無創(chuàng)動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測儀在全麻插管患者氣道管理中的應(yīng)用

占麗芳，張小莉，李國強(qiáng)，鐘茂林，單熱愛

（1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科；2.贛南醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，江西 贛州 341000）

氣管內(nèi)全麻是臨床常用的麻醉方式，具有術(shù)中維持呼吸道通暢、防止異物進(jìn)入、便于吸入麻醉藥應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，但如果術(shù)中出現(xiàn)管道脫落、導(dǎo)管扭曲、氣道阻塞甚至麻醉機(jī)故障等氣道意外情況，將嚴(yán)重威脅患者安全。盡管現(xiàn)有監(jiān)測手段較多，但與呼吸道相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡情況仍時(shí)有發(fā)生，如何在短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)氣道緊急情況并及時(shí)處理至關(guān)重要。全麻患者臨床常用的監(jiān)測方法包括SpO2（脈搏氧飽和度）和PETCO2（呼氣末二氧化碳分壓）等，有研究表明在氣管內(nèi)全麻患者術(shù)中持續(xù)監(jiān)測PETCO2較SpO2可更及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)呼吸道不通暢情況［1］，但其均非肺通氣的直接監(jiān)測指標(biāo)，甚至出現(xiàn)儀器故障未報(bào)警或誤報(bào)警情況，存在安全隱患。本研究采用無創(chuàng)動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測儀（RVM）連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的通氣情況（RR、VT、MV），并與PETCO2監(jiān)測對(duì)比，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者低通氣甚至無通氣狀態(tài)，為全麻患者術(shù)中氣道管理安全提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2019 年7 月至2020 年1月行擇期手術(shù)氣管內(nèi)全麻患者60 例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～75 歲，隨機(jī)分為呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測組（PETCO2組，30 例）和無創(chuàng)動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測儀組（RVM 組，30 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)為全麻手術(shù)的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)為患有嚴(yán)重肺疾病、高血壓、心臟病和體重指數(shù)＞28 kg·m-2的患者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前禁食8 h，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖和SpO2，開放靜脈通道后局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，然后行麻醉誘導(dǎo)，依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、芬太尼4 μg·kg-1、異丙酚1.5～2.5 mg·kg-1和羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，面罩加壓給氧去氮3 min后氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置為：VT 6～10 mL·kg-1，RR 12 次/分，I∶E=1∶2。吸入氧濃度為100%，調(diào)整呼吸參數(shù)維持PETCO235～45 mmHg。PETCO2組連接麻醉機(jī)（邁瑞WATO EX-65）行PETCO2監(jiān)測；RVM 組連接無創(chuàng)動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測儀（河南鼎睿創(chuàng)智醫(yī)療器械有限公司）行持續(xù)VT、RR、MV 監(jiān)測，以MV 小于預(yù)測值40%作為低通氣的報(bào)警界限。誘導(dǎo)完成后手術(shù)開始前（無任何干擾的相對(duì)安靜期），模擬臨床管道脫落情況脫開呼吸回路90 s，回路脫開前后抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治觥?/p>

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者開始光標(biāo)和聲音報(bào)警時(shí)間、回路脫開前后的SpO2、PaO2和PaCO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 呼吸回路脫開前后的變化兩組患者回路脫開前后的SpO2、PaO2和PaCO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RVM 組與PETCO2組的光標(biāo)報(bào)警時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；RVM 組的聲音報(bào)警時(shí)間長于PETCO2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 兩組管路脫開前后SpO2、PaCO2及PaO2的比較/

表2 兩組管路脫開前后SpO2、PaCO2及PaO2的比較/

組別例數(shù)30 30管路脫開前后SpO2/%脫開前99.93±0.25 99.97±0.18-0.584 0.561脫開后99.93±0.25 99.97±0.18-0.584 0.561管路脫開前后PaCO2/mmHg脫開前36.40±1.83 36.60±1.63-0.447 0.657脫開后45.00±2.82 45.70±2.77-0.971 0.336管路脫開前后PaO2/mmHg脫開前471.87±49.46 474.77±49.53-0.227 0.821 PETCO2組RVM組t值P值脫開后430.63±50.64 429.73±53.40 0.067 0.947

表3 兩組報(bào)警時(shí)間比較/

表3 兩組報(bào)警時(shí)間比較/

例數(shù)30 30組別PETCO2組RVM組t值P值光標(biāo)報(bào)警時(shí)間/s 21.97±3.17 20.63±3.62 1.517 0.135聲音報(bào)警時(shí)間/s 21.97±3.17 39.30±6.16-13.707 0.000

