中醫(yī)通絡法治療腦卒中后遺癥的研究進展

官寧寧，胡芳英

(1.宜春學院 化學與生物工程學院，江西 宜春 336000；2.宜春市第七人民醫(yī)院，江西 宜春 336000)

腦卒中患者從發(fā)病入院治療開始6個月以上仍遺留的癥狀稱為腦卒中后遺癥，多表現(xiàn)為半身不遂、口眼歪斜、語言騫澀、二便失常、吞咽進食困難[1]多方面的肢體障礙。多數(shù)患者在智力、定向力、情緒方面也受到極大影響。據(jù)統(tǒng)計，60歲以上人群中腦卒中致死率位列第2[2]，疾病治療中致殘率極高。患者愈后存在運動障礙、認知障礙、語言吞咽障礙等，嚴重影響生活質量。腦卒中后遺癥的治療研究對患者疾病康復意義重大，同時有效節(jié)約社會保障資源。中醫(yī)認為腦卒中后遺癥多因病邪深入，留滯臟腑經(jīng)絡所致，通絡法在腦卒中后遺癥治療中起積極作用[3]。本文就近年來中醫(yī)通絡法治療腦卒中后遺癥的研究進展作一概述。

1 腦卒中后遺癥的中醫(yī)研究

1.1 病因病機

腦卒中是以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，語言不利為主癥的一類疾病，具“善行數(shù)變”的特征，中醫(yī)稱之“中風”[4]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸按笈瓌t形氣絕,而血苑于上，使人薄厥”?！端貑枴ふ{經(jīng)論》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復返則生，不返則死”。認為腦卒中是因陰陽失調，氣血逆亂，血隨氣逆上沖犯腦而致的危重證候[4]?！督饏T要略》記敘“邪在于絡，則肌膚不仁，邪在于經(jīng)，則重不勝，邪在于腑，則不識人，多邪入臟，舌即難言，口吐涎”。將腦卒中分為中經(jīng)絡與中臟腑講述了病發(fā)的各個階段及各自癥狀表現(xiàn)[5]。《皇帝內經(jīng)·靈樞》記載的“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏”。大體論述了腦卒中后遺癥發(fā)病病因并命名為“偏枯”[6]，概括為腦卒中后期及恢復期因氣血運行失調，血脈不暢而后遺的經(jīng)絡病癥。

腦卒中屬本虛標實證候。葉天士明確提出“精血耗衰，水不涵木……，肝陽偏亢,內風時起”[7]。論述本虛指氣血虧虛或陰虧于下，陰平陽秘關系被打破，向上生發(fā)偏陽的臟腑功能不被維系而導致的陽氣偏亢，標實指因陽氣亢盛而化風，血隨氣逆，夾痰夾火，竄行經(jīng)絡致病。根據(jù)病程將其分為急性期、恢復期、后遺癥期。腦卒中后遺癥的病因多由外邪，內風，素體本虛病邪侵襲脈絡，邪氣未散，遺留之邪痰、瘀、風、火阻滯脈道，氣血津液無法起溫潤濡養(yǎng)作用使機體生理功能降低而成病。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中論述“初病在經(jīng)，久則入絡，以經(jīng)主氣，絡主血……初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”,認為腦卒中后遺癥病位在經(jīng)絡[8]。

綜上，腦卒中后遺癥病位在經(jīng)絡，為經(jīng)絡病癥。經(jīng)絡病癥是指經(jīng)絡的聯(lián)絡功能、氣血運行功能、抵御病邪功能失常所形成的疾病或表現(xiàn)出的癥狀或體征[9]。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》上冊：“而氣虛者，經(jīng)絡必虛，有時氣從經(jīng)絡處透過，并于一邊，彼無氣之邊，即成偏枯”。明確論述經(jīng)絡虛氣血不達周身，失去濡養(yǎng)的一側發(fā)為半身不遂。且風邪客犯經(jīng)絡同樣導致氣血不暢，出現(xiàn)四肢麻木、口眼歪斜，肢體偏廢不用等腦卒中后遺癥狀，病邪留戀經(jīng)絡者易治，若始終留戀經(jīng)絡不解多成痼疾，故對于腦卒中后遺癥的治療應以通絡為要[10]。

