局灶性機化性肺炎40例誤診分析

葛艷 李南 朱巖 金淑賢

1如皋市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科226500;2南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科210029;3南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院病理科210029

機化性肺炎的CT表現(xiàn)多樣。有學者將機化性肺炎分為3種類型[1]。(1)典型機化性肺炎:表現(xiàn)為肺泡內(nèi)多發(fā)陰影,常見于胸膜下,病變大小不等,可以為幾厘米或累及整個肺葉,多為兩側分布,病變密度可呈磨玻璃樣或實變樣,可見支氣管充氣征;(2)孤立性或局灶性致密陰影:特征性不強,多見于肺上葉,可伴有空洞,臨床上常因疑似肺癌而行病灶切除手術,有些患者有肺炎病史,也可以沒有臨床癥狀而由體檢發(fā)現(xiàn);(3)滲出性機化性肺炎:影像表現(xiàn)常呈間質性炎癥和肺纖維化,多位于小葉周邊,病變可呈不規(guī)則多邊形。當病灶表現(xiàn)為局灶性結節(jié)或實變影時稱為局灶性機化性肺炎(focal organizing pneumonia,FOP),臨床較少見,易誤診為肺癌,導致不必要的手術切除。本研究回顧性總結分析江蘇省人民醫(yī)院40例因誤診為肺癌而被手術切除的FOP臨床資料,以提高臨床醫(yī)師對FOP的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在江蘇省人民醫(yī)院病案瀏覽系統(tǒng)內(nèi)找到關于病理確診為機化性肺炎患者的病例,回顧性總結并分析系統(tǒng)內(nèi)所查找到的病例資料,記錄所有CT表現(xiàn)為局灶性結節(jié)或實變影的同時行手術切除病灶的病歷。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 研究方法 采用回顧性研究分析方法,總結記錄江蘇省人民醫(yī)院2013-2018年住院手術切除的40例誤診為肺癌的FOP患者的臨床資料,包括患者基本信息、年齡、性別、臨床資料(咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛、體檢)、實驗室檢查(腫瘤標志物、D-二聚體)、影像學特點(CT、PETCT,包括病變位置、邊緣、內(nèi)部結構、大小、密度、形態(tài)等)。

2 結果

2.1 一般資料 40例FOP患者中,男34例(85%),女6例(15%),年齡范圍為26～82歲,平均年齡(55.55±10.52)歲。

2.2 臨床表現(xiàn) 咳嗽咳痰21例,發(fā)熱6例,咯血8例,胸痛12例,體檢發(fā)現(xiàn)14例。

2.3 影像表現(xiàn) 病變在肺野外、中、內(nèi)帶均有發(fā)生,右肺上葉12例,右肺下葉8例,左肺上葉11例,舌葉1例,左肺下葉8例。CT表現(xiàn)多樣,除結節(jié)影和實變影外,合并有分葉狀4例,邊緣毛刺征11例,支氣管充氣征2例,空泡征2例,密度不均8例,胸膜牽拉7例。病灶范圍≥3 cm的26例,＜3 cm的14例。見圖1～4。

共有8例患者行PET-CT檢查,其中6例患者均有不同程度氟代脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)代謝增高,提示惡性病變可能;2例未見FDG代謝增高,考慮炎癥后改變。

2.4 實驗室檢查 40例患者中,癌胚抗原、糖類抗原199均正常,僅有1例神經(jīng)元特異性烯醇化酶輕度增高,D-二聚體均正常。

2.5 病理表現(xiàn) 病理提示間質纖維組織增生,肺泡腔擴張,腔內(nèi)見纖維素樣黏液栓形成,間質多量淋巴細胞浸潤伴淋巴濾泡形成,部分肺泡上皮增生,肺泡腔內(nèi)伴泡沫細胞反應,周圍肺組織出血。見圖5～8。

