醫(yī)療服務(wù)協(xié)議違約責(zé)任研究*

李國慶

本文所稱“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”，全稱為“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”，是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)因基本醫(yī)療保險中醫(yī)療服務(wù)的提供而訂立的協(xié)議。在法律上，“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”來自我國《社會保險法》第三十一條，其規(guī)定“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)”。在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議訂立之后，協(xié)議的雙方履行所約定的義務(wù)。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的當(dāng)事人不履行所或者不完全履行協(xié)議的義務(wù)時，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。由于基本醫(yī)療保險基金主要是通過醫(yī)療服務(wù)協(xié)議來完成待遇給付，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的違約行為必然會損及基本醫(yī)療保險基金的支出安全和資金使用效率，因此，應(yīng)對其違約責(zé)任進行必要的規(guī)制。

一、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的法律性質(zhì)及特征

（一）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的法律性質(zhì)界定

關(guān)于醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的法律性質(zhì)，目前學(xué)術(shù)界存在著不同的學(xué)術(shù)觀點。第一種觀點認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議在法律性質(zhì)上是民事契約，2015年10月國務(wù)院取消基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格和定點醫(yī)療機構(gòu)資格的行政審批之后，這種觀點再一次被提及。第二種觀點認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議在法律性質(zhì)上是行政協(xié)議。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議在權(quán)利義務(wù)來源上具有行政性，權(quán)利義務(wù)的內(nèi)容具有公共利益屬性，違約情形和違約責(zé)任的規(guī)定完全體現(xiàn)出了行政優(yōu)益權(quán)，因此其應(yīng)是行政合同。[1]第三種觀點則認(rèn)為，社會保險制度下的契約均屬于社會契約，[2]醫(yī)療服務(wù)協(xié)議自然也應(yīng)被歸入社會契約的范疇。

本文認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議在法律性質(zhì)上應(yīng)界定為行政協(xié)議,理由如下:其一，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議雖然在形式上具有民事協(xié)議的外觀，但其基本的權(quán)利義務(wù)結(jié)構(gòu)和內(nèi)容均具有行政法上權(quán)利義務(wù)的特征，體現(xiàn)公益服務(wù)性，是一種醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)的協(xié)議。其二，目前在司法實踐中，有關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)之間所發(fā)生的糾紛，多是依據(jù)《行政訴訟法》第十二條所列舉的行政協(xié)議爭議事由而提起行政訴訟，這從反面證明了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的行政協(xié)議性質(zhì)。其三，將醫(yī)療服務(wù)協(xié)議界定為行政協(xié)議，符合行政協(xié)議的基本特征。理論上，反對醫(yī)療服務(wù)協(xié)議是行政協(xié)議的最大聲音，是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)而不是行政機關(guān)，不符合行政協(xié)議對協(xié)議主體的要求。[3]但實際上，在現(xiàn)行法律體制下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是“被法律授權(quán)的組織”，根據(jù)《社會保險法》第八條對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)職能的描述，“社會保險待遇支付”是其法定職責(zé)之一。而與定點醫(yī)療機構(gòu)簽署、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并支付醫(yī)保待遇，正是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履行法律授權(quán)的“社會保險待遇給付”的職能?！氨皇跈?quán)組織在行使法律、法規(guī)所授行政職能時，是行政主體，具有與行政機關(guān)基本相同的法律地位?！盵4]因此，協(xié)議主體的問題不能成為將醫(yī)保協(xié)議定性為行政協(xié)議的障礙。其四，將醫(yī)保服務(wù)協(xié)議定性為社會契約，雖然符合社會法理論的基本要求，但并不具有實際意義。我國現(xiàn)行法律體系中，并沒有“社會契約”的相關(guān)法律規(guī)定，無法進行相應(yīng)的法律適用。綜上所述，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議應(yīng)定性為行政協(xié)議，主要受我國行政法律規(guī)范的調(diào)整。

