剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠經(jīng)不同手術(shù)方式處理的臨床效果分析

胡美霞 張瑩 胡泊

[摘要] 目的 分析剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）經(jīng)不同手術(shù)方式處理的臨床效果，探討CSP適宜的治療方法。 方法 回顧性分析2014年1月～2019年12月在九江市婦幼保健院手術(shù)治療的362例CSP患者的臨床資料，按不同手術(shù)方式分為三組：B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)121例（A組）、腹腔鏡下或經(jīng)陰道CSP清除術(shù)+子宮下段缺陷修補(bǔ)術(shù)78例（B組）和宮腔鏡下CSP清除術(shù)163例（C組）。比較分析各組CSP的術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)成功率和術(shù)后胚物殘留情況。 結(jié)果 三組手術(shù)成功率和術(shù)后胚物殘留組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中出血量B組[（142.8±9.6）mL]>A組[（73.4±3.6）mL]>C組[（63.6±7.5）mL]，組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），B組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生（0/78）與A組（10/121）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅱ型CSP術(shù)中出血量A組[（98.6±5.6）mL]>B組[（89.5±6.2）mL]>C組[（73.6±5.7）mL]，組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Ⅲ型術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥和手術(shù)成功率三項(xiàng)指標(biāo)B組分別與A組和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 三種手術(shù)方式治療CSP具有安全、有效和微創(chuàng)的特點(diǎn)，但對不同類型CSP安全和療效存在較大差異，因此治療前應(yīng)準(zhǔn)確評估患者病情和CSP分型，采用適宜手術(shù)方式，達(dá)到減少出血和提高治愈率的目的。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;腹腔鏡;宮腔鏡;刮宮術(shù)

[中圖分類號] R713.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）33-0092-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of cesarean scar pregnancy（CSP） treated by different surgical methods， and to explore the appropriate treatment method for CSP. Methods The clinical data of 362 CSP patients treated by surgery in our hospital from January 2014 to December 2019 were retrospectively analyzed， and the patients were divided into group A（n=121）， group B（n=78） and group C（n=163） according to different surgical methods. Group A was treated with B-ultrasound guided dilatation and curettage， group B was treated with laparoscopic or transvaginal removal of CSP+repair of defects in the lower uterine segment and group C was treated with hysteroscopic removal of CSP. Intraoperative blood loss， intraoperative complications， success rate of operation and postoperative embryo residue of CSP in each group were compared and analyzed. Results There was no statistically significant difference between the three groups in the success rate of operation and the postoperative embryo residue（P>0.05）. Intraoperative blood loss in group B（[142.8±9.6] mL）>group A（[73.4±3.6] mL）>group C（[63.6±7.5] mL）， the difference between the three groups was statistically significant（P<0.01）. Intraoperative complication rate in group B（0/78） was compared with that in group A（10/121）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Intraoperative blood loss in the treatment of type Ⅱ CSP in group A（[98.6±5.6] mL）>group B（[89.5±6.2] mL）>group C（[73.6±5.7] mL）， the difference between the three groups was statistically significant（P<0.05）. The three indicators of intraoperative blood loss in the treatment of type Ⅲ CSP， intraoperative complication rate and success rate of operation in group B were compared with those in group A and group C， respectively， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The three surgical methods are safe， effective and minimally invasive in the treatment of CSP， but there are great differences in the safety and efficacy between different types of CSP. Therefore， patients' condition and CSP type should be accurately evaluated before treatment， and appropriate surgical methods should be adopted to reduce the blood loss and improve the cure rate.

