巨大消化性潰瘍穿孔治療中改良式四步法修補術的應用分析

林勇 林賢平

[摘要] 目的 探討及總結(jié)巨大消化性潰瘍穿孔修補手術處置策略及圍手術期療效。 方法 回顧性選取2014年1月～2020年5月本院采用改良式四步法修補術治療的巨大消化性良性潰瘍穿孔患者20例作為觀察組，選取同期實施小穿孔常規(guī)修補術治療直徑<1.0 cm的良性消化性潰瘍穿孔患者20例作為對照組。比較兩組圍術期相關指標、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床癥狀評分。 結(jié)果 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組患者術后無一例發(fā)生瘺及腹腔膿腫，均進半流質(zhì)飲食后順利出院。對照組禁食時間、胃腸減壓時間、住院時間、治療費用少于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后兩組患者反酸、噯氣、上腹部疼痛程度評分均明顯下降，且治療后兩組患者各項癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 采用改良式四步法修補術治療巨大消化性潰瘍穿孔，臨床效果滿意，較直徑在1.0 cm以下的良性消化性潰瘍穿孔患者僅增加禁食時間、胃腸減壓時間、住院時間及治療費用，未增加并發(fā)癥發(fā)生率。

[關鍵詞] 消化性潰瘍穿孔;巨大穿孔;修補術;帶蒂大網(wǎng)膜片;圍術期

[中圖分類號] R615? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）33-0073-04

[Abstract] Objective To discuss and summarize the strategy and perioperative curative effect of repair surgery of perforated giant peptic ulcer. Methods A total of 20 cases of perforated giant peptic benign ulcers who were admitted and treated with a modified four-step repair technique in our hospital from January 2014 to May 2020 were reviewed and selected as the observation group. A total of 20 patients with perforated benign peptic ulcer with the diameter less than 1.0 cm undergoing surgery during the same period were selected as the control group. Routine repair of small perforations was performed. The perioperative indicators， complications and clinical symptom scores were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the incidence rate of complications between the two groups（P>0.05）. The patients in the observation group showed no fistula or abdominal abscess after the surgery， and they were discharged after receiving a semi-liquid diet. The fasting time， gastrointestinal decompression time， length of stay， and treatment cost in the control group were less than those in the observation group， the differences weresignificantly（P<0.05）. After treatment， the scores of acid regurgitation， belching， and upper abdominal pain were significantly decreased in both groups. After treatment， there was no significant difference in the scores of each symptom between the two groups（P>0.05）. Conclusion The above-mentioned four-step repair method combined with trimming of the omentum pedicle is effective and satisfactory in repairing perforated benign giant peptic ulcer. Compared with patients with general perforated ulcers， those patients only have longer fasting time， longer length of hospital stay， and relatively increased costs of hospitalization. This method does not increase the perioperative patients' surgery-related complications.

[Key words] Perforated peptic ulcer; Giant perforations; Repair surgery; Omentum majus with pedicle; Perioperative period

消化性潰瘍穿孔是普外科常見急腹癥之一，患者往往有長期消化性潰瘍病史。良性潰瘍穿孔多發(fā)于十二指腸球部及胃竇部，發(fā)病急、腹痛劇烈、腹膜炎體征明顯，尤其巨大穿孔，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，腹腔感染重，如未及時救治，易致感染中毒性休克，危及患者生命，尤其老年患者常合并心、肺、肝、腎等臟器功能不全，或有糖尿病，導致死亡率上升[1-2]。臨床治療上均需急診手術，手術方法有穿孔修補術（開腹或腹腔鏡手術），胃大部切除術等[3-4]。目前采用穿孔修補，術后進行制酸治療并定期進行胃鏡檢查，已受到越來越多學者支持，但其困難在于潰瘍巨大穿孔合并周圍組織瘢痕明顯（長期潰瘍病史）及較重炎癥、水腫情況下，修補是否可靠。其發(fā)生術后瘺的風險較高，一旦發(fā)生術后瘺，勢必造成大量消化液丟失，導致嚴重感染，有20%～50%患者須再行確定性手術，致使住院時間延長，增加患者痛苦及治療費用，因此手術醫(yī)師面對該種情況時頗為猶豫。本研究通過臨床實踐，探討四步法修補巨大潰瘍穿孔取得的療效及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取2014年1月～2020年5月本院采用改良式四步法修補術治療的巨大消化性良性潰瘍穿孔患者20例作為觀察組，其中男15例，女5例;年齡35～75歲（>50歲有12例）;穿孔直徑1.0～1.5 cm 5例，>1.5 cm～<2 cm 10例，≥2.0 cm 5例，均呈不規(guī)則星芒狀裂傷;裂傷縱向長度>橫向?qū)挾?例，均從胃竇部貫通至十二指腸球部;合并低蛋白血癥8例，合并糖尿病6例。選取同期實施小穿孔常規(guī)修補術治療直徑<1.0 cm的良性消化性潰瘍穿孔患者20例，作為對照組，其中男15例，女5例;年齡34～74歲，平均（45.0±6.5）歲（>50歲有11例）;合并低蛋白血癥6例，合并糖尿病5例。兩組患者性別、年齡、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