（二）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的法律特征

1.行政性。

由于醫(yī)療服務(wù)協(xié)議是行政協(xié)議，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基于《社會保險法》的法律授權(quán)取得與行政機關(guān)相同的法律地位，具有合法行政主體的身份，因此醫(yī)療服務(wù)協(xié)議必然體現(xiàn)行政主體行使行政職權(quán)的功能。從醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容來看，它所體現(xiàn)的是基本醫(yī)療保險的參保人接受醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，是公民基本醫(yī)療保險權(quán)法益的集中體現(xiàn)，具有公益性。在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的履行過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)享有醫(yī)療服務(wù)協(xié)議變更和解除的行政優(yōu)益權(quán)。“行政優(yōu)益權(quán)顯示出行政機關(guān)與行政相對人在行政合同的不平等的法律地位。行政機關(guān)在行政合同中擁有這種權(quán)力的基礎(chǔ)是公共利益的優(yōu)越性?！盵5]基于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)所享有的行政優(yōu)益權(quán)，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的法律規(guī)制，應(yīng)更多考慮對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不合理行使行政優(yōu)益權(quán)的行為進行限制。

2.契約性。

雖然醫(yī)療服務(wù)協(xié)議具有行政性的特征且協(xié)議雙方的地位不平等，但其畢竟是以合同形式的外觀呈現(xiàn)出來的，因此其必然反映協(xié)議雙方的合意，體現(xiàn)出契約性的一面。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議所具有的雙務(wù)性、有償性等特征是民事合同的典型特征。我國行政法學(xué)的通說也認(rèn)為行政協(xié)議兼具行政性和契約性。由于行政協(xié)議援引了民法上的合同模式來實現(xiàn)行政目的，必然契合合同的基本屬性。行政協(xié)議正因為合意才能成為契約，這也是行政協(xié)議的優(yōu)點和特征。[6]從法律適用的角度來看，行政協(xié)議也應(yīng)可以部分適用民法中有關(guān)合同法律規(guī)范的一些內(nèi)容。2019年12月由最高人民法院發(fā)布的《關(guān)于審理行政協(xié)議案件若干問題的規(guī)定》（以下簡作《行政協(xié)議司法解釋》），其多個條文充分肯定了行政協(xié)議適用民事法律規(guī)范。例如該司法解釋第十八條，就明確規(guī)定了當(dāng)事人在行使履行抗辯權(quán)時可援引民事法律規(guī)范的規(guī)定來進行抗辯，而人民法院對之應(yīng)予以支持。因此，在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議糾紛的處理過程中，應(yīng)充分考慮其合意所體現(xiàn)出的契約性特征。

3.格式性。

從目前各地醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的實施來看，基本采用的都是格式合同的形式。2000年原勞動和社會保障部發(fā)布頒發(fā)了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》，對醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的基本框架進行了規(guī)定，制定了首個醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的范本。2014年人力資源和社會保障部印發(fā)了新的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本，即《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》（以下簡作《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》）。由于醫(yī)療服務(wù)協(xié)議是由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)單方事先制定并提供給定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽署的，因此，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議是典型的格式合同。為防止格式合同的制定方濫用制定權(quán)，對于格式合同，在法律上一般會對格式合同的適用和解釋作不利于制定方的規(guī)定。

二、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中違約行為的認(rèn)定

基于契約法的原理，承擔(dān)違約責(zé)任的前提是違約行為的發(fā)生。契約法對違約責(zé)任的歸責(zé)原則一般采用的是無過錯責(zé)任。就醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的違約責(zé)任承擔(dān)來說，其具有雙面性:一方面，對于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的違約行為，由于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，可以依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議直接對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的違約行為進行制止并進行行政制裁，由其承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，無須經(jīng)過司法程序；醫(yī)療機構(gòu)對違約行為的處理不服的，可以提起行政復(fù)議或者行政訴訟。而另一方面，對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的違約行為，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)無法在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的框架內(nèi)解決的，在協(xié)商不成的情況下，只能提起行政復(fù)議或者提起行政訴訟。但無論如何，違約行為的確認(rèn)，都是違約責(zé)任承擔(dān)的基礎(chǔ)和前提。