1.2 癥候分型

腦卒中后遺癥按病因病機辨證分型為氣虛血瘀，脈絡閉阻型；肝陽上亢，脈絡瘀阻型；痰瘀互結，痹阻脈絡型?！吨酗L后遺癥中醫(yī)治療》按臨床癥狀分為：半身不遂證型；口眼歪斜證型、喑痱證型、癡呆癥型、繼發(fā)性癲癇證型等。腦卒中在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》論述“脈絡空虛，賊邪不泄”認為中風病為氣血虧虛，心肝腎臟腑失調，因虛而致。[10]清代王清任提出偏身麻木、半身不遂是由氣(陽)虛血瘀，認為元氣虧損是疾病本源，立補陽還五湯為代表方，對后世產(chǎn)生極大影響[11]。浦家祚從醫(yī)30余載，總結經(jīng)驗歸納久病傷氣，氣虛瘀阻脈絡為腦卒中后遺癥期關鍵。徐恩平主張按三期三型辯證，后遺癥期分為：風痰阻于頭面經(jīng)脈；營衛(wèi)氣血阻絡久而成瘀；脾陽不振，水濕泛溢四肢。中腦卒后遺癥病程漫長，病因復雜，明確證型確立治法及時干預可有效減輕腦卒中后遺癥對病人的影響。

2 通絡法在腦卒中后遺癥治療中的運用

2.1 通絡法治療半身不遂

腦卒中后遺癥以半身不遂最為多見，且對患者生活影響頗大，具體表現(xiàn)為半側上下肢，面部，舌咽部位肌肉的活動障礙。管相友等[12]將中風后半身不遂患者分組治療3個月，治療組24人僅使用地黃飲子加益氣通絡法治療；對照組19人予以西醫(yī)療法：口服潘生丁、阿司匹林，同時靜滴低分子右施糖酐。治療組治愈率66.66%，對照組治愈率31.8%，治療組治愈率明顯高于對照組(P<0.05)。治療組方劑地黃飲子主治舌強不能語，足廢不能用，并重佐黃芪、地龍、水蛭等活血通絡之品，以撥其機,通其絡，絡脈通則氣血達，使半身不遂得愈。

腦卒中后遺癥中脈絡瘀阻引發(fā)的同側上下肢癱瘓，用補陽還五湯治療通絡力強，為益氣活血的代表方也是腦卒中后遺癥的常用方。王昌郁等[13]給予典型證型患者姚某服用補陽還五湯治療，黃芪補氣助血通行脈絡為君藥，配伍地龍增強通絡之效，黨參增強補氣功效，氣旺血行絡脈得通，治療后患者患側上肢可自行上舉且日常動作不受限制，下肢肌力由二級恢復四級，可獨立行走，患側肢體活動能力明顯改善。

惠建安等人[14]研究息風祛瘀通絡針刺法對半身不遂腦卒中后遺癥患者的干預效果，選取符合要求的60名患者治療評價。治療組30人取風池、百會、曲池、肩髃、外關、三陰交、足三里等穴針刺，對照組30人采取西醫(yī)常規(guī)治療，兩組治療前后結果對比顯示：Fugl-meyer運動功能評分治療組明顯高于對照組、改良Barthel指數(shù)評分在治療后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，改善患者肢體的神經(jīng)功能缺損、功能狀態(tài)、提高生活活動能力，說明祛風活血通絡針刺法在治療腦卒中后遺癥中有積極意義。

2.2 通絡法治療面癱

腦卒中后面癱是中樞系統(tǒng)疾病常見并發(fā)癥，患者面部神經(jīng)受損，多表現(xiàn)為表情肌無力、口舌歪斜、嘴角流涎、鼻唇溝變淺等。曾學波等[15]研究祛風化痰通絡法配合穴位貼敷治療腦卒中后面癱。對照組30名患者以西醫(yī)常規(guī)治療為基礎，抗血小板聚集、脫水降顱壓、調節(jié)血脂等對癥治療；觀察組30名患者在西醫(yī)基礎治療時服用祛風化痰通絡方和通絡穴位貼敷方，方中黃芪、當歸大補氣血，氣血充足運行有力經(jīng)絡得通，雞血藤、紅花、豨薟草活血防瘀，天麻、鉤藤息風止痙通絡力強，三種蟲類藥物地龍、全蝎搜風祛邪通經(jīng)活絡，僵蠶化痰通絡，全方主祛風邪鼓正氣而通經(jīng)絡。通絡穴位貼敷法通過體表穴位藥物作用直接達到疏通經(jīng)絡作用。經(jīng)28天治療對比治療結果：觀察組效果確切，口輪匝肌、頰肌恢復效果較明顯好于對照組，兩組總有效率對比有顯著差異(P<0.05)，表情肌支配、鼓腮、露齒均無障礙。