所有患者均經(jīng)臨床及病理證實為良性消化性潰瘍穿孔，知曉本次研究，簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：（1）成年人;（2）經(jīng)臨床影像學診斷并術中確診為十二指腸球部、胃竇部消化性潰瘍穿孔，經(jīng)術中病理活檢及術后短期內(nèi)胃鏡檢查確診為良性潰瘍[4];（3）患者對本研究內(nèi)容完全知情同意，自愿參與;（4）患者表達能力及溝通能力正常。排除標準[5]：（1）存在嚴重肝腎功能障礙;（2）癌性穿孔;（3）存在精神疾病病史、溝通能力或表達能力異常。

1.2 方法

對照組：20例穿孔直徑<1.0 cm的患者實施小穿孔常規(guī)修補術，術中均只局部間斷縫合并結(jié)扎大網(wǎng)膜組織覆蓋創(chuàng)口表面。

觀察組：采用改良式四步法修補術處理穿孔，以期修補牢靠，避免術后瘺。其中12例行開腹手術，5例行腹腔鏡輔助下小切口手術，3例穿孔直徑1.0～1.2 cm的患者在腹腔鏡下完成修補。手術操作如下：（1）以“8”字或平行縫合橫形縫合穿孔，一般縫2～3針，較大穿孔者可加縫1針間斷縫合，注意針距避免過緊，打結(jié)時慢慢靠攏，手法宜輕柔，避免切割組織，縫線暫不剪除。其中有4例因穿孔直徑縱向達2.0 cm，且縱徑大于寬徑，周圍組織瘢痕水腫，無法橫形縫合，為閉合穿孔以上法沿與胃十二指腸縱軸垂直的方向縫合，縫合前將胃管多剪兩個側(cè)孔，頭端通過穿孔位置下入十二指腸，確保有兩個側(cè)孔位于胃腔內(nèi)能夠引流胃液，此做法可適當避免縫合后可能引起的明顯幽門梗阻，并充分吸引胃液、膽汁，減輕縫合處壓力。（2）修剪一帶蒂大網(wǎng)膜片，長、寬依術中實際決定（若患者消瘦、大網(wǎng)膜薄，可將帶蒂大網(wǎng)膜片折疊縫合成兩層），將其上翻至穿孔縫合處，以空針分別穿過此前縫合未剪的兩條縫線，前后從大網(wǎng)膜片中部穿過，然后結(jié)扎，修補時縫合幾針，即同法結(jié)扎幾針，使帶蒂大網(wǎng)膜片中部呈條狀結(jié)扎覆蓋于病灶表面，注意打結(jié)輕柔，勿結(jié)扎過緊，起到固定作用即可。（3）將已固定至穿孔縫合處的帶蒂大網(wǎng)膜片四周再與周圍相對炎癥較輕的胃竇、十二指腸漿肌層縫合固定，要求上下左右均縫合數(shù)針，以貼緊并封閉穿孔縫合處，均先以小針縫線穿過胃、腸漿肌層（炎癥瘢痕相對較輕處，并距穿孔縫合處約0.5 cm），再穿過帶蒂大網(wǎng)膜片（約距大網(wǎng)膜片邊緣約0.5 cm），然后抽出空針，再將另一端縫線于前針孔附近穿出大網(wǎng)膜片后打結(jié)。胃十二指腸漿肌層入針處盡量避開瘢痕及較重炎癥水腫處，若避無可避，恐縫合固定不可靠，可于其外層以帶蒂大網(wǎng)膜片邊緣與相對健康的胃腸漿肌層再縫合數(shù)針，構(gòu)成第二道封閉屏障。若大網(wǎng)膜較薄，則修剪帶蒂大網(wǎng)膜片后，可將之折疊縫合呈兩層后再行上述步驟，覆蓋于穿孔縫合處。（4）完成上述縫合及“補胎式”修補后，予生物蛋白膠噴涂，除噴涂病灶表面外，最好能噴涂至大網(wǎng)膜片深面，動作宜輕柔，不可過度攪動、牽拉。完成上述四步后，調(diào)整胃管的位置，確保局部引流減壓效果。所有大穿孔患者均于病灶附近置雙套管引流，如發(fā)生術后瘺，可局部引流沖洗、減輕炎癥，以期能保守治療成功，避免再次手術。

1.3觀察指標及評價標準

（1）統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括圍術期瘺、腹腔膿腫、切口并發(fā)癥。（2）統(tǒng)計兩組患者圍術期相關指標，包括禁食時間、胃腸減壓時間、住院時間、治療費用。（3）評估兩組患者治療前后臨床癥狀評分，包括反酸、噯氣、上腹部疼痛，無癥狀為0分，輕度癥狀為2分，中度癥狀4分，重度癥狀6分。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較