（一）醫(yī)療機構(gòu)的違約行為

從《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》設(shè)計的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)貫穿協(xié)議范本的始終。依據(jù)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》，醫(yī)療機構(gòu)對于參保人的就醫(yī)管理行為、醫(yī)保信息管理行為、有關(guān)醫(yī)保藥品和診療項目的管理行為、參保人醫(yī)療費用的結(jié)算行為等都是醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)履行上述醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的行為與約定內(nèi)容不一致的，都可能構(gòu)成違約行為。

由于行政協(xié)議中行政機關(guān)的行政優(yōu)益性原則，醫(yī)療機構(gòu)違約行為的認(rèn)定及確認(rèn)，是由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履行職權(quán)的單方行為來完成的。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的違約行為

從《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》的相關(guān)條款來看，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的違約行為主要體現(xiàn)在:其一，未按照協(xié)議約定對乙方的醫(yī)療費用進行審核或撥付；其二，對于醫(yī)療機構(gòu)的管理行為、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的暫停和解除行為違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的約定內(nèi)容等。

在醫(yī)療機構(gòu)對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的違約行為提起的行政訴訟中，依據(jù)《行政協(xié)議司法解釋》第十條第一款和第三款的規(guī)定，應(yīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，以證明其履行職權(quán)的行為不存在違約事實。

三、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議違約責(zé)任的承擔(dān)方式

由于醫(yī)療服務(wù)協(xié)議具有行政性和契約性，其法律責(zé)任也必然表現(xiàn)出民事法律責(zé)任與行政法律責(zé)任的融合。由于我國社會保險法律制度中較少涉及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議違約責(zé)任的承擔(dān)，本文主要基于《社會保險法》的規(guī)定、行政法和合同法的基本原理進行分析。

（一）強制繼續(xù)履行

依據(jù)契約法原理，強制繼續(xù)履行是違約責(zé)任中的首要的責(zé)任承擔(dān)方式，除非強制繼續(xù)履行存在法律上或者事實上的繼續(xù)履行障礙。對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)未按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議支付醫(yī)療費用的違約行為，由于醫(yī)療費用的給付屬于金錢給付債務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)可以要求強制其繼續(xù)履行?！缎姓f(xié)議司法解釋》第十九條規(guī)定了在行政訴訟中，行政相對人要求行政機關(guān)承擔(dān)繼續(xù)履行違約責(zé)任的，人民法院可以判決行政機關(guān)繼續(xù)履行、采取補救措施以及進行損害賠償。因此，對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)未按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定支付醫(yī)療費用的行為，醫(yī)療機構(gòu)可以通過行政訴訟的方式要求其強制履行。

《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》第五十六條對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的違約行為規(guī)定了“要求改正”“提請社會保險行政部門督促整改”的法律責(zé)任。從性質(zhì)上分析，其也具有強制繼續(xù)履行的意味，主要適用于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的下列情形:其一，未及時告知醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)醫(yī)療保險的政策、管理性規(guī)定及其變化的；其二，未按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定的時間進行醫(yī)療費用結(jié)算，或為醫(yī)療費用結(jié)算設(shè)定不合理條件的；其三，經(jīng)辦機構(gòu)的相關(guān)人員存在違反醫(yī)療保險工作紀(jì)律行為的。

對于醫(yī)療機構(gòu)的違約責(zé)任承擔(dān)而言，由于是通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依職權(quán)在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議框架內(nèi)加以解決的，因此原則上不存在強制繼續(xù)履行的問題。

（二）約談和責(zé)令改正

有關(guān)約談和責(zé)令改正的法律性質(zhì)，我國行政法學(xué)界迄今仍未達成一致的認(rèn)識，存在“行政處罰說”“行政強制說”“行政命令說”等多種學(xué)術(shù)觀點。

