基礎(chǔ)不牢，地動(dòng)山搖
——疫情下對(duì)醫(yī)學(xué)教育的反思兩篇

我相信，國(guó)人從來沒有像2020年起步的這一刻這樣意識(shí)到：醫(yī)生多么偉大，醫(yī)學(xué)可以救國(guó)；醫(yī)學(xué)強(qiáng)則國(guó)強(qiáng)，醫(yī)學(xué)盛則國(guó)盛。同時(shí)也從來沒有像今天這樣更痛切地意識(shí)到：一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)、系統(tǒng)完整的醫(yī)學(xué)教育對(duì)維系醫(yī)學(xué)事業(yè)的健康發(fā)展，最終對(duì)維系人民的健康平安將起到何等基礎(chǔ)而不可或缺的作用！

第一篇醫(yī)學(xué)教育尤有改進(jìn)之必要：基礎(chǔ)不牢，地動(dòng)山搖

新年伊始，在新冠肺炎疫情防控這場(chǎng)沒有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)中，全國(guó)一盤棋，數(shù)萬(wàn)醫(yī)務(wù)工作者以“去留肝膽兩昆侖”“不破樓蘭終不還”的大無(wú)畏精神，聞?wù)俣鴦?dòng)，勇往直前，臨危不懼，攻堅(jiān)克難，書寫著可歌可泣的英勇故事，凸顯了“敬佑生命，救死扶傷，甘于奉獻(xiàn)，大愛無(wú)疆”的醫(yī)者情懷。毫無(wú)疑問，在這場(chǎng)對(duì)我國(guó)治理體系和能力的一次“大考”中，中國(guó)的醫(yī)務(wù)工作者已經(jīng)提交了一份出色的答卷，當(dāng)屬新時(shí)代最可愛、最可敬的人。

再暗的黑夜也會(huì)度過，黎明終將如約而至。除了戰(zhàn)勝，我們別無(wú)選擇。

然而，痛未定，亦應(yīng)思痛。身為醫(yī)學(xué)工作者，我們責(zé)無(wú)旁貸，必須思考這樣一個(gè)嚴(yán)肅的問題：我們能否防患于未然？能否防大患于未至？民有痛，國(guó)有疾，疫情沒有旁觀者，沒有局外人，在打掃戰(zhàn)場(chǎng)的那一天，我們每個(gè)人、每個(gè)群體、每個(gè)行業(yè)都應(yīng)該，也必須以負(fù)責(zé)的態(tài)度，予以深刻且實(shí)事求是的反思，并以抓鐵有痕的務(wù)實(shí)態(tài)度加以改進(jìn)，盡最大可能避免或從容面對(duì)全國(guó)性甚至世界性公共衛(wèi)生突發(fā)事件。

醫(yī)護(hù)人員的負(fù)重逆行，讓國(guó)人前所未有地深刻感受到醫(yī)生的珍貴與偉大，醫(yī)生理應(yīng)成為最受敬重的職業(yè)；醫(yī)學(xué)可以救國(guó)，理應(yīng)成為值得高度重視的學(xué)科。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是維護(hù)和增進(jìn)人類健康，事實(shí)上，人類福祉正是我們進(jìn)行科學(xué)實(shí)驗(yàn)的終極目的。在人民群眾的生命健康受到嚴(yán)重威脅的此時(shí)此刻，服務(wù)于醫(yī)學(xué)的源頭——醫(yī)學(xué)教育，也有反思和改進(jìn)的必要。

醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象是人，人既有生物屬性、心理特性，又有復(fù)雜多變的社會(huì)屬性。顯然，醫(yī)學(xué)同時(shí)兼有科學(xué)和人文雙重特性，是自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)和人文學(xué)科的有機(jī)統(tǒng)一體——除了以診斷和治療疾病為目的的臨床醫(yī)學(xué)，還有同樣重要、包括預(yù)防醫(yī)學(xué)在內(nèi)的公共衛(wèi)生學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)等諸多學(xué)科。

隨著高水平醫(yī)科大學(xué)與綜合大學(xué)合并，許多綜合大學(xué)醫(yī)學(xué)院被視為與其他學(xué)科同等重要的二級(jí)學(xué)院，而從來沒有醫(yī)學(xué)教育基礎(chǔ)的某些綜合大學(xué)也爭(zhēng)先恐后創(chuàng)辦醫(yī)學(xué)院，開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。即使沒有合并的獨(dú)立醫(yī)學(xué)院校，也未能得到當(dāng)?shù)卣母叨戎匾暫妥銐蛲度搿?/p>