[Key words] Caesarean scar pregnancy; Laparoscopy; Hysteroscopy; Dilatation and curettage

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。近年，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，文獻(xiàn)報(bào)道CSP呈不斷增加趨勢，逐步成為婦科較常見的大出血急癥。CSP早期可導(dǎo)致難以控制的子宮大出血，隨著妊娠進(jìn)展，胎盤穿透性植入可導(dǎo)致子宮破裂而危及患者生命，對患者造成極大的身心傷害[1]。早診斷和早治療是處理CSP的基本原則，目前國內(nèi)外針對CSP的治療方法包括藥物和手術(shù)，其中手術(shù)治療方法有多種，選擇適宜的手術(shù)方式和規(guī)范化操作技術(shù)對保護(hù)女性生殖健康和生命安全尤其重要。本研究回顧性分析了2014年1月～2019年12月九江市婦幼保健院婦科362例CSP患者的手術(shù)資料和隨訪資料，以了解不同手術(shù)方式的療效和影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2019年12月九江市婦幼保健院婦科手術(shù)治療的362例CSP患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前孕齡均≤12周。（2）經(jīng)三維陰道超聲、陰道彩色超聲或（和）盆腔磁共振檢查提示孕囊位于子宮下段瘢痕處，按CSP的影像學(xué)特點(diǎn)分為三型：Ⅰ型指妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，子宮下段瘢痕厚度>3 mm;Ⅱ型指妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，子宮下段瘢痕厚度≤3 mm;Ⅲ型指妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)者;（2）術(shù)前無刮宮者;（3）術(shù)后隨訪4～6周，有完整的隨訪資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡未滿18歲或超過49歲者;（2）孕齡超過12周者;（3）病情危重或合并其他嚴(yán)重軀體疾病者[3]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，手術(shù)方案選擇及與患者溝通措施經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。溝通措施保證患者真實(shí)、充分地知情，手術(shù)醫(yī)生將手術(shù)目的、方法、預(yù)期的好處以及潛在的危險(xiǎn)等信息全面告知患者或其代理人，全部患者均自愿參與并簽署知情同意書。

本研究中Ⅰ型191例，Ⅱ型91例，Ⅲ型80例，按不同的手術(shù)方式分為三組，B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)組121例（A組）、腹腔鏡或經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠組織清除術(shù)+子宮下段缺陷修補(bǔ)術(shù)組78例（B組）、宮腔鏡下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清除術(shù)組163例（C組）。三組患者年齡、剖宮產(chǎn)產(chǎn)次和孕齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)? 給予患者建立靜脈通道的同時(shí)在B超指引下全面吸引宮腔和宮腔下段，重點(diǎn)刮取宮腔下段瘢痕妊娠組織，至超聲提示宮腔及宮腔下段無組織殘留，術(shù)中縮宮素10 U宮頸注射加強(qiáng)子宮收縮。統(tǒng)計(jì)出血量，觀察術(shù)后出血情況。

1.2.2 腹腔鏡下或經(jīng)陰道CSP清除術(shù)+子宮下段缺陷修補(bǔ)術(shù)? 氣管內(nèi)全麻后腹腔鏡下剪開膀胱返折腹膜，下推膀胱，暴露子宮下段瘢痕處，切除瘢痕并清除妊娠組織，1-0可吸收線分兩層連續(xù)縫合子宮下段，縫合腹膜;麻醉后使用陰道拉鉤暴露宮頸及陰道前穹窿，切開陰道前壁，上推膀胱剪開膀胱返折腹膜，暴露子宮下段瘢痕處，于子宮下段瘢痕處最薄處切開，清除妊娠組織，修剪瘢痕[3]，使用1-0可吸收線分兩層連續(xù)縫合子宮下段，縫合腹膜，1-0可吸收線縫合陰道切口，陰道填塞3塊紗布，24 h后取出。