對于醫(yī)療機構(gòu)的一些輕微違約行為，《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》第五十七條規(guī)定了“約談”“限期整改”的法律責(zé)任形式，主要適用于未造成醫(yī)療保險基金損失的下列行為:其一，未依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的要求實施管理行為的；其二，未按照約定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供相關(guān)資料的；其三，未向參保人提供醫(yī)療費用等資料的。從法律效果來看，設(shè)定“約談”“限期整改”的法律責(zé)任形式，目的明顯在于為了制止和預(yù)防正在發(fā)生的違法行為可能產(chǎn)生的不利后果，要求違約者履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定義務(wù)、停止違法行為及消除不良后果。

《社會保險法》第八十七條也規(guī)定了責(zé)令改正的法律責(zé)任形式，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)以欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，可適用該條款由醫(yī)療保險的行政機關(guān)責(zé)令其退回騙取的社會保險金。應(yīng)當(dāng)說，該規(guī)定中的“責(zé)令退款”與前述所言的“限期整改”雖同屬于行政法上的責(zé)令改正，但還是有所不同?！跋奁谡摹睂儆谪?zé)令改正中的“責(zé)令停止違法行為”類型，而“責(zé)令退款”則屬于責(zé)令改正的“責(zé)令恢復(fù)原狀”類型。責(zé)令恢復(fù)原狀的主要目的在于消除行政違法行為所產(chǎn)生的危害后果，從而使社會秩序還原到理想法秩序所要求的秩序狀態(tài)中。[7]從法律適用上看，《社會保險法》第八十七條的“責(zé)令退款”責(zé)任是與罰款等行政處罰一起配套使用的。但是，從契約法原理上來考慮，由于契約具有相對性，違約責(zé)任的追究者應(yīng)是合同相對方，《社會保險法》第八十七條所規(guī)定的“責(zé)令退款”法律責(zé)任的追究者是“社會保險的行政部門”，很難將其理解為一種嚴(yán)格意義上的違約責(zé)任。

（三）不予結(jié)算和暫停結(jié)算

《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》第六章違約責(zé)任將不予結(jié)算和暫停結(jié)算均列為承擔(dān)違約責(zé)任的形式，其五十八條和五十九條規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生導(dǎo)致增加費用，并申報費用結(jié)算的，可以不予結(jié)算；情節(jié)嚴(yán)重，造成較大社會影響的，可以暫停結(jié)算，主要情形包括:其一，未履行就醫(yī)管理義務(wù)，導(dǎo)致參保人員被冒名頂替的；其二，實施違規(guī)診療行為導(dǎo)致醫(yī)療費用增加的；其三，違規(guī)收取醫(yī)療費用的；其四，將不屬于醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的報銷項目費用串換為支付范圍內(nèi)的費用，申請進行醫(yī)療保險結(jié)算的；其五，虛構(gòu)本不存在的醫(yī)療服務(wù)項目的；其六，在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍之外開展業(yè)務(wù)活動的；違規(guī)實施承包、出租等行為的；違規(guī)為不具備結(jié)算資格的醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算的；其七，其他造成醫(yī)療保險基金損失的行為，等等。

嚴(yán)格地說，暫停結(jié)算和不予結(jié)算并非是典型的民事契約的法律責(zé)任承擔(dān)形式，也不是行政法中行政強制措施、行政命令或者行政處罰。本文認(rèn)為，從法律性質(zhì)上看，它應(yīng)當(dāng)歸屬于民事契約中的合同履行抗辯權(quán)的一種形式，即對醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算給付請求權(quán)的一種抗辯權(quán)，以暫時性阻卻醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用的給付請求權(quán)，并不適宜納入到行政協(xié)議法律責(zé)任的內(nèi)容中來。

（四）通報批評

通報批評屬于行政處罰中的申誡罰，是行政機關(guān)以書面形式將違法者的違法行為公布于眾，指出其行為的違法性，予以公開譴責(zé)和告誡，避免其再犯的一種處罰方式?！夺t(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》第六章規(guī)定的通報批評這種違約責(zé)任形式同樣適用于上述第五十九條暫停結(jié)算的場合，但對違約行為要求滿足“情節(jié)嚴(yán)重，造成較大社會影響”的條件。