在這種狀況下，醫(yī)學(xué)學(xué)科的完整性、獨(dú)立性受到極大沖擊，醫(yī)學(xué)教育缺乏科學(xué)、理性、完善的頂層設(shè)計(jì)，直接面對(duì)疾病一線，如臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)等專業(yè)的學(xué)習(xí)者，往往只注重專業(yè)學(xué)習(xí)，缺乏對(duì)公共衛(wèi)生學(xué)知識(shí)的掌握和應(yīng)用能力。另一方面，由于公共衛(wèi)生體系建設(shè)投入過低，公衛(wèi)人員待遇未能得到有效保障，社會(huì)地位偏低，導(dǎo)致公共衛(wèi)生學(xué)科發(fā)展明顯弱化，也與臨床醫(yī)學(xué)脫節(jié)。結(jié)果便是，報(bào)考預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，往往高考分?jǐn)?shù)遠(yuǎn)低于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，以致高層次公衛(wèi)人才培養(yǎng)乏力，人才流失嚴(yán)重。

在新冠肺炎疫情中，流行病學(xué)專業(yè)隊(duì)伍的短缺，疫情早期臨床醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識(shí)和能力不足帶來的嚴(yán)重傷亡，充分暴露了我國(guó)醫(yī)學(xué)教育缺乏系統(tǒng)性安排，在預(yù)防和應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生危機(jī)中存在明顯短板——重“技”而輕“道”，重“治”而輕“防”，重“?！倍p“全”，讓我們?cè)趹?yīng)對(duì)這場(chǎng)突如其來的重大疫情之際，猝不及防，被動(dòng)應(yīng)戰(zhàn)，教訓(xùn)沉痛。

首先，基礎(chǔ)不牢，地動(dòng)山搖。在“雙一流”旗幟下，醫(yī)學(xué)教育越來越重視所謂“高精尖”，越來越重視“華而不實(shí)”的論文發(fā)表，教材越來越厚，而基本知識(shí)、基本技能、基本理論的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練卻越來越淡化。更有甚者，醫(yī)學(xué)院校普遍缺乏傳染病防護(hù)教育，更沒有戰(zhàn)時(shí)醫(yī)護(hù)演練，甚至像《傳染病》《血疫》之類的嚴(yán)肅影片也難以進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育視野，以至于逆行的醫(yī)護(hù)人員只能臨時(shí)抱佛腳，現(xiàn)場(chǎng)緊急學(xué)習(xí)防護(hù)技能，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。

其次，偏重慢癥重癥，輕慢“小學(xué)科”。許多醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院越來越多，醫(yī)院越建越大，醫(yī)學(xué)力量都集中于慢病，甚至每個(gè)學(xué)科都圍繞腫瘤而設(shè)，連呼吸學(xué)科也以肺癌為主。臨床學(xué)科越分越細(xì)，各自為政，住院規(guī)培訓(xùn)練難以落實(shí)“崗位勝任力”，全科醫(yī)生培養(yǎng)乏力。當(dāng)疫情瘋狂蔓延，時(shí)間就是生命，我們更倚重人數(shù)不多的重癥學(xué)科，難以實(shí)現(xiàn)多學(xué)科會(huì)診。大家早已詬病的“小學(xué)科”（如感染學(xué)、病理學(xué)、麻醉學(xué)、兒科學(xué)等）邊緣化現(xiàn)象，醫(yī)院 “發(fā)熱門診”薄弱，長(zhǎng)時(shí)間難見死亡病理解剖，等等，都加劇了抗疫進(jìn)程中的捉襟見肘。

再則，厚德而后為醫(yī)。這場(chǎng)抗疫戰(zhàn)爭(zhēng)，正是我們醫(yī)學(xué)教育立德樹人、鑄魂育人的關(guān)鍵時(shí)機(jī)。遺憾的是，“停學(xué)不停課”一聲令下，鮮見高年級(jí)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)請(qǐng)戰(zhàn)，甚至已在實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生都期待停止實(shí)習(xí)。我們不能僅僅為眾多醫(yī)護(hù)人員“逆行”感動(dòng)，更需要反思立德樹人是否落在了實(shí)處。

戰(zhàn)疫之際，我們醫(yī)護(hù)人員表現(xiàn)極為出色。但是，在疫情這把冷酷的尺子衡量下，無(wú)論是醫(yī)學(xué)研究還是醫(yī)療實(shí)踐，仍然需要從宏觀到微觀予以嚴(yán)肅的審視和反省，讓我們警醒并改進(jìn)，嚴(yán)防將來“疫”流再度泛濫。