3 討 論

有研究證實(shí)間接的呼吸監(jiān)測如SpO2和PETCO2無法識(shí)別呼吸損害的早期跡象，并可能延遲干預(yù)［2］。臨床常用的SpO2測定無法檢測到RR、呼吸暫?；騊ETCO2水平降低，在SpO2下降前可能存在通氣障礙，特別是在氣管內(nèi)全麻氧氣吸入時(shí)，當(dāng)SpO2低于90%出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，往往提示低通氣或缺氧狀態(tài)已經(jīng)持續(xù)一段時(shí)間，因此SpO2在顯示呼吸抑制方面反應(yīng)較遲甚至掩蓋存在的呼吸抑制，容易導(dǎo)致緊急事件發(fā)生。LYNN 研究發(fā)現(xiàn)，SpO2的高敏感性有利于發(fā)現(xiàn)低氧事件，但低特異性決定了其數(shù)值在高于90%時(shí)無法檢測到可能的低通氣事件，良好的通氣與氧飽和度缺乏顯著相關(guān)［3］，這也解釋了為什么在SpO2讀數(shù)正常的情況下會(huì)出現(xiàn)呼吸暫?；虻屯猓?］。因此SpO2在緊急呼吸損害的評(píng)估中作用有限，臨床根據(jù)這單一指標(biāo)較難做出正確判斷。本研究中呼吸回路脫落90 s，所有病例SpO2未顯示任何改變，證實(shí)SpO2不能及時(shí)對(duì)無通氣緊急事件做出反應(yīng)，容易導(dǎo)致患者處理延遲造成嚴(yán)重后果。本研究血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示呼吸回路脫開90 s，患者的PaO2和PaCO2均在可接受的安全范圍內(nèi)，短時(shí)間的無通氣緊急事件也無法通過PaO2和PaCO2的數(shù)值變化來識(shí)別。

PETCO2可反映新陳代謝、循環(huán)和呼吸活動(dòng)等情況，通過呼吸頻率的降低來檢測呼吸暫停和呼吸抑制。QADEER 等研究發(fā)現(xiàn)，PETCO2在早期發(fā)現(xiàn)高?；颊邭獾雷枞?、阿片類藥物引起的呼吸暫停等氣道問題方 面 優(yōu)于SpO2［5］。本 研究顯 示PETCO2能 夠在22 s 左右出現(xiàn)數(shù)字及形態(tài)改變并出現(xiàn)聲光報(bào)警，但PETCO2的波形變化復(fù)雜，常需與其他參數(shù)，如心率、血壓、氣道壓力、CVP、酸堿度等綜合分析才能得到正確的解釋和鑒別診斷，在臨床上同樣可能導(dǎo)致患者呼吸方面的處理延遲。美國醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦，呼吸功能監(jiān)測中，定量指標(biāo)優(yōu)于定性指標(biāo)，不僅需要監(jiān)測氧飽和度，還需要監(jiān)測通氣情況［6-7］。

新研制的一種新型非侵入性無創(chuàng)動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測儀，也稱肺電圖儀（RVM，CoreSpiron），可連續(xù)實(shí)時(shí)定量監(jiān)測RR、VT 及MV，能夠?qū)崟r(shí)精確反映呼吸量變化。RVM 的機(jī)制是采用標(biāo)準(zhǔn)化的基于生物阻抗的肺電極傳感器（電極分別貼于胸骨上窩，劍突和右側(cè)腋中線），通過人體組織對(duì)交流電流流動(dòng)的抵制阻抗測量值與肺中空氣體積相關(guān)，根據(jù)氣體與液體的導(dǎo)電性不同，呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致電阻變化測出RR、VT 及MV。已有研究表明，RVM 可準(zhǔn)確實(shí)時(shí)提供連續(xù)呼吸量測定，與肺容量計(jì)或呼吸機(jī)測定的數(shù)值相比，RR、VT 及MV 的精確度分別為98%、93%、93%［8-9］。在患者運(yùn)動(dòng)和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理情況下，RVM 可準(zhǔn)確反映呼吸參數(shù)改變，實(shí)時(shí)監(jiān)測呼吸暫停和低頻率發(fā)作，可直接反映高碳酸血癥和低氧血癥發(fā)生前的呼吸損害［10］。另一方面，RVM 可同時(shí)監(jiān)測和識(shí)別呼吸暫停和低呼吸次數(shù)的持續(xù)時(shí)間和呼吸恢復(fù)的情況，與通氣的充分性密切相關(guān)［11］。此外，即使存在胸部運(yùn)動(dòng)，RVM 也能監(jiān)測到完全的氣道阻塞，減少呼吸損害，可顯著提高安全性。現(xiàn)有研究表明，在術(shù)后自主呼吸患者的鎮(zhèn)痛治療中，RVM 比PETCO2監(jiān)測更準(zhǔn)確、可靠。它可連續(xù)、無創(chuàng)地評(píng)估呼吸功能，提供比PETCO2或SpO2更多臨床有用的數(shù)據(jù)，并協(xié)助調(diào)整治療，使治療個(gè)體化［12-13］。RVM 的變化可更快反映患者實(shí)際呼吸狀態(tài)，比傳統(tǒng)的PETCO2監(jiān)測的精確度更好［14］。本研究結(jié)果顯示在呼吸回路脫落后，PETCO2組在22 s左右出現(xiàn)聲光報(bào)警，提示呼吸異常，RVM 組在20 s 左右顯示低通氣（MV 低于被預(yù)測值的40%），儀器出現(xiàn)黃光閃爍報(bào)警，提示呼吸方面異常，且RVM 黃光閃爍報(bào)警后19 s 出現(xiàn)聲音報(bào)警，明確提示肺部無通氣，給呼吸方面異常提供直接證據(jù)。麻醉醫(yī)生在術(shù)中可根據(jù)儀器報(bào)警情況直接查找呼吸方面異常，這將明顯縮短判斷時(shí)間，可立即給予早期干預(yù)，大大增加了患者的安全性。

綜上所述，除現(xiàn)有的SpO2和PETCO2監(jiān)測外，RVM 可為氣管內(nèi)麻醉患者提供一種新的監(jiān)測方法，為患者提供多一份安全保障，明顯增加全麻插管患者術(shù)中氣道管理方面的安全性。