圖1 例1患者 (男,65歲)胸部CT提示右肺上葉近第6胸椎緊貼胸壁處可見一不規(guī)則形斑片狀高密度影,邊界模糊,大小約為2.0cm×1.0cm,局部胸膜牽拉粘連 圖2 例2患者 (男,54歲)胸部CT示左肺上葉軟組織腫塊影,周圍見細小毛刺影及條索影,腫塊內(nèi)見空泡征,鄰近胸膜牽拉 圖3 例3患者 (男,54歲)胸部CT示左肺下葉背段斜裂胸膜下見一大小1.4cm×1.2cm結節(jié)影,邊緣有毛刺,相鄰斜裂胸膜凹陷 圖4 例4患者 (男,54歲)胸部CT示右肺上葉后段可見一混雜磨玻璃密度影,內(nèi)見實性成分,較大層面約2.1cm×1.6cm,鄰近支氣管阻斷,有血管集聚征,周圍少許條索影,牽拉周圍胸膜

圖5 例1患者 (男,65歲)術后病理提示急慢性炎細胞浸潤,間質纖維組織增生伴組織細胞反應,肺泡腔擴張,腔內(nèi)見纖維素樣黏液栓形成,部分肺泡上皮增生 HE ×100 圖6 例2患者 (男,54歲)術后病理示肺組織局部間質膠原纖維增生、黏液變性,伴慢性炎細胞浸潤及多灶組織細胞反應,部分小氣道及肺泡腔內(nèi)見纖維黏液栓,肺泡上皮增生,部分肺泡腔內(nèi)見組織細胞聚集 HE ×100 圖7 例3患者 (男,54歲)術后病理示肺組織示間質膠原纖維增生,肺泡腔內(nèi)纖維黏液栓形成,伴慢性炎細胞浸潤,肺泡腔內(nèi)組織細胞反應,符合機化性肺炎 HE ×100 圖8 例4患者 (男,54歲)術后病理示機化性肺炎,局灶纖維組織增生,炭末沉積 HE ×100

2.6 預后 40例手術患者中,1例患者半年后復查手術縫線周圍復發(fā);余復查均正常。

3 討論

機化性肺炎指肺部炎癥由于多種原因未得到徹底的治療,肺泡內(nèi)纖維蛋白不吸收或吸收延遲,是多種原因導致的肺組織損傷后的一種非特異性的病理反應,其病理學以炎癥細胞浸潤、間質纖維組織及纖維母細胞增生,形成肉芽組織充滿肺泡腔為特點?？梢圆∫虿幻?為特發(fā)性,稱為隱源性機化性肺炎;也可以有很多病因,如炎癥感染、放射性損傷、藥物、血管炎、結締組織病、職業(yè)或家居環(huán)境、過敏、肺梗死等,稱為繼發(fā)性機化性肺炎。癥狀無明顯特異性,臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸背痛等癥狀,亦可以無臨床癥狀由體檢發(fā)現(xiàn)。FOP較少見,約占所有機化性肺炎的10%～15%[2],而FOP的影像學特征酷似惡性病變,其癥狀、體征等也與肺癌類似[3],易誤診為肺癌,導致不必要的手術切除。

本研究顯示,患者平均發(fā)病年齡為 (55.55±10.52)歲,較肺癌平均發(fā)病年齡小。男性明顯多于女性,臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰,亦有一部分患者合并有發(fā)熱、咯血、胸痛,少部分患者無任何癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)無特異性,難以為診斷提供幫助。雖然一般認為FOP前多有肺炎病史,但本研究病例中有14例因體檢偶然發(fā)現(xiàn)病變,甚至無任何呼吸道癥狀。

