全靜脈搭橋與全動脈搭橋?qū)π蠧ABG術(shù)后心肌損傷及遠期療效的影響

楊寅 王聯(lián)群 天津市胸科醫(yī)院 心外科 （天津 300051）

內(nèi)容提要：目的：探究全靜脈搭橋與全動脈搭橋?qū)跔顒用}旁路移植術(shù)（CABG）術(shù)后對心肌損傷及遠期療效影響。方法：隨機抽取本院2016年7月～2017年6月行CABG手術(shù)患者共計84例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各42例，對照組以大隱靜脈為橋血管開展手術(shù)，觀察組以乳內(nèi)動脈為橋血管開展手術(shù)，比較兩組術(shù)后療效。結(jié)果：觀察組心房纖顫、切口感染發(fā)生率低于對照組，兩組差異顯著，肺部感染發(fā)生率高于對照組，心房纖顫發(fā)生率低于對照組，兩組無顯著差異（P＞0.05），兩組術(shù)后1個月血管再通率無顯著差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后6個月、術(shù)后12個月血管再通率高于對照組，兩組差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論：全動脈搭橋術(shù)式耗時時間長且難度大，但并發(fā)癥發(fā)生率及血管通暢率偏高，對心肌損傷較輕。

臨床常見心血管疾病為冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化，此時形成斑塊并堵塞血管管腔，血流受阻造成心肌缺血，以心絞痛、心肌梗死為表現(xiàn)[1]。對應(yīng)治療上，以冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）為主，目前臨床常見橋血管為乳內(nèi)動脈、大隱靜脈，乳內(nèi)動脈操作下，受長度限制并不適合用于多支動脈病變，而大隱靜脈操作干預(yù)下，簡單可用于橋血管。臨床部分文獻提示，對其通暢率低于乳內(nèi)動脈[2]。CABG術(shù)式操作下，可解決血管堵塞并恢復(fù)心肌供血，但缺血再灌注往往會對心肌造成損傷。文章就對全靜脈搭橋、全動脈搭橋應(yīng)用情況如下分析，具體如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

隨機抽取本院2016年7月～2017年6月行CABG手術(shù)患者共計84例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各42例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入對象經(jīng)過臨床專業(yè)醫(yī)師確診可實施術(shù)式；②經(jīng)過患者、家屬知情同意；③本次研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能異常者；②既往存在PCI史患者；③同期開展其他心內(nèi)操作術(shù)式者。對照組中男29例，女13例，年齡51～74歲，平均（65.2±3.4）歲，觀察組中男27例，女15例，年齡52～76歲，平均（67.9±4.2）歲，兩組一般資料無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)開展各項檢查，明確血管走形，予以患者硝酸異山梨酯，擴張冠狀動脈，并有效控制心率，維持在60～80次/min，有效控制患者血糖、血脂以及血壓。術(shù)前全身肝素化并建立體外循環(huán)，術(shù)中有效維持淺低溫，溫度為30～32°C開展CABG手術(shù)。協(xié)助患者取平臥位，對照組采取大隱靜脈搭橋，切口為大腿內(nèi)側(cè)弧形，根部詳細取材，長度為45～50cm。利用雙鉗技術(shù)、降落傘吻合方式對近、遠心端吻合。兩條序貫式旁路移植，升主動脈-對角支動脈-前降支動脈以及升主動脈-鈍緣支動脈-后降支動脈。此時升主動脈打孔6×4mm，與靜脈縱軸平行。遠心端吻合口位置，側(cè)-側(cè)吻合口長徑為4mm，端-側(cè)吻合口長度為6mm，切口方向與靜脈縱軸平行?？蓽y定吻合口長度。觀察組采取乳內(nèi)動脈搭橋，術(shù)前準(zhǔn)備鑷子、哈巴狗鉗、冠脈刀、側(cè)壁鉗等。切口為胸骨正中，抬高胸骨左側(cè)，注入1%罌粟堿生理鹽水，沿著乳內(nèi)動脈兩側(cè)1.5cm，切開胸壁內(nèi)筋膜，游離乳內(nèi)動脈，肝素化5min，沿著第6肋間，切開血管蒂，觀察血流量，應(yīng)用“哈巴狗”鉗鉗夾，利用罌粟堿紗布包裹血管蒂待用，體外循環(huán)下，行大隱靜脈遠端吻合，行大隱靜脈吻合。吻合前并修建乳內(nèi)動脈遠端吻合口，左前降支梗阻遠端縱行切開4～5mm，利用7-0Prolene線雙頭針連續(xù)縫合。并仔細測定吻合口之間長度。術(shù)后患者均予以呼吸機輔助呼吸，維持正常生命體征平衡，并予以阿司匹林口服抗凝。術(shù)后均隨訪12個月，并予以CT復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組術(shù)后血管通暢率進行比較，分別在術(shù)后1、6、12個月利用冠狀動脈血管造影評價血管通暢率。并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥率，包括心房纖顫、肺部感染、切口感染、腎衰竭。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