第二篇醫(yī)教三大痛點(diǎn)反思：醫(yī)學(xué)的“法”與“史”，“博”與“?！?，“柔”與“剛”

我多次在感動(dòng)、擔(dān)憂甚至哽咽中送行戰(zhàn)友，也數(shù)度攬閱前線來信，不由讓我陷入沉思，并開啟了我在疫情席卷之際對(duì)醫(yī)學(xué)教育的再次思考。痛中思痛，能清晰看到痛點(diǎn)，敏銳溯其根源。如今，結(jié)束戰(zhàn)爭(zhēng)的曙光已初顯。然而，痛定之后更需思痛，避免“好了傷疤忘了痛”。我想在疫情稍歇之時(shí)，再?gòu)奈⒂^層面以三個(gè)角度的反思，開誠(chéng)布公，拋磚引玉。

“法”與“史”：醫(yī)學(xué)法學(xué)和醫(yī)學(xué)史學(xué)應(yīng)該成為醫(yī)學(xué)必修課

全面依法治國(guó)是新時(shí)代堅(jiān)持和發(fā)展中國(guó)特色社會(huì)主義的基本方略。疫情伊始，習(xí)近平總書記就強(qiáng)調(diào)要為疫情防控提供有力的法治保障。不難窺見，有法不依或依法不嚴(yán)可能成為此次疫情發(fā)生并泛濫的重要原因之一。知法守法用法護(hù)法，提高預(yù)防犯罪和自我保護(hù)能力，是徹底解決中國(guó)這些年來反復(fù)堆疊加劇的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題的重要路徑。為此，學(xué)習(xí)并掌握醫(yī)學(xué)法律法規(guī)，理應(yīng)成為醫(yī)學(xué)生的基本要求。

“歷史是最好的教科書，也是最好的清醒劑”。20世紀(jì)初，全權(quán)總醫(yī)官伍連德堪稱國(guó)士，徹底逆轉(zhuǎn)了東北肺鼠疫大流行；新中國(guó)成立初期，消滅血吸蟲病的戰(zhàn)役，可歌可泣，造福黎民；21世紀(jì)初，抗擊“非典”的先抑后揚(yáng)及教訓(xùn)與經(jīng)驗(yàn)，更直接改寫了國(guó)家傳染病防治法……我們正在面臨的新冠疫情阻擊戰(zhàn)，也終將成為一段可泣可歌的悲壯歷史。

樁樁件件，史鑒不遠(yuǎn)，然而我國(guó)醫(yī)學(xué)院校鮮有開設(shè)醫(yī)學(xué)法學(xué)課程和系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)史教育。疫情期間，北大醫(yī)學(xué)出版社開放《醫(yī)學(xué)法學(xué)》《醫(yī)學(xué)史學(xué)》教材電子版，急用先學(xué)固然值得點(diǎn)贊，但更應(yīng)成為醫(yī)學(xué)人的學(xué)習(xí)常態(tài)。建議合并醫(yī)學(xué)院的綜合性大學(xué)，著手建立并強(qiáng)化醫(yī)學(xué)法學(xué)、史學(xué)研究，忠實(shí)記錄醫(yī)學(xué)歷史，編寫醫(yī)學(xué)史學(xué)教材，并成為醫(yī)學(xué)生通識(shí)教育的重要組成部分。這既可“以史為鑒”，讓后代從歷史悲劇中汲取信息，從容面對(duì)現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，也能為立德育人、樹牢科學(xué)精神發(fā)揮積極作用。

