社區(qū)－胸痛中心合作模式對急性心肌梗死患者轉運和門球時間的影響

席偉春 樊牧歌 董雄偉

摘 要 目的：探索社區(qū)衛(wèi)生服務中心與胸痛中心合作轉運模式對急性心肌梗死患者轉運和門球時間的影響。方法：以2017年1月至2018年12月，由方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉診胸痛中心行介入手術的79例急性心肌梗死患者為研究對象，以2018年轉診者為干預組（N=41），采用社區(qū)衛(wèi)生服務中心與胸痛中心合作模式轉運救治；以2017年轉診者為對照組（N=38），采用傳統(tǒng)的轉診模式。回顧性比較兩組急性心肌梗死患者的轉運時間及門球時間達標率情況。結果：干預組患者的轉運時間達標率明顯優(yōu)于對照組（82.93%比39.47%，P<0.01），急診心肌梗死介入門球時間達標率優(yōu)于對照組（75.61%比52.63%，P<0.05）。結論：社區(qū)衛(wèi)生服務中心與區(qū)域胸痛中心合作轉運模式可提高社區(qū)急性心?；颊叩霓D運時間及門球時間達標率。

關鍵詞 急性心肌梗死；社區(qū)衛(wèi)生服務中心；胸痛中心；轉運時間；門球時間

中圖分類號：R541.4 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）02-0038-02

Effect of the cooperative mode between the community and chest pain center on transfer and door-to-balloon times in patients with acute myocardial infarction

XI Weichun， FAN Muge， DONG Xiongwei

（General Medicine of Fangsong Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201620， China）

ABSTRACT Objectives： To explore the effect of cooperative transfer mode between the community hospital and chest pain center on transfer and door-to-balloon times in patients with acute myocardial infarction. Methods： From January 2017 to December 2018， 79 patients with acute myocardial infarction who underwent interventional operation at the chest pain center transferred by Fangsong Community Health Service Center were selected as subjects. The patients transferred in 2018 were taken as the intervention group（N=41）， and cooperation mode between the community hospital and chest pain center was adopted for transfer treatment； the referrals in 2017 were used as the control group （N=38）， and the traditional transfer mode was adopted. The compliance rates of transfer time and door-to-balloon time of patients with acute myocardial infarction were compared retrospectively between the two groups. Results： The compliance rate of transfer time in the intervention group was significantly higher than that in the control group（82.93% vs. 39.47%， P<0.01）， the compliance rate of door-to-balloon time in emergency myocardial infarction in the intervention group was better than that in the control group （75.61% vs. 52.63%， P<0.05）. Conclusion： The cooperative transfer mode between the community hospital and regional chest pain center can improve the compliance rates of transfer time and the door-to-balloon time of patients with acute myocardial infarction in the community.

KEY WORDS acute myocardial infarction； community health service center； chest pain center； transfer time； door-toballoon time

中國心血管疾病的患病率、發(fā)病率、死亡率均呈持續(xù)上升趨勢，且發(fā)病年齡提前[1]。急性心肌梗死是威脅人類健康的第一殺手，需要第一時間接受急診冠脈介入治療，開通閉塞血管，灌注心肌細胞。門球時間（患者進介入手術醫(yī)院門口至介入手術球囊擴張的時間）是決定急性心肌梗死患者預后的重要因素[2]。由于部分社區(qū)醫(yī)生臨床經(jīng)驗欠缺，居民對急性心肌梗死的危險性認識不足，再加上綠色通道轉診流程不暢，都會使社區(qū)急性心肌梗死患者的轉運時間和門球時間延長，錯過最佳的救治時間窗，在猝死風險增加的同時，也可導致心力衰竭等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，極大影響患者日后的生活質量[3-4]。

近年來，國內(nèi)外開始探索“胸痛中心模式”。有研究結果顯示，“胸痛中心模式”可顯著降低胸痛確診時間，減少急性心肌梗死患者門球時間，縮短住院時間，降低再次就診和再次住院的次數(shù)，減少住院費用，提升患者的生活質量[5-6]。上海松江區(qū)2017年成立了全國首批掛牌的胸痛中心，方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心也同時成為胸痛中心合作醫(yī)療機構。但目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心與胸痛中心合作轉運模式的運作經(jīng)驗不足，也缺乏相關的文獻報道。本研究旨在探索社區(qū)衛(wèi)生服務中心與區(qū)域內(nèi)胸痛中心合作的轉運模式對急性心肌梗死患者的轉運及門球時間的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

以2017年1月至2018年12月由上海方松街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉診至胸痛中心行介入手術的79例急性心梗患者為研究對象，納入標準：（1）明確診斷為急性心肌梗死患者。（2）轉診后接受急診冠狀動脈介入治療。排除標準：轉診后因各種原因未接受急診冠狀動脈介入治療者。2018年被轉診者為干預組，2017年被轉診者為對照組。兩組患者在入組時，性別、年齡、心血管危險因素等情況差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。