研究開展中，數(shù)據(jù)計算采取軟件為SPSS19.0，檢驗結(jié)果表法形式為“χ2”“t”，計數(shù)資料，采取“%”表示、計量資料采取“±s”表示為。P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組心房纖顫、切口感染發(fā)生率低于對照組，兩組差異顯著，肺部感染發(fā)生率高于對照組，心房纖顫發(fā)生率低于對照組，兩組無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1.兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=42，例(%)]

2.2 兩組術(shù)后遠期血管通暢率比較

兩組術(shù)后1個月血管再通率無顯著差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后6個月、術(shù)后12個月血管再通率高于對照組，兩組差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2.兩組術(shù)后遠期血管通暢率比較[n=42，例(%)]

3.討論

CABG作為臨床治療冠心病常用手術(shù)，相比較PCI支架，遠期再狹窄發(fā)生率偏高，且用于多支冠狀動脈病變患者，血栓風(fēng)險顯著上升。CABG術(shù)式操作下，血液從左心室泵出后，經(jīng)過主動脈新架血管橋可到達心肌，此時可有效降低狹窄冠狀動脈病變，并有效解決血管堵塞情況[3]。目前臨床對橋血管選擇上，以乳內(nèi)動脈、大隱靜脈為主，但目前對其操作及遠期療效上，往往存在一定差異[4]。

本文研究表明，對患者開展CABG術(shù)式，分別以大隱靜脈、乳內(nèi)動脈作為橋血管，結(jié)果得出，乳內(nèi)動脈并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后再通率優(yōu)勢較大，顯著高于對照組，P＜0.05?，F(xiàn)階段臨床認為，采取靜脈搭橋通暢率低于動脈搭橋，但其操作干預(yù)上，全動脈搭橋整體通暢率，顯著低于50%。對其全動脈搭橋術(shù)式及全靜脈搭橋術(shù)式進行分析得出，10年以上大樣本對比上需進一步跟進[5]。術(shù)式操作中，器械準(zhǔn)備工作及安全性成為保障術(shù)式成功關(guān)鍵，對每一種不同術(shù)式中應(yīng)用不一樣器械材料，如術(shù)式中哈巴狗鉗及冠脈刀等均為手術(shù)所必須且獨有器械，可有效針對出血點做好止血功能，臨床實際應(yīng)用效果顯著。同時，要求醫(yī)師了解器械應(yīng)用情況，并詳細了解器械消毒、準(zhǔn)備工作。采取乳內(nèi)動脈作為搭橋，因取材困難且管徑小，并不適合用于冠狀動脈病變，但實際具備致密內(nèi)彈力層，可有效遏制平滑肌細胞移動，減輕術(shù)后粥樣硬化、血栓，通暢率偏高。

綜上所述，全動脈搭橋術(shù)式耗時長且難度大，但并發(fā)癥發(fā)生率及血管通暢率偏高，對心肌損傷較輕。