“博”與“專”：“博學(xué)而后成醫(yī)”是醫(yī)學(xué)教育永遠(yuǎn)不變的信條

記憶中，21世紀(jì)以前的醫(yī)學(xué)生雖然面對(duì)教材不厚的情況，但依然博覽群書，牢牢把握一切學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。實(shí)習(xí)時(shí)，主動(dòng)跟著老師輪急診、出門診、查病房、做手術(shù)，唯恐學(xué)得不深、看得不多、做得不好。但是，我們必須承認(rèn)，現(xiàn)在不少醫(yī)務(wù)人員“過于專業(yè)”，甚至自我防護(hù)知識(shí)都要靠“臨時(shí)抱佛腳”。臨床“亞專業(yè)”越分越細(xì)，多學(xué)科會(huì)診成為“創(chuàng)新”?！盎靵y”的學(xué)制和實(shí)用主義、精致的自我價(jià)值導(dǎo)向，醫(yī)學(xué)教育自覺或不自覺地陷入“專”而不“博”之中。醫(yī)學(xué)生們的專業(yè)分流越來越早，甚至“彎道超車”，走向直“?！?。更有甚者，大學(xué)四年級(jí)便開始物色導(dǎo)師，很早就進(jìn)入三級(jí)學(xué)科甚至亞?？?。不少導(dǎo)師也樂于其成，畢竟能有論文發(fā)表。不少學(xué)生對(duì)不是自己主打領(lǐng)域的學(xué)科，持以懈怠、放松的心態(tài)，天天報(bào)到“混混”，甚至人影難見。出科考試重理論、輕能力，“考完就忘”成常態(tài)。這樣的教育狀況無(wú)疑正在傷害醫(yī)學(xué)教育，很難培養(yǎng)出既“博”又“?！钡尼t(yī)學(xué)精英人才。

其實(shí)，英文“doctor”既指醫(yī)生，也指博士。言下之意，醫(yī)生既能治病救人，也能飽學(xué)淵博。我國(guó)先賢早有言，學(xué)不貫今古，識(shí)不通天人，才不近仙，斷不可作醫(yī)以誤世，更常將良醫(yī)與良相相提并論。比如在美國(guó)，大學(xué)本科往往并不開設(shè)醫(yī)學(xué)專業(yè)，想要學(xué)醫(yī)，需要先打好數(shù)理化生以及文史哲的堅(jiān)實(shí)功底?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)工作者不僅應(yīng)該擁有較全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能等“硬實(shí)力”，也應(yīng)該擁有心理學(xué)、人際溝通學(xué)、邏輯學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)等知識(shí)和能力集聚的“軟實(shí)力”。在科技突飛猛進(jìn)，醫(yī)學(xué)進(jìn)入所謂“新醫(yī)科”的時(shí)代，數(shù)理化乃至現(xiàn)代信息學(xué)、全健康學(xué)（One Health）也極其重要。為此，我們必須建立卓越的考核與評(píng)價(jià)機(jī)制，引導(dǎo)學(xué)生將目光放長(zhǎng)遠(yuǎn)一點(diǎn)，知識(shí)結(jié)構(gòu)更廣博一些，打牢基礎(chǔ)，才能開拓思路，大有裨益于良醫(yī)的養(yǎng)成。以考試和功利為結(jié)果的學(xué)習(xí)，則難以實(shí)現(xiàn)“博學(xué)而后成醫(yī)”。

因此，提出如下建議。其一，學(xué)生必須摒棄應(yīng)試教育，變被動(dòng)上課為主動(dòng)上課，變“被”讀書為“要”讀書，變機(jī)械式讀書為研究式讀書，努力擔(dān)當(dāng)學(xué)習(xí)的主人，養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的能力，無(wú)師亦能自通。其二，必須從頂層設(shè)計(jì)更科學(xué)的醫(yī)學(xué)教育體系，下決心改革完善醫(yī)學(xué)教育學(xué)制。竊以為，可在以“5+3”為主體的醫(yī)學(xué)學(xué)制中，五年本科放慢腳步，低年級(jí)進(jìn)行通識(shí)教育，高年級(jí)開始“全醫(yī)學(xué)”教育，培育博雅人格和良醫(yī)素養(yǎng)，并以下社區(qū)為主，輔以臨床實(shí)習(xí)。本科后，直接進(jìn)入3年規(guī)范而非形式的規(guī)培，柔性化引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)一步博極臨床技能，強(qiáng)化通科培養(yǎng)，后期理性選專業(yè)。期待更有作為地在專培中“精”分專業(yè)，最大限度確保從“成人”到“成才”再到“成功”的循序漸進(jìn)——這或應(yīng)是適合國(guó)情的合理選擇。其三，國(guó)家應(yīng)該大幅度提升規(guī)培和專培醫(yī)學(xué)生的生活待遇，確保他們心無(wú)旁騖，減少后顧之憂。

“柔”與“剛”：醫(yī)學(xué)的溫度體現(xiàn)在剛?cè)岵?jì)