郭耀良[16]遵循活血通絡調補肝腎的原則治療腦卒中后遺癥面癱，對照組40名患者予正?？祻椭委?，治療組40名患者在此基礎增加大魚際揉法，下關、頰車、大迎、承漿、地倉、水溝、迎香、巨髎、四白、承泣、太陽一線往返推，按揉翳風、牽正、下關、顴髎，軀干四肢操作按揉肝俞、腎俞、太沖、太溪等活血通絡推拿手法。治療組患者4名治愈兩側鼻唇溝對稱，口角不偏，且不受示齒影響，總有效36例，總有效率 90.00%。與對照組比較P<0.05，有統(tǒng)計學意義。

2.3 通絡法治療肩手綜合癥

肩手綜合癥是腦卒中后遺癥的常見肢體障礙癥狀，病程長，致殘率高，是以手部腫脹、肌肉疼痛、關節(jié)活動困難、皮膚感覺障礙為主要臨床癥狀的反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙疾病[17]。

韓淑凱等[18]將肩手綜合癥患者隨機分組治療，對照組40人予以康復療法：宣教心理疏導、良肢位擺放、關節(jié)活動度維持訓練治療；治療組50人予以補氣化痰通絡方與表里兩經(jīng)并刺法治療。3周連續(xù)治療后觀察：治療組FIM數(shù)值明顯升高，康復狀況優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組補氣化痰通絡方中黃芪為君大補元氣，氣為血之帥，助血運行疏通脈道；僵蠶、地龍、桔梗為臣行氣化痰通經(jīng)；伸筋草祛風除濕通絡；佐以丹參、白芍、生地、茯苓共奏通絡之法，使絡以通為用。以針刺扶正祛邪、調整陰陽、疏通經(jīng)絡，以強烈直接的物理作用對體表肌肉運動神經(jīng)活性和局部血液循環(huán)的恢復作用明顯，患者大腦皮層興奮性提高，血流動力增強，細胞含氧量增加，細胞活性提高，是肢體功能恢復的良性指標。

張科等[19]治療腦卒中后遺癥中皮膚疼痛腫脹明顯的肩手綜合癥患者，予對照組35人肢體康復訓練，治療組35人予自擬方溫陽通絡液，方用伸筋草、黃芪、木瓜、桑枝、當歸、赤芍、川芎等煎煮，藥液浸透無菌紗布，敷于患肢腫脹疼痛部位治療，治療組愈顯率為 68.57%，患者日常生活能力評定明顯提高(P<0.05)，兩組之間差異明顯，方中川烏、細辛、川椒通經(jīng)行血，伸筋草、木瓜、桑枝、透骨草除濕消腫、舒筋活絡治療取得顯著療效。

孫靜寒等[20]總結辛散通絡法治療肩手綜合癥采用隨機分組對照實驗，治療組34人內服外洗麻桂通絡湯，方用麻黃、桂枝尖、羌活、西洋參、地龍、桃仁等，對照組31人服用雙氯芬酸鈉膠囊，同時給予兩組針刺、運動療法。治療后經(jīng)VAS、BI、FMA指數(shù)評定辛散通絡法效果顯著，治療組31例治療有效與對照組比較有顯著性差異(P<0.05)，研究者認為本病病機為病久傷及絡脈，營衛(wèi)不和，四肢經(jīng)脈虛滯不通故治療應注重通絡。辛散通絡法治療腦卒中后遺癥可改善病人肢體運動能力提高生活質量。

2.4 通絡法治療吞咽困難

腦卒中患者因腦內神經(jīng)系統(tǒng)受損相關肌肉活動障礙導致吞咽障礙，因這一障礙的存在患者恢復期營養(yǎng)不良的發(fā)生率提高[21]。補虛通絡法通過艾灸直接或間接作用于體表穴位的溫熱效應滲透入人體經(jīng)絡來治療疾病?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“火氣已通，血脈乃行”[2]。艾灸以溫促通可有效通達氣血，活躍臟氣，疏通經(jīng)絡。

邱曉佳等[22]將68名腦卒中后遺吞咽困難患者分組治療，兩組進行相同基礎治療，治療組34人在此基礎上予以補虛通絡艾灸，選穴神闕、 中脘、氣海、梁門、血海，主補虛通絡、行氣活血。治療后檢測相關指標，治療組患者總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白明顯升高，營養(yǎng)不良狀態(tài)被糾正，與對照組差異明顯(P<0.05)補虛通絡法對于腦卒中后遺癥的吞咽困難癥狀治療有效。

鄧憲勇[23]分析補虛通絡艾灸法糾正腦卒中后遺癥吞咽障礙效果，將160名患者隨機分為對照組和觀察組各80人。予對照組常規(guī)營養(yǎng)支持和現(xiàn)代吞咽功能及偏癱肢體綜合訓練。在此基礎上觀察組增加補虛通絡艾灸法治療，選神闕、中脘、氣海、關元、雙側、梁門、雙側血海，用補虛通絡艾灸包進行施灸，使陰陽并調，升清降濁，補虛通絡，經(jīng)治療觀察組各項營養(yǎng)指標改善明顯，營養(yǎng)狀況A級(營養(yǎng)良好)構成比高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，補虛通絡艾灸法有效糾正腦卒中后營養(yǎng)不良，改善吞咽障礙。