1.2.3 宮腔鏡下CSP清除術(shù)? 麻醉后宮腔鏡下明確胚胎著床在子宮前壁下段和宮頸內(nèi)口處并全面了解宮腔情況，宮腔鏡下通過操作鉗鉗夾出絨毛組織，宮腔和子宮瘢痕處全面吸引和搔刮，置入宮腔鏡直視下鉗夾宮頸內(nèi)口至宮腔下段凹陷處附著絨毛組織，創(chuàng)面出血宮腔鏡下電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)，必要宮腔下段放置水囊壓迫止血。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組患者術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)成功率和術(shù)后瘢痕胚物殘留發(fā)生情況。（1）術(shù)中出血量為吸引器采集裝置收集出血及鹽墊紗布積血;（2）術(shù)中并發(fā)癥包括術(shù)中大出血（指術(shù)中出血量≥500 mL）、子宮穿孔和膀胱腸管損傷等;（3）手術(shù)成功指未因?yàn)樾g(shù)中副損傷、術(shù)中或術(shù)后出血需要采取放射血管介入止血或（和）改變手術(shù)方式;（4）患者術(shù)后每周定期隨訪復(fù)診，檢查血HCG和了解子宮出血情況。術(shù)后瘢痕胚物殘留指術(shù)后2～4周因血HCG下降不滿意同時(shí)超聲檢查提示子宮瘢痕處混合性結(jié)構(gòu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)組10例清宮術(shù)中出血超500 mL，立即宮腔下段水囊壓迫，2例Ⅱ型CSP經(jīng)縮宮素宮頸注射及靜脈點(diǎn)滴加強(qiáng)子宮收縮出血好轉(zhuǎn)，8例經(jīng)放射介入子宮動(dòng)脈栓塞止血，2例Ⅱ型經(jīng)宮腔鏡下CSP清除術(shù)，3例Ⅲ型經(jīng)腹腔鏡下CSP清除術(shù)+子宮下段缺陷修補(bǔ)術(shù)，2例Ⅲ型經(jīng)陰式CSP清除術(shù)+子宮下段缺陷修補(bǔ)術(shù)，1例患者孕10周2 d，子宮體下段至宮頸病灶達(dá)13 cm×10 cm，并與膀胱后壁致密粘連，術(shù)中止血困難行腹式次全子宮切除術(shù)。宮腔鏡下CSP清除術(shù)組8例術(shù)中出血超過500 mL，1例Ⅱ型CSP宮腔下段水囊壓迫并加強(qiáng)子宮收縮好轉(zhuǎn)，2例Ⅱ型CSP和2例Ⅲ型CSP立即改為經(jīng)陰道子宮下段切開瘢痕妊娠組織取出術(shù)+子宮缺陷修補(bǔ)術(shù)，3例Ⅲ型CSP改為腹腔鏡下子宮下段切開瘢痕妊娠組織取出術(shù)+子宮缺陷修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中并發(fā)癥為術(shù)中大出血18例，無子宮穿孔、膀胱和腸管損傷等發(fā)生。

2.2 手術(shù)后隨訪和處理情況

362例患者手術(shù)后均完成隨訪，至血HCG下降正常兩次為止，B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)組8例和宮腔鏡下CSP清除術(shù)組3例術(shù)后2周至4周因血HCG下降不滿意、超聲檢查提示子宮瘢痕處混合性結(jié)構(gòu)，診斷為子宮瘢痕胚物殘留。5例中醫(yī)中藥治療痊愈，3例行宮腔鏡下子宮瘢痕處胚物殘留清除術(shù)，3例經(jīng)陰道子宮下段切開胚物清除術(shù)+子宮缺陷修補(bǔ)術(shù)。

2.3 三組患者術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)成功率和術(shù)后瘢痕胚物殘留情況比較

三組手術(shù)成功和術(shù)后瘢痕胚物殘留組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組術(shù)中出血量組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;A組術(shù)中并發(fā)癥為10（8.3%）>C組8（4.9%）>0（0.0%），B組與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.17，P<0.05）。見表2。

2.4 不同類型CSP術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)成功率和術(shù)后瘢痕胚物殘留情況比較

三組中Ⅰ型CSP術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)成功率和術(shù)后瘢痕處組織殘留比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組中Ⅱ型CSP術(shù)中出血量組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)成功率和術(shù)后瘢痕處組織殘留組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Ⅲ型中術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥和手術(shù)成功率這三項(xiàng)指標(biāo)B組分別與A組和B組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;A組和C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療目標(biāo)及方法