目前對于FOP的研究主要集中在影像學上與肺癌的鑒別,FOP典型的胸部特點為[4-6]:右肺多見,腫塊常位于肺野外帶、胸膜下,形態(tài)不規(guī)則,可表現(xiàn)為團塊結節(jié)、斑片和楔形實變,可有分葉、長短不一毛刺或周圍多有滲出,寬基底,周邊模糊,鄰近的胸膜肥厚,病灶內(nèi)可見支氣管充氣征、肺血管平行穿行、支氣管血管束異常等征象,無截斷現(xiàn)象,腫塊內(nèi)部密度不均,可合并壞死。本研究顯示,FOP的CT表現(xiàn)形式多樣,病變形態(tài)不同,病灶除結節(jié)影或實變影外,可見邊緣毛刺征、空泡征、周圍絮狀模糊影、血管穿行征、支氣管充氣征等,可伴有空洞,部分鄰近胸膜病灶還可見局部胸膜牽拉。因其CT表現(xiàn)與肺癌等存在一定的共性,因此需要多方鑒別。即使對于有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師或臨床醫(yī)師,單純依靠胸部CT鑒別FOP與肺癌也相對困難。FOP與肺癌對比的影像學特點:(1)FOP邊緣可呈特征性的弓形凹陷征 (向心性弓形凹陷),多為粗長毛刺?？紤]是由于病灶本身機化后,病灶和周圍纖維組織增生,瘢痕收縮過程所造成。肺癌邊緣毛刺征多因癌性浸潤及瘤塊生長速度不均和瘤間質反應使病灶邊緣呈深分葉和細短毛刺。(2)FOP血管穿行征多表現(xiàn)為血管平滑穿過,無僵直及截斷現(xiàn)象。肺癌血管穿行征多表現(xiàn)為血管束呈串珠樣增粗,并向病灶集中,到病灶邊緣時出現(xiàn)截斷。(3)FOP局部胸膜牽拉因炎癥刺激使鄰近胸膜受累,胸膜炎性反應,纖維素滲出及纖維化,故常伴有胸膜增厚,與胸膜廣基底相連,不累及胸膜外脂肪間隙,胸膜下脂肪間隙清晰,不侵犯胸壁。肺癌局部胸膜牽拉因纖維瘢痕收縮牽拉臟層胸膜所致,很少與胸膜廣基底相連,且常常累及胸膜外脂肪間隙,胸膜下脂肪間隙消失,有時還可見胸壁受侵。(4)FOP的空洞形態(tài)多呈圓形或類圓形,規(guī)則,內(nèi)壁光滑,無壁結節(jié)。肺癌的空洞形態(tài)多呈不規(guī)則內(nèi)壁空洞,可有壁結節(jié)。(5)FOP的含氣支氣管征,其病理基礎為病灶內(nèi)機化纖維化纖維增生收縮導致小支氣管擴張。肺癌的含氣支氣管征是由于未被癌組織侵犯的小支氣管、細支氣管的斷面所致[7]。(6)FOP腫塊的不規(guī)則性及內(nèi)部密度不均表現(xiàn)為炎癥壞死特點。炎性滲出大量吸收及結締組織增生,增生的纖維組織牽拉和肺結構阻擋限制以及多個炎性結節(jié)的融合,導致病灶多形態(tài)性。由于病變多不與氣管相通,病灶內(nèi)壞死物不能排出而呈低密度。病灶外周常強化,病理上對應較多炎癥細胞浸潤及炎性肉芽組織部分,病灶中央一般無強化,呈灶狀或片狀,形態(tài)較規(guī)整,病理上對應膿腫形成部分。炎性滲出多波及周邊肺野,導致病灶邊緣模糊,CT圖像上有病變周邊的淡薄絮狀影。高分辨率CT可顯示FOP某些特征。發(fā)現(xiàn)上述典型病變,在一定程度上可反映其病理特點,再結合其他相關檢查,一般能做出正確的診斷,避免不必要的手術。

對于不明性質的肺部占位性病變,臨床醫(yī)師常習慣依賴于PET-CT檢查來分辨病變性質及良惡程度。Erdan等[7]研究了49例 FOP患者的PET-CT發(fā)現(xiàn)病灶平均最大標準攝取值為6.5,大多為陽性結果。本研究顯示,FDG代謝水平不同程度增高是FOP PET-CT的常見表現(xiàn),8例患者中有6例提示FDG代謝增高,占75%。提示PET-CT對于FOP的診斷價值有限,不應單純依賴PET-CT檢查結果來鑒別病灶的良惡性,加深對這些檢查手段優(yōu)劣性的認知,能盡量避免誤診,提高診斷準確性。