2.5 通絡法治療認知能力障礙

腦卒中患者腦細胞缺血缺氧[24]常常伴有腦功能減退造成認知能力障礙，表現(xiàn)為感知障礙如感覺過敏、感覺遲鈍、內感不適。記憶障礙如記憶過強、記憶缺損、記憶錯誤。思維障礙如抽象概括過程障礙、聯(lián)想過程障礙、思維邏輯障礙、妄想等是血管性癡呆早期發(fā)展階段。

翟長皓等[25]分組治療腦卒中后遺癥認知能力障礙患者，對照組30人采用西醫(yī)治療，口服吡拉西坦片和胞磷膽堿膠囊，治療組30人僅予以化痰通絡湯。1月后對比臨床療效。結果顯示治療組簡易智力狀態(tài)檢查量表和Berg平衡量表評分均顯著高于對照組(P<0.05)[26]。中醫(yī)將此類病證歸于癡呆，認為中風后痰蒙清竅腦絡不通，病理產(chǎn)物瘀血及痰濁阻滯脈絡?；低ńj湯方中重用雞血藤活血補血、舒筋活絡，以通絡法驅邪外出，氣血調達病勢趨好。

牟萍[27]選取中風后遺癥輕度認知功能障礙患者分組治療，試驗組10人在神經(jīng)內科常規(guī)治療的基礎上用化濁解毒活血通絡法治療，予菖蒲郁金湯，方中郁金、石菖蒲、黃連化濁活血開竅，川芎、地龍通達腦絡，赤芍涼血祛瘀通絡。對照組10人予常規(guī)治療，試驗組治療前后MMSE評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間對比差異有統(tǒng)計學意義，化濁解毒活血通絡法療效優(yōu)于對照組。

除上述詳細列舉的這些病癥以外，通絡法還被廣泛運用到腦卒中后遺癥失眠[28]、尿潴留[29]、癡呆[30]等的治療，均取得良好治療效果。

3 總結

通絡法是常用的中醫(yī)治療方法為臨床治療提供有益探索，了解患者病情正確使用通絡法是治療腦卒中后遺癥的關鍵，也是治療療效的保證，中醫(yī)講究辨證論治根據(jù)不同證型確立不同治法[31]?！杜R證指南醫(yī)案·中風》：“宣通經(jīng)隧之藥，氣充血盈，脈絡通利，則病可痊愈”。想要達到理想治療效果應當辨別清楚疾病本質將活血、化痰、祛瘀等方法與通絡結合靈活運用。

現(xiàn)代醫(yī)學認為腦卒中后遺癥多屬于神經(jīng)肌肉性疾病，故治療要達到喚醒肌肉細胞活性，提高神經(jīng)敏感度的效果[32]達到恢復患側肢體、頭面部生理功能。通絡法意疏通經(jīng)絡，氣血通達全身，濡養(yǎng)四肢，恢復身體機能，與西醫(yī)治療思想不謀而合。兩者可相輔相成共奏藥效。西醫(yī)有效改善微循環(huán)、調節(jié)血脂、降低血液黏稠度，增加血流量，肌細胞腦細胞血氧充足促進功能恢復[33]，西醫(yī)多靶向針對治療；湯藥對證治療攻補兼施祛邪通絡，針刺艾灸推拿外治激發(fā)經(jīng)氣溫陽祛瘀通絡，中醫(yī)注重整體觀念[34]。故臨床運用中西醫(yī)結合治療，療效顯著。同時對腦卒中后遺癥要確立早預防早治療的思維方法[35]，提前干預盡早救治[36]。臨床上將其分為三個階段，急性期[37]、恢復期、后遺癥期[38]，在急性期身體指征平穩(wěn)后盡早運用通絡法結合針刺艾灸溫敷等輔助治療，臨床上可大大降低或緩解后遺癥的出現(xiàn)或肢體限制程度。

基于通絡法在腦卒中后遺癥治療、預防、恢復上取得的廣泛切實療效，又可與針灸、溫敷、結合運用方便操作，經(jīng)濟有效，臨床應用上具有廣泛前景。鞏固基礎，病證結合，積極接受現(xiàn)代科學技術構建完整知識體系，可使通絡法在腦卒中后遺癥中的運用發(fā)揮最大作用，以期獲得更優(yōu)療效。