對照組禁食時間、胃腸減壓時間、住院時間、治療費用均明顯少于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組采用改良式四步法修補術治療，術后無一例發(fā)生圍手術期瘺及腹腔膿腫，切口并發(fā)癥發(fā)生率亦無明顯增加，且所有患者均于出院時能順利進半流質(zhì)飲食。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床癥狀評分比較

治療前，對照組反酸程度評分明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組噯氣、上腹部疼痛程度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者反酸、噯氣、上腹部疼痛程度評分較治療前均明顯下降（P<0.05），組間治療后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3討論

消化性潰瘍穿孔是普外科常見急腹癥，占所有消化性潰瘍患者的7%左右，穿孔繼發(fā)彌漫性腹膜炎可引起患者感染性休克、多臟器功能損傷，嚴重威脅患者生命安全。穿孔直徑大多<5 mm，少數(shù)直徑>10 mm。除少數(shù)小穿孔外，消化性潰瘍穿孔患者入院后均需行急診手術治療，早期關閉穿孔手術方式多采用直接穿孔修補術。

由于胃大部切除術術式復雜，手術時間長，術后并發(fā)癥多，并改變患者生理狀態(tài)、降低患者生活質(zhì)量，甚至引發(fā)殘胃癌，故近年急診手術甚少采用。而穿孔修補術危險性小、操作簡單、效果更為顯著[6-7]，近年來被臨床廣泛應用，且隨著抗酸藥物的研發(fā)進展、內(nèi)科治療消化性潰瘍的方案改進及效果顯著提升，急診穿孔修補+術后規(guī)范抗酸抗幽門螺桿菌治療已成為治療共識[8-9]。由于部分巨大消化性潰瘍穿孔，其穿孔面積大，直徑甚至達到2 cm，呈星芒狀裂開，甚至縱向長度大于橫向長度，且因長期潰瘍及穿孔后局部嚴重化膿性炎癥致穿孔部位及周圍瘢痕、水腫嚴重，導致常規(guī)修補困難，可靠性欠佳，增加術后發(fā)生圍手術期瘺的可能性，使手術醫(yī)師面對該種情況常感棘手，尤其在腹腔鏡下操作更加困難，有資料顯示，穿孔直徑大于8 mm、周圍瘢痕水腫嚴重，往往需中轉(zhuǎn)開腹手術[10-11]。

本研究通過改良傳統(tǒng)修補方法，自創(chuàng)結(jié)合修剪帶蒂大網(wǎng)膜片的“四步法”行巨大穿孔修補術，通過臨床實踐證明，不論是直接開腹手術，還是腹腔鏡加小切口輔助下手術[12]，或條件允許情況下的單純腹腔鏡下操作，以此改良式四步法修補術修補巨大消化性潰瘍穿孔病灶效果顯著、修補可靠，患者圍術期無一例出現(xiàn)瘺及腹腔膿腫等并發(fā)癥，亦不增加切口并發(fā)癥發(fā)生率，所有患者均可進半流質(zhì)飲食并治愈出院，僅禁食時間、胃腸減壓時間、住院時間、治療費用較對照組有所增加。其中巨大星芒狀穿孔、穿孔直徑>1.5 cm，甚至穿孔直徑≥2.0 cm，從胃竇部貫通到十二指腸球部的多例患者，亦取得良好療效，均順利愈合，并經(jīng)術后造影證實無一例瘺發(fā)生，且所有患者均能在術后7～10 d進半流質(zhì)飲食，治療后患者反酸、噯氣、上腹部疼痛程度評分較治療前均明顯下降。另外，本研究針對此類患者均置雙套管右膈下引流，但實際上，本組患者的雙套管只起引流作用，無一例進行沖洗，盡管如此，仍建議常規(guī)放置膈下雙套管引流以備術后漏的發(fā)生，如果病灶修補條件非常不理想，亦可加行空腸造瘺，以提高術后瘺發(fā)生時的保守治療成功率[13-14]。且術者操作時宜小心謹慎、動作輕柔[15]，宜以“8”字或平行縫合代替單針縫合，不可過度切割組織。

近年來，絕大多數(shù)普外科醫(yī)師，尤其基層單位工作者，在急診手術處理良性消化性潰瘍穿孔時，一般均行修補手術，但面對巨大穿孔合并嚴重周圍瘢痕炎癥水腫的患者，均感覺修補極為困難，甚至修補過程中割裂組織，導致無法修補，術后患者發(fā)生高位瘺的可能性大增，使患者處于危險境地。本研究結(jié)果提示，不論穿孔病灶局部條件如何，均可采用改良式四步法修補術進行修補，并調(diào)整胃管位置充分減壓，該方法安全可靠、效果顯著、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加，患者均可進半流質(zhì)飲食并順利出院。

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（收稿日期：2020-07-13）