近年，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP也在不斷增加，文獻(xiàn)報(bào)道CSP發(fā)生率為1/2216～1/1816[4]。目前認(rèn)為其發(fā)病主要原因是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位愈合不良，在瘢痕與正常子宮內(nèi)膜間存在裂隙，嚴(yán)重者子宮前壁下段肌層缺損，腹腔鏡下可證實(shí)子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層組織菲薄或缺失[5]。如果孕囊、絨毛或胎盤著床剖宮產(chǎn)瘢痕缺損處，瘢痕處肌層菲薄，結(jié)締組織及血管增生，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂，嚴(yán)重影響母嬰安全[4-5]。目前針對CSP的處理原則為盡早發(fā)現(xiàn)和盡早終止妊娠[4-5]。彩色陰道超聲和MRI是CSP的重要檢查方法，可以了解妊娠與子宮瘢痕的關(guān)系、瘢痕厚度，從而準(zhǔn)確分型[7]，分型與預(yù)后有相關(guān)性，同時(shí)也是選擇適宜治療方法的重要依據(jù)。目前CSP常用治療方法主要為手術(shù)治療，MTX治療和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)為輔助治療[2]。手術(shù)治療方法包括B超引導(dǎo)下清宮術(shù)、宮腔鏡下瘢痕妊娠清除術(shù)、腹腔鏡下子宮下段切開取胚術(shù)+子宮缺陷修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)腹或經(jīng)陰道子宮下段瘢痕切開取胚術(shù)+子宮缺陷修補(bǔ)術(shù)和子宮切除術(shù)、子宮切除術(shù)等[8-9]。由于CSP早期診斷、早期處理、多學(xué)科合作和技術(shù)進(jìn)步使得子宮切除的病例越來越少，目前主要用于出血不能控制和挽救患者生命緊急情況下。本研究中出血最多達(dá)1600 mL，18例出血超過500 mL，采用宮腔下段放置水囊、加強(qiáng)子宮收縮和（或）子宮動(dòng)脈栓塞及時(shí)止血，15例及時(shí)改變手術(shù)方式避免更大量失血，改善了患者結(jié)局，1例患者因病灶大并與膀胱致密粘連，術(shù)中止血困難切除子宮，子宮切除率為0.28%。手術(shù)方式的選擇是臨床醫(yī)生和患者共同關(guān)注的問題，各種研究和專家共識(shí)中均主張根據(jù)患者孕齡、病情嚴(yán)重程度、子宮肌層缺損情況和醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)水平來綜合考慮[11-12]，其根本目標(biāo)是保護(hù)患者生命安全和生殖健康。