1.2 方法

對照組實行傳統(tǒng)的轉診模式。即患者被社區(qū)衛(wèi)生服務中心診斷為急性心梗后，由家屬聯(lián)系120急救轉診。到達上級醫(yī)院，再由?？漆t(yī)生會診，與家屬談話，然后送心導管室進行介入治療。

干預組采用社區(qū)衛(wèi)生服務中心和胸痛中心合作轉運模式。社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過冠心病專病門診、醫(yī)生微信群互動會診等方式與區(qū)域內(nèi)胸痛中心合作轉診，患者通過綠色通道直接送達心臟導管室。內(nèi)容包括：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立冠心病專病門診。安排具有豐富急性心肌梗死救治經(jīng)驗的醫(yī)生和護士各一名進行分診及即刻心電圖采集等工作。由上級醫(yī)院的心血管?？漆t(yī)生定期對冠心病專病門診醫(yī)生指導、培訓和考核。（2）明確診斷。通過微信群會診方式，胸痛中心醫(yī)生根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心冠心病專病門診醫(yī)生提供的可疑心肌梗死患者的癥狀、心電圖、心肌酶等信息做出判斷，明確診斷。（3）轉診前急救。社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生與家屬溝通，并及時向120急救系統(tǒng)及胸痛中心傳遞院前信息。若無禁忌則應立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg，盡早開始口服阿托伐他汀20～40 mg或瑞舒伐他汀10～20 mg。嚴密監(jiān)測生命體征，必要時心肺復蘇。（4）胸痛中心啟動心臟導管室。接到社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉診信息后，胸痛中心及時安排心臟導管室醫(yī)護人員到位并準備手術設備，120急救車直接將患者送至心臟導管室進行介入手術。（5）信息反饋。胸痛中心實時把患者病情及介入手術信息及時反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

1.3 評價指標

采集兩組的轉運時間及急診介入門球時間數(shù)據(jù)。轉運時間達標標準：患者在首診社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診至介入手術球囊擴張時間<120 min。門球時間達標標準：患者進介入手術醫(yī)院的門口至介入手術球囊擴張時間<90 min[7]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

干預組的轉運時間達標率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學差異（P<0.01）。干預組的冠脈介入門球時間達標率也優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構合作，利用微信群等合作方式傳輸心電圖資料，能有效縮短門球時間，有助于更好地救治急性心肌梗死患者[8]。本次研究證實，社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過冠心病專病門診、醫(yī)生微信群會診等模式與胸痛中心開展合作轉診，縮短了急性心肌梗死患者的轉運及介入治療門球時間，為患者爭取了寶貴的救治機會。

面對不典型癥狀或心電圖時，社區(qū)醫(yī)生因臨床經(jīng)驗不足而難以進行準確診斷，影響患者的救治時間。通過建立微信群會診等手段可彌補這一短板，通過微信群發(fā)送患者病史、心電圖、心肌酶等信息，由胸痛中心的心血管?？漆t(yī)生負責進行實時會診、明確診斷、和轉診前急救指導。

傳統(tǒng)轉診模式是救護車將急性心肌梗死患者從社區(qū)衛(wèi)生服務中心送至上級醫(yī)院的搶救室，心內(nèi)科醫(yī)生會診后與家屬溝通，然后進行手術準備，這樣會延長門球時間，影響患者預后。社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上級醫(yī)院胸痛中心進行轉診合作后，在轉診的同時，胸痛中心的心臟導管室就可通過獲知的信息提前做好人員和設備準備工作。120救護車直接送患者到心臟導管室，有助于縮短門球時間，提高急性心肌梗死的救治效率。

為進一步減少急性心肌梗死患者的門球時間，使患者獲得更佳的預后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心還需要大力開展居民冠心病宣教和對相關醫(yī)務人員的臨床技能培訓。

參考文獻

[1] 陳偉偉， 高潤霖， 劉力生， 等. 《中國心血管病報告 2016》概要[J]. 中國循環(huán)雜志， 2017， 32（6）： 521-530.

[2] Nallamothu BK， Bradley EH， Krumholz HM. Time to treatment in primary percutaneouscoronary intervention[J]. N Engl J Med， 2007， 357（16）： 1631-1638.

[3] 中華醫(yī)學會心血管病學分會， 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病學雜志， 2015， 43（5）： 380-393.

[4] Ibanez B， James S， Agewall S， et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation： the task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology （ESC）[J]. Eur Heart J， 2018， 39（2）： 119-177.

[5] Bahr RD. Chest pain centers： moving toward proactive acute coronary care[J]. Int J Cardiol， 2000， 72（2）： 101-110.

[6] 向定成， 于波， 蘇晞， 等. 規(guī)范化胸痛中心建設與認證[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2017： 9-12， 218-226.

[7] Steg PG， James SK， Atar D， et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation[J]. Eur Heart J， 2012， 33（20）： 2569-2619.

[8] Astarcioglu MA， Sen T， Kilit C， et a1. Time-to-reperfusion in STEMI undergoing interhospital transfer using smartphone and WhatsApp messenger[J]. Am J Emerg Med， 2015， 33（10）： 1382 -1384.