中侵權(quán)人規(guī)避責(zé)任的情況屢見不鮮，如果依據(jù)這類條款保險(xiǎn)人不承擔(dān)“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用，而侵權(quán)人拒絕支付相關(guān)費(fèi)用，且窮盡司法手段也難以執(zhí)行的話，這筆費(fèi)用實(shí)際就是由受害人自己承擔(dān)了，客觀上不利于保護(hù)受害人的利益。

上文已經(jīng)充分論述了上述條款的不合理，但在現(xiàn)實(shí)中，如果所有保險(xiǎn)公司的相關(guān)險(xiǎn)種都有類似條款，投保人即使被告知相應(yīng)免賠條款后覺得不合理，也不能更改條款內(nèi)容，投保人只能接受，那么在這種情況下，即使保險(xiǎn)人對免賠條款履行了告知、說明的義務(wù)，筆者認(rèn)為也不能簡單地認(rèn)定該筆費(fèi)用應(yīng)由投保人或者侵權(quán)人自己承擔(dān)，司法機(jī)關(guān)在處理這類情況時應(yīng)多考慮司法意見對社會價(jià)值觀的導(dǎo)向作用，對個案情況，謹(jǐn)慎處理。

（三）“不計(jì)免賠”情況下“醫(yī)保外用藥”是否免賠

現(xiàn)在的商業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)基本都會附加“不計(jì)免賠險(xiǎn)”，這是附屬于主險(xiǎn)又獨(dú)立存在的一個小險(xiǎn)種，因?yàn)橹麟U(xiǎn)規(guī)定了“免賠率”，而購買“不計(jì)免賠險(xiǎn)”則能夠在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，不計(jì)免賠率，從而得到全額理賠。但是現(xiàn)實(shí)中對于“不計(jì)免賠”是否包括“醫(yī)保外用藥”一直存在爭議。保險(xiǎn)人往往認(rèn)為，“不計(jì)免賠”僅針對保險(xiǎn)合同約定的免賠率，即在侵權(quán)人存在全部責(zé)任、主要責(zé)任或次要責(zé)任的情況下，按照侵權(quán)人責(zé)任的大小，按比例進(jìn)行賠償。這是責(zé)任保險(xiǎn)的特殊約定，客觀上也能督促侵權(quán)人更加謹(jǐn)慎，而不至于因購買了保險(xiǎn)，就肆意而為，放任保險(xiǎn)事故的發(fā)生。而投保人在附加投?！安挥?jì)免賠險(xiǎn)”時，往往是認(rèn)為投保了“不計(jì)免賠險(xiǎn)”，則所有的免賠約定都不發(fā)生效力了，只要是在保險(xiǎn)限額內(nèi)，所有的損失都會由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。因此，“醫(yī)保外用藥”作為一項(xiàng)免賠約定，也應(yīng)該由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。保險(xiǎn)合同作為格式合同，在合同雙方對條款的認(rèn)識存在爭議的情況下，筆者認(rèn)為應(yīng)按照不利于格式合同條款提供方來處理，這既符合《中華人民共和國合同法》相關(guān)法律規(guī)定，也保護(hù)了合同簽訂時的弱勢一方，有利于規(guī)范保險(xiǎn)市場。

三、交通事故傷者“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用承擔(dān)建議

（一）“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)為主

在“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用可能涉及的保險(xiǎn)中，除了交強(qiáng)險(xiǎn)僅有一萬元的醫(yī)療費(fèi)限額外，其余的險(xiǎn)種比如“商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)”“承運(yùn)人責(zé)任險(xiǎn)”等保險(xiǎn)金額較高，在保險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償所有醫(yī)療費(fèi)用一般是綽綽有余的。在這樣的情況下，投保人繳納了較高費(fèi)率的商業(yè)保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)人理應(yīng)在保險(xiǎn)范圍內(nèi)對受害人實(shí)際發(fā)生的損失予以完整的賠償，這既符合保險(xiǎn)領(lǐng)域的“損失填平原則”，也有助于避免糾紛的產(chǎn)生，而保險(xiǎn)人事先在保險(xiǎn)條款中設(shè)置“醫(yī)保外費(fèi)用免賠”的相應(yīng)條款，既容易引起后續(xù)理賠糾紛，增加各方的理賠成本，有悖社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，也不利于商業(yè)保險(xiǎn)的長久健康發(fā)展。因此，明確“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用由保險(xiǎn)人承擔(dān)為主，可以引導(dǎo)保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展，也有利于從根源上解決因“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用承擔(dān)問題而引起的糾紛。

（二）特殊情況下“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用應(yīng)由侵權(quán)人承擔(dān)

“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用可以由侵權(quán)人承擔(dān)為輔，這主要是在特殊情況下，對侵權(quán)人的限制和約束。因車輛保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展，我國目前設(shè)計(jì)車輛的商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人壽保險(xiǎn)的覆蓋率，但這也導(dǎo)致很多車輛駕駛?cè)擞幸环N觀點(diǎn)，覺得無論發(fā)生什么狀況，有保險(xiǎn)公司“兜底”，行車過程中不夠謹(jǐn)慎，這對社會公共安全而言是巨大的威脅。因此，在特殊情況下，可以設(shè)置侵權(quán)人承擔(dān)“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用的相關(guān)保險(xiǎn)條款，比如駕駛?cè)顺袚?dān)事故全責(zé)的、嚴(yán)重違反法律規(guī)定和交通規(guī)則駕駛機(jī)動車造成人員傷亡的，等等。在這類情況下，駕駛員有重大過錯或者過失，雖然購買了足額的保險(xiǎn)，仍由其承擔(dān)“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用，可以在一定程度上督促駕駛員謹(jǐn)慎駕駛，有利于社會公共安全，更加公平合理。

（三）承擔(dān)費(fèi)用的方式對治療效果的有利影響

“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用由保險(xiǎn)人承擔(dān)為主、侵權(quán)人承擔(dān)為輔，也有利于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療行為，很多傷情采用新出的“醫(yī)保外用藥”可以較快恢復(fù)，但醫(yī)務(wù)人員可能受到“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用會引發(fā)爭議這一客觀事實(shí)的影響，而盡量不采用“醫(yī)保外用藥”，結(jié)果導(dǎo)致延誤傷情恢復(fù)或者增加傷殘等級等更嚴(yán)重的后果。在對“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用的承擔(dān)進(jìn)行明確后，醫(yī)務(wù)人員在用藥時只需考慮對傷者傷情的治療恢復(fù)是否有利，而無需考慮費(fèi)用承擔(dān)和醫(yī)院出具證明等問題，更加有利于保護(hù)受害人的權(quán)益。

四、結(jié)語

交通事故中傷者的“醫(yī)保外用藥”費(fèi)用不可避免，對于這類必然產(chǎn)生的損失，立法機(jī)關(guān)應(yīng)該盡快出臺明確的意見予以規(guī)范，而在無法避免爭議的現(xiàn)狀下，保險(xiǎn)人不能僅著眼于局部小利，而讓大眾喪失對商業(yè)保險(xiǎn)的信任，應(yīng)著眼于長遠(yuǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展前景，對該類費(fèi)用積極承擔(dān)。