50例氣管、支氣管腺樣囊性癌臨床治療經(jīng)驗分析

房延鳳 劉雁聲 南巖東 劉偉 張紅軍 孫亞妮 金發(fā)光 姜華

空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科,西安710038

支氣管腺樣囊性癌臨床上較少見的一種涎源性腫瘤[1],起源于氣管、支氣管黏膜腺體或黏膜下腺體的黏液分泌細胞。癥狀多見慢性咳嗽、咳痰、氣短進行性加重[2],無特異性表現(xiàn)。既往治療方法以手術和放療為主,近年,伴隨內(nèi)鏡技術的普及及進展,支氣管鏡腔內(nèi)介入治療開辟了新的途徑[3-4]。本文就2010年1月至2018年7月于空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院確診并治療隨訪的50例氣管、支氣管腺樣囊性癌患者部分臨床特征、鏡下治療行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2018年7月在空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院住院經(jīng)病例檢索并篩選的50例氣管、支氣管腺樣囊性癌患者,病程1～24個月,中位病程為12個月,部分患者曾被誤診為慢性支氣管炎、支氣管哮喘并進行治療[5],所有患者均無下列麻醉禁忌證[6]:孕婦、麻醉藥物過敏、嚴重心律失常或心肌缺血、嚴重的臟器功能不全、血壓控制極度不佳[收縮壓＞180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)]。

本研究分為支氣管鏡介入組(24例)和手術組(26例)。50例患者中男22例,女28例,其中支氣管鏡介入組男6例,女18例；手術組男16例,女10例。所有研究對象年齡范圍為22～81歲,支氣管鏡介入組年齡(51.96±12.39)歲,手術組年齡(47.46±12.39)歲。所有患者均無吸煙史,既往史中1例上腭腺樣囊性癌術后,1例支氣管氣管囊腫切除術后,1例頜下區(qū)腺樣囊性癌切除術后,其余患者均無腫瘤、結(jié)核、COPD、特發(fā)性肺纖維化及真菌等感染。線部分胸部CT提示氣管、支氣管占位性病變,活檢病理示腺樣囊性癌。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 檢查設備 BF-1T260支氣管鏡、電刀(日本奧林巴斯公司)；冷凍治療儀、氬離子凝固器(德國愛爾博醫(yī)療器械有限公司)；圈套器、電凝探頭(常州久宏國樂有限公司)；半覆膜支架(美國波士頓有限公司)。

1.3 手術過程 患者取去枕仰臥位,支氣管鏡介入組在全身麻醉或局部麻醉下行支氣管腔內(nèi)介入治療,采用鉗夾、電圈套器、冷凍、氬離子凝固器等方式部分切除腫瘤組織,結(jié)節(jié)型基底部較窄的腫物行高頻電圈套將腫瘤去除,病變廣泛、氣管塌陷者置入硅酮覆膜支架(高頻電切模式:內(nèi)鏡電切模式Edo-cut,電切功率50 W,電凝功率30～40 W)。手術組均在空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院胸外科行氣管腫瘤切除或肺組織部分切除。所有患者出院后均隨訪支氣管鏡檢查觀察氣道內(nèi)情況。

1.4 療效判斷 分別于介入治療前和治療后對氣促指數(shù)進行評估(所有病例均從空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院病案室借閱,治療前后氣促指數(shù)以病例記錄為準,若病例中未完整記錄根據(jù)病程中記錄的一般狀況或電話隨訪中一般活動狀況分級)。對治療前按ATS評級方法將病例狹窄程度分6級(狹窄程度在CT平掃軸位圖像上最狹窄處測量管腔狹窄的程度):0級為無狹窄；Ⅰ級為≤25%；Ⅱ級為＞25%且≤50%；Ⅲ級為＞50%且≤75%；Ⅳ級為＞75%且≤90%；Ⅴ級為＞90%且≤100%。氣促指數(shù)分5級:0級為正常；1級為快步走時出現(xiàn)氣促；2級為平常速度步行時出現(xiàn)氣促；3級為平常速度步行時因出現(xiàn)氣促而停止步行；4級為輕微活動后出現(xiàn)氣促。療效評價:近期療效以支氣管鏡治療后氣促指數(shù)降低,癥狀、狹窄程度緩解為準(狹窄緩解比例按治療前CT平掃軸位圖像上最狹窄處測量管腔狹窄的程度與治療后CT上所測量管腔狹窄的程度之差占治療前狹窄程度的百分比計算,氣促指數(shù)、狹窄程度緩解以治療1周后氣短緩解程度和CT復查為準),分4級:Ⅰ級緩解為可見的狹窄緩解≥75%,持續(xù)3個月；Ⅱ級緩解為狹窄緩解≥50%且＜75%,并持續(xù)3個月；Ⅲ級緩解為狹窄緩解≥25%且＜50%,并持續(xù)3個月；Ⅳ級緩解為狹窄緩解＜25%,黏膜仍有病。術后一周出現(xiàn)的并發(fā)癥為近期并發(fā)癥,術后1～3個月復查支氣管鏡,如患者出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀則隨時行支氣管鏡檢查,隨訪氣管直徑＜治療后氣管直徑的50%定義為再狹窄(隨訪時間為2018年10月)。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料以±s表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法,有序定性資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料的比較 2組患者年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.282,P=0.102),2組患者性別比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.762,P=0.012)。主要癥狀為氣短、咳嗽、咳痰,部分有咯血、胸痛。胸部CT以結(jié)節(jié)、占位為主,部分見鈣化、肉芽。發(fā)生于氣管上段的12例,氣管中下段的23例,左右側(cè)支氣管的1例,右側(cè)支氣管的7例,左側(cè)支氣管的7例。狹窄程度Ⅰ級4例,Ⅱ級8例,Ⅲ級13例,Ⅳ級13例,Ⅴ級12例。手術組狹窄性緩解程度均為Ⅰ級緩解；2組總體治療效果比較,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.020),見表1。