面對(duì)生命的醫(yī)學(xué)，需要溫度和情懷。一句溫暖的問候，一個(gè)真誠(chéng)的眼神，一個(gè)親切的手勢(shì)，不但令人感動(dòng)，也大有利于醫(yī)患互動(dòng)和病人康復(fù)。在疫情戰(zhàn)斗中，隔離防護(hù)服上從寫上名字到打油詩(shī)，既鼓舞了士氣也緩解了壓力，這就是醫(yī)學(xué)的溫度。于迄今尚無(wú)特效藥的新冠病人而言，這樣的基于科學(xué)認(rèn)知基礎(chǔ)上的人性溫度，對(duì)減少病死率、提高治愈率的作用不可小覷。但是，“早知道有今天，我管他批評(píng)不批評(píng)，‘老子’到處說，是不是？”——這句話，深深刺痛了我。而竟然有200多個(gè)臨床試驗(yàn)同時(shí)進(jìn)入疫情救治，讓人眼花繚亂、主次混淆，其間的利益糾葛更讓人不寒而栗。我想，必須大膽地說出來，醫(yī)學(xué)的溫度，除了求善——溫情脈脈的愛心和視病人如親人，還有同樣重要的求真——在求真中，呈現(xiàn)科學(xué)理性的百折不撓，并凸顯對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展及結(jié)果實(shí)事求是的敬畏之心。

醫(yī)學(xué)的精神內(nèi)核就是求真、求善、求美。醫(yī)學(xué)知識(shí)既飽含生命的邏輯性，也時(shí)刻呈現(xiàn)生命的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性。聰慧的醫(yī)學(xué)生，除了“死記硬背”，更要培養(yǎng)問題導(dǎo)向、辯證、邏輯、系統(tǒng)和科學(xué)思維，進(jìn)而兼具宏觀和微觀思維能力，方能體會(huì)醫(yī)學(xué)的美與快樂。醫(yī)者更需要相信科學(xué)，少迷信“權(quán)威”；需要堅(jiān)持真理，在慎思慎獨(dú)、慎辯慎識(shí)、慎微慎行中治病救人。

醫(yī)學(xué)教育也需要溫度，需要柔中有剛，剛?cè)岵?jì)。我們從小就被教育要做“乖孩子”，但醫(yī)學(xué)生不能習(xí)慣性柔弱，盲目性點(diǎn)贊，要在充分尊重科學(xué)的前提下敢于質(zhì)疑，因?yàn)椴淮_定性正是醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。人云亦云，趨炎附勢(shì)，唯上不唯實(shí)，何來創(chuàng)新和突破？以學(xué)生為中心，絕不意味遷就學(xué)生，更不能因?yàn)閷?duì)學(xué)生嚴(yán)厲而擔(dān)心受到家長(zhǎng)指責(zé)和學(xué)?！疤幚怼薄！皣?yán)師出高徒”并不過時(shí)，“嚴(yán)是愛，松是害，不管不問要變壞”是鐵律。

與此同時(shí)，我們老師應(yīng)該有大局觀，與時(shí)俱進(jìn)，信任青年學(xué)子，積極鼓勵(lì)并引領(lǐng)他們開疆拓土，讓他們?cè)卺t(yī)學(xué)教育和初步實(shí)踐中，體會(huì)自我價(jià)值和職業(yè)尊榮。這次疫情防控戰(zhàn)役中，90后甚至95后散發(fā)出無(wú)數(shù)讓人既感動(dòng)又感慨的愛與責(zé)任的光芒。有境界自成高格，經(jīng)考驗(yàn)方見本色。醫(yī)學(xué)事業(yè)需要可持續(xù)的蓬勃發(fā)展和傳承，需要不同年代的醫(yī)生一以貫之，薪火相傳。

十多年來，有關(guān)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的反思，從未間斷，但多數(shù)無(wú)果而終，并進(jìn)而在無(wú)奈中繼續(xù)保持“沉默”。這樣的一波三折，于世無(wú)益，于醫(yī)有害。如果依然沒有及時(shí)的總結(jié)和反省，我們有理由懷疑，疫情過后，醫(yī)學(xué)能否得到足夠重視？醫(yī)療環(huán)境能否得到足夠改善？醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量能否得到大大的提升？國(guó)家要強(qiáng)，先強(qiáng)國(guó)民；國(guó)民要強(qiáng)，先強(qiáng)精英。古今中外，良醫(yī)一定是為社會(huì)所敬仰的精英，甚至是國(guó)之肝膽所系。

醫(yī)學(xué)之路，道阻且長(zhǎng)，需要不懈的付出與經(jīng)久的堅(jiān)持。不言放棄，勇于擔(dān)當(dāng)，在不斷校正方向中奮力前行，應(yīng)該是我們醫(yī)學(xué)教育人的“不二”選擇。