PICCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)容量控制在急性左心衰中的應(yīng)用

劉瑞玲 馮星火 遼寧省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 （遼寧 沈陽(yáng) 110016）

內(nèi)容提要：目的：觀察PiCCO監(jiān)測(cè)對(duì)急性左心衰竭患者臨床治療的影響。方法：選擇70例急性左心衰收住ICU患者，35例給予PiCCO監(jiān)測(cè)。對(duì)照組僅根據(jù)臨床體征及尿量調(diào)節(jié)液體量，觀察組在PiCCO監(jiān)測(cè)下實(shí)施利尿劑液體輸入干預(yù)，比較兩組BNP水平及液體管理有效程度。結(jié)果：觀察組BNP水平降至（1691.83±46.19）pg/mL，對(duì)照組降至（3275.71±56.42）pg/mL；觀察組心臟指數(shù)、心輸出量分別上升至（4.62±0.58）L/min/m2與（4.57±0.17）L/min，血管外肺水指數(shù)、胸腔內(nèi)血管容量分別下降至（5.69±0.33）mL/kg、（0.72±0.08）L/m2，改善程度均大于對(duì)照組。結(jié)論：PiCCO監(jiān)測(cè)在急性左心衰治療中對(duì)液體輸入量可起到較好的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)作用，具有應(yīng)用價(jià)值。

在急性左心衰臨床治療中，利尿及擴(kuò)血管屬于基礎(chǔ)操作，但在常規(guī)方案中往往無(wú)法對(duì)容量管理細(xì)致化，容易在治療過(guò)程中出現(xiàn)利尿程度把握不當(dāng)、血壓過(guò)低等不良后果，影響到疾病預(yù)后[1]。PiCCO為脈搏指示連續(xù)心輸出量，能夠?qū)θ萘空归_(kāi)指導(dǎo)控制，在糾正心衰過(guò)程中起到輔助作用[2]。本文以對(duì)比形式觀察了這一操作在急性左心衰中的應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取在2017年10月～2018年9月收治的急性左心衰患者共70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分兩組。對(duì)照組中男女比例為19:16；年齡區(qū)間處于47～86歲，平均（66.53±3.54）歲。觀察組中男女比例為18:17；年齡區(qū)間處于48～88歲，平均（67.95±3.62）歲。組間基礎(chǔ)資料無(wú)明顯差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈瘤、先天性心臟病心內(nèi)分流、體外循環(huán)者。

1.2 一般方法

對(duì)照組給予基礎(chǔ)臨床方案，包含抗感染、擴(kuò)血管、利尿、吸氧，有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、高濃度氧療、應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等[3]。對(duì)患者原發(fā)病癥積極處理，實(shí)施液體管理。行PiCCO監(jiān)測(cè)但不對(duì)臨床操作產(chǎn)生干預(yù)，僅根據(jù)患者生命體征及尿量對(duì)液體量進(jìn)行調(diào)整。觀察組在PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下按照患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)數(shù)值變化對(duì)利尿操作及液體輸入量予以調(diào)整。

PiCCO監(jiān)測(cè)操作：在患者入院24h內(nèi)實(shí)施PiCCO監(jiān)測(cè)，經(jīng)股動(dòng)脈置入7F動(dòng)脈導(dǎo)管，連接BeneViewT8通道監(jiān)護(hù)儀，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈中心導(dǎo)管在4s內(nèi)將15mL冰鹽水快速推注，容量參數(shù)取連續(xù)3次平均值，標(biāo)記脈搏輪廓監(jiān)測(cè)。每12h進(jìn)行一次PiCCO監(jiān)測(cè)，留置PiCCO導(dǎo)管7d。

1.3 觀察指標(biāo)[4]

測(cè)定患者BNP（血漿腦鈉肽）濃度，在清晨抽取4mL外周靜脈血，采用雙抗體夾心法測(cè)定濃度。

判定兩組液體管理狀況，測(cè)定指標(biāo)包含心臟指數(shù)、心輸出量、血管外肺水指數(shù)、胸腔內(nèi)血管容量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，BNP水平、液體管理相關(guān)指標(biāo)以±s表示，以t檢驗(yàn)。若P＜0.05表示組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 BNP水平

比較兩組治療前后血漿BNP濃度變化，顯示兩組均下滑，在觀察組治療后同期BNP值顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1.BNP水平對(duì)比表(pg/mL)

2.2 液體管理

比較兩組液體管理有效程度，顯示經(jīng)過(guò)一周臨床干預(yù)，觀察組心臟指數(shù)、心輸出量上升程度大于對(duì)照組、血管外肺水指數(shù)、胸腔內(nèi)血管容量下降程度大于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2.液體管理效果對(duì)比表

3.討論

急性左心衰的病死率較高，治療期間以利尿?yàn)橹?。但若容量管理不?dāng)可能出現(xiàn)利尿不足或利尿過(guò)度情況而影響到疾病預(yù)后。對(duì)液體的管理直接關(guān)系到急性左心衰患者恢復(fù)速度以及心臟改善程度。

在患者急性左心衰治療階段，由于胸腹腔壓力、機(jī)械通氣、心肌順應(yīng)性的改變，加上瓣膜病變影響，若采用傳統(tǒng)壓力參數(shù)來(lái)對(duì)容量負(fù)荷間接反應(yīng)，可能存在較大誤差。而有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管法容易出現(xiàn)氣囊破裂、導(dǎo)管屈曲、導(dǎo)管嵌頓困難等情況而出現(xiàn)血栓、感染、心律失常危險(xiǎn)。PiCCO監(jiān)測(cè)模式僅需一條股動(dòng)脈并建立中心靜脈通道便可展開(kāi)監(jiān)測(cè)，侵入性危險(xiǎn)程度可有效控制。當(dāng)液體管理處于PiCCO指導(dǎo)模式下時(shí)，患者體內(nèi)水分的清除可處于更有效地監(jiān)測(cè)狀態(tài)之下，可降低肺間質(zhì)水腫程度。在監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下，血管外水腫指數(shù)的上升與下滑變化對(duì)肺間質(zhì)水腫加以反映，若患者在治療期間出現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓與肺泡-動(dòng)脈氧分壓存在明顯差別時(shí)，需強(qiáng)調(diào)液體管理，增加肺泡通氣量與氧分壓，強(qiáng)化身體氧合作用，避免因缺氧造成的心功能不全危險(xiǎn)。

根據(jù)本次研究結(jié)果，在PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下觀察組患者BNP水平下降程度更顯著且液體管理效果更佳。證實(shí)這一新型血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)模式可在簡(jiǎn)單的操作下避免盲目利尿影響到內(nèi)環(huán)境及血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)左心衰的治療輔助效果意義明顯。