3.2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠手術(shù)治療的選擇

實(shí)踐證明CSP患者終止妊娠最大的風(fēng)險(xiǎn)是出血，本研究發(fā)生術(shù)中大出血18例，發(fā)生率為4.97%，與文獻(xiàn)報(bào)道的6.2%相似，因此避免治療過程中的大出血是需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。2014～2015年病例中25例Ⅱ型和6例Ⅲ型CSP在術(shù)前醫(yī)生未重視宮腔下段妊娠與子宮下段瘢痕的關(guān)系及瘢痕厚度直接行B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)，發(fā)生術(shù)中大出血10例，發(fā)生率為32.26%，明顯高于其他組。2016～2019年規(guī)范CSP治療前分型并按照分型結(jié)果選擇合適的手術(shù)方式，共271例均未出現(xiàn)術(shù)中大出血。本研究中腹腔鏡下或經(jīng)陰道子宮下段切開取胚術(shù)+子宮缺陷修補(bǔ)組術(shù)中出血量>B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)組>宮腔鏡下瘢痕妊娠清除術(shù)組，腹腔鏡下或經(jīng)陰道子宮下段切開取胚術(shù)+子宮缺陷修補(bǔ)組中Ⅲ型CSP占85.90%;B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)組術(shù)中并發(fā)癥為（10/121）>宮腔鏡下瘢痕妊娠清除術(shù)組（8/163）>腹腔鏡下或經(jīng)陰道子宮下段切開取胚術(shù)+子宮缺陷修補(bǔ)組術(shù)組（0/78），B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)和宮腔鏡下CSP清除術(shù)導(dǎo)致Ⅲ型CSP術(shù)中大出血的發(fā)生率分別為100.0%和71.5%，B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)和宮腔鏡下CSP清除術(shù)導(dǎo)致Ⅱ型CSP術(shù)中大出血的發(fā)生率分別為16.0%和5.5%。上述數(shù)據(jù)說明Ⅱ型和Ⅲ型CSP術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加，這與Ⅲ型CSP的子宮前壁下段瘢痕處肌層變薄、缺損加大、局部血管增生、孕囊與瘢痕粘連緊密、部分孕囊穿透子宮漿膜層與膀胱粘連有關(guān)，術(shù)中清除胚胎組織過程中因子宮收縮差、增生血管開放難以控制導(dǎo)致大量出血，手術(shù)被迫終止，經(jīng)采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或（和）經(jīng)腹腔鏡下及經(jīng)陰道手術(shù)完全清除妊娠組織縫合止血改善患者結(jié)局。因此Ⅱ型和Ⅲ型CSP避免直接行刮宮的手術(shù)方法[4，11-12]。Ⅰ型CSP直接刮成功率高、風(fēng)險(xiǎn)小和性價(jià)比高，因此可在充分準(zhǔn)備下選擇直接行超聲監(jiān)測下刮宮術(shù)[13]。宮腔鏡下瘢痕妊娠清除術(shù)即通過鉗刮妊娠組織，直視下電切瘢痕處粘連胚胎組織，電凝創(chuàng)面出血點(diǎn)，必要時(shí)宮腔放置水囊壓迫止血[14]。本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡下瘢痕妊娠清除術(shù)的手術(shù)成功率為95.7%，但其中Ⅲ型CSP手術(shù)成功率為28.6%，術(shù)中出血量為（473.5±36.2）mL和術(shù)中并發(fā)癥（5/7）均明顯大于（多于）腹腔鏡下或經(jīng)陰道子宮下段切開取胚術(shù)+子宮缺陷修補(bǔ)術(shù)組術(shù)中出血量[（151.6±10.2）mL]和術(shù)中并發(fā)癥（0/67），出血風(fēng)險(xiǎn)的增加說明Ⅲ型CSP不適合行宮腔鏡手術(shù)。腹腔鏡或經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠切除加修補(bǔ)術(shù)是CSP較徹底治愈方法，術(shù)中在可視情況下去除妊娠組織和瘢痕組織，及時(shí)縫扎止血可以明顯減少出血，特別適合Ⅱ型Ⅲ型CSP或（和）急性出血同時(shí)缺少子宮動(dòng)脈栓塞的條件和情況[15-16]。至于選擇腹腔鏡還是經(jīng)陰道手術(shù)需根據(jù)子宮下段外生型包塊大小、子宮盆腔粘連情況和手術(shù)醫(yī)生的特長來斟酌，一般外生型包塊大于6 cm和（或）有子宮盆腔粘連建議選用腹腔鏡或開腹子宮瘢痕妊娠切除加修補(bǔ)術(shù)[16]。

早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷分型和盡早采取適宜的治療方案是改善CSP患者結(jié)局的重要手段，目前CSP的各種手術(shù)方式均有微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)，需要根據(jù)患者病情及臨床分型做出最合適的選擇。隨著CSP的診治逐步規(guī)范和醫(yī)生技術(shù)能力加強(qiáng)，相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥必然減少，患者安全與生殖健康將得到保障。

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（收稿日期：2020-07-07）