癌胚抗原、糖類抗原199、神經(jīng)元特異性烯醇化酶作為常用的肺癌腫瘤標志物在肺癌的診斷及鑒別診斷上具有極其重要的地位,并在臨床工作中得到了廣泛應用,雖然缺乏特異性,但敏感性高,聯(lián)合診斷其敏感性可達到97%左右[8]。本研究中40例患者僅有1例神經(jīng)元特異性烯醇化酶輕度增高,余均顯示在正常范圍。D-二聚體是機體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物,肺癌患者可出現(xiàn)一定程度的凝血和纖溶系統(tǒng)功能異常。有文獻報道,肺癌患者的D-二聚體陽性率約為61.2%[9]。提示對肺部占位性質不明的患者檢測腫瘤標志物及D-二聚體對其與肺癌的鑒別診斷有一定的意義。

FOP是獨立的呼吸性疾病,是肺組織損傷后的炎性反應、細支氣管閉塞伴發(fā)炎癥、機化而引發(fā),多種疾病或炎癥未能徹底治愈或吸收而形成的一種慢性炎癥。病變位于氣腔內(nèi),肺結構沒有破壞,增生的纖維母細胞/肌纖維母細胞灶通過肺泡間孔從一個肺泡到鄰近的肺泡形成蝴蝶樣的結構。病理上主要是增生的纖維母細胞及不成熟的肉芽組織沉積在末梢氣道,肺泡腔內(nèi)形成纖維栓,合并以淋巴細胞、漿細胞為主的慢性炎性細胞浸潤,引起局部肺組織的纖維化[10]。HE染色鏡下表現(xiàn)為肺組織肺泡結構可完整或肺泡腔塌陷,肺泡間隔增寬或斷裂,肺間質纖維組織增生并形成纖維栓并機化突入肺泡腔內(nèi),部分取代肺泡致肺組織實變,周圍大量炎細胞浸潤,以淋巴細胞、漿細胞為主,血管擴張、充血。本研究中,其中1例術中快速病理提示腺癌,術后免疫組織化學提示機化性肺炎,其余患者快速病理及免疫組織化學均提示機化性肺炎。

糖皮質激素治療是傳統(tǒng)間質性肺炎的標準治療[11]。FOP是一種良性病變,確診有賴于基本信息、臨床特征、影像、實驗室檢查、病理特征的綜合診斷,手術切除對于老年、肺功能下降、基礎疾病多的患者損傷較大,因此對于可疑的FOP患者,要了解各種相關檢查手段的優(yōu)越性和局限點,避免因一些檢查出現(xiàn)的假陽性或假陰性結果影響判斷,導致不必要的手術切除。何彥俠等[12]的一項研究認為:對于部分單純影像學檢查難以診斷的FOP,經(jīng)皮肺穿刺活檢可以作為一項優(yōu)先選擇的檢查手段。考慮惡性病變時,仍需穿刺活檢明確性質,避免不必要手術,減輕患者的痛苦和花費。有學者認為:FOP僅根據(jù)CT診斷有局限性,不典型病變與肺癌的鑒別診斷亦有一定的難度[1]。當病灶無法鑒別時,應及時行支氣管鏡檢查或CT、B超引導下肺穿刺活檢取得病理學依據(jù),但若患者拒絕活檢等檢查無法取得病理時,建議4周左右隨訪復查,對比病灶的大小及形態(tài)來協(xié)助診斷。FOP一般抗炎或抗感染等綜合治療后病灶可有縮小傾向,而肺癌多無明顯變化,甚至較前進展,在通過積極治療而沒有好轉吸收時可再次活檢取得病理。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突