2.2 支氣管鏡介入組治療前后氣促指數(shù)的比較支氣管鏡介入組治療前后氣促指數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.622,P＜0.001),見表2。

2.3 手術組治療前后氣促指數(shù)的比較 手術組治療前后氣促指數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學意義(Z=-5.553,P＜0.001),見表2。

2.4 早期并發(fā)癥比較 支氣管鏡介入組患者存在輕度咽痛、咳嗽、咯血,均可自行緩解,其中1例在治療過程中有較多出血,經(jīng)止血治療后未再出血。2組患者均無麻醉藥物過敏、支氣管痙攣、氣胸、縱隔氣腫、心律失常、大出血、感染、心跳驟停等早期并發(fā)癥。

表1 2組患者臨床特征及治療效果比較(例)

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展和氣道疾病的增加,促進了呼吸介入肺科學的誕生和發(fā)展,支氣管鏡腔內(nèi)介入治療越來越普遍。臨床上因氣管、支氣管腺樣囊性癌較少見,手術切除為其主要治療方式,因此氣管、支氣管腺樣囊性癌支氣管鏡腔內(nèi)介入治療與手術療效比較相關報道較少。但氣管、支氣管腺樣囊性癌可導致氣道梗阻,對于病變轉(zhuǎn)移或各種原因?qū)е聼o法手術的患者,支氣管鏡下熱消融(微波、激光、氬氣刀及高頻電刀)、冷凍、硬鏡旋切、球囊擴張氣管成形術及支氣管支架置入術可解除氣道梗阻,破壞腫瘤,延長生存期[7]。張海旺等[8]報道支氣管鏡下高頻電圈套治療中心氣道腫瘤狹窄安全有效,但有報道浸潤樣改變同時伴多個不規(guī)則突起圈套器切割則不理想[9]。周鵬程等[10]報道支氣管鏡下冷凍聯(lián)合氬氣刀治療氣道罕見良性腫瘤安全有效,且不易復發(fā)[11]。

表2 2組患者治療前后氣促指數(shù)的比較(例)

本文就50例氣管、支氣管腺樣囊性癌部分臨床特征及治療進行比較分析。首先發(fā)現(xiàn),女性多于男性,且差異有統(tǒng)計學差異,與既往報道發(fā)病率與性別無關不一致,可能與樣本量較小有關。支氣管鏡介入組年齡與手術組年齡比較,差異無統(tǒng)計學意義。本研究中氣管中下段為好發(fā)部位,占46%。另外,管腔狹窄程度≥50%占76%,可見本研究患者氣管腔狹窄程度比較重。手術組狹窄緩解程度均為Ⅰ級緩解；2組總體治療效果比較差異有統(tǒng)計學意義。

其次,支氣管鏡介入組和手術組治療前后氣促指數(shù)明顯降低,差異均有統(tǒng)計學差異,這與國內(nèi)王穎等[3]報道一致。陶梅梅等[12]報道支氣管鏡下各種介入方法治療氣管、支氣管腺樣囊性癌的效果相近,近期并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義,本文未涉及支氣管鏡下各種介入方法療效對比研究。

另外,2組患者均無顯著并發(fā)癥的出現(xiàn),國外有文獻報道,支氣管鏡腔內(nèi)介入治療早期并發(fā)癥發(fā)生率為1%～20%,手術死亡率0%～0.5%[13-15]。既往研究報道,年齡與支氣管鏡腔內(nèi)介入治療早期并發(fā)癥的發(fā)生率相關,甚至成為獨立危險因素[16-17]。本研究早期未出現(xiàn)顯著治療并發(fā)癥可能與入選的50例患者中位年齡為49.62歲,年齡小有關。值得一提的是,支氣管鏡腔內(nèi)介入治療最嚴重的并發(fā)癥是氣道梗阻窒息和大咯血死亡,因此,每次介入治療時均應做好一切預防和搶救工作。

本研究中心在靜脈麻醉聯(lián)合喉罩下或局部麻醉下進行了氣管、支氣管腺樣囊性癌的支氣管鏡腔內(nèi)介入治療,并未增加患者的早期并發(fā)癥風險,且狹窄程度緩解率高,操作時間短,費用低,創(chuàng)傷小,全身麻醉下患者可以在安靜、睡眠狀態(tài)下完成支氣管鏡腔內(nèi)介入治療,是一種安全、高效、舒適的治療方式,但狹窄緩解程度與手術比較差異有統(tǒng)計學意義。目前氣管、支氣管腺樣囊性癌手術是首選治療方法,但近年周云芝等[18]報道支氣管鏡削瘤聯(lián)合125I粒子植入治療氣管腺樣囊性癌可以改善患者的癥狀,對管內(nèi)并管壁型腫瘤有較好的抑制作用。因此,未行手術的患者支氣管鏡腔內(nèi)介入治療可改善通氣,提高生活質(zhì)量,延長生存期,值得臨床推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突