（五）罰款及吊銷執(zhí)業(yè)資格

罰款是典型的行政處罰的財產(chǎn)罰，而吊銷執(zhí)業(yè)資格則是行政處罰中的行為罰，是剝奪違法者從事某種活動的權(quán)利或者資格的一種處罰形式。《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》中并沒有涉及罰款和吊銷執(zhí)業(yè)資格的責(zé)任承擔(dān)形式。

《社會保險法》第八十七條對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)以欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金支出的行為，規(guī)定醫(yī)療保險行政機關(guān)可以對相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)進行罰款及依法吊銷其直接負責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)資格。該規(guī)定很明顯是對行政相對人違法行為的行政處罰，但由于處罰同樣是由醫(yī)療保險行政機關(guān)實施的，如果將其理解為違約責(zé)任的承擔(dān)形式的話，同樣面臨對契約相對性原理進行突破的問題。

四、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的解除

（一）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議解除的類型

依民法原理，“合同的解除”是合同終止的情形之一，是指在合同有效成立后，依當(dāng)事人的意思表示，使合同關(guān)系結(jié)束，尚未履行的部分終止履行，已經(jīng)履行的部分恢復(fù)原狀或者依法進行清算。從解除權(quán)來源的角度進行分類，合同的解除主要包括法定解除、約定解除和合意解除三種類型。

從違約行為與合同解除的關(guān)系來看，合同解除的法定事由一般是根本性違約行為，即違約行為的發(fā)生已經(jīng)致使合同目的無法實現(xiàn)。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的法定解除來自于《社會保險法》的規(guī)定。《社會保險法》第八十七條規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)以欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，解除服務(wù)協(xié)議。很明顯，醫(yī)療保險機構(gòu)的欺詐騙保行為嚴(yán)重危害醫(yī)療保險基金的安全，繼續(xù)由其擔(dān)任基本醫(yī)療保險的定點機構(gòu)已經(jīng)背離了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議訂立的目的，解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議符合合同解除的基本性要求。

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的約定解除權(quán)來自于《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》，該范本第六章第六十條規(guī)定了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的單方解除權(quán)，主要適用于:第一，定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生第五十八條中的行為，性質(zhì)惡劣，造成基本醫(yī)療保險基金損失和嚴(yán)重社會影響；第二，定點醫(yī)療機構(gòu)未在暫停結(jié)算期間按照要求進行整改的；第三，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期限內(nèi)多次發(fā)生醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的；第四，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》被吊銷的等等。值得注意的是，在該規(guī)定中，《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》沒有使用“解除合同”的概念表述，而是使用了“終止協(xié)議”。從我國合同法的規(guī)定來看，“終止”是“解除”的上位概念，指代范圍較廣，這種語言使用本身欠缺足夠的嚴(yán)謹(jǐn)性和規(guī)范性。

綜上可見，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)享有對醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的法定解除權(quán)和約定的單方解除權(quán)，而醫(yī)療機構(gòu)并沒有任何形式的解除權(quán)。這種設(shè)計，主要是考慮醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的公益屬性而形成的行政優(yōu)益性，但需要對醫(yī)療機構(gòu)的解除權(quán)進行嚴(yán)格控制。同理，一般情況下，也不允許醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間通過合意方式來解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

（二）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議解除的法律后果

依契約法原理，合同解除之后，合同中的權(quán)利義務(wù)不再對合同當(dāng)事人產(chǎn)生法律約束力，已經(jīng)履行的部分不再繼續(xù)履行。對于合同的未履行部分，則產(chǎn)生法律上的溯及既往的效力，即恢復(fù)原狀，恢復(fù)至合同訂立之初的狀態(tài)。然，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于繼續(xù)性合同，對于醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)實施的醫(yī)療服務(wù)的給付行為，無法恢復(fù)原狀，只能采用其他補救措施或者賠償損失。在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議解除后，對于正在醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的參保人來說，就面領(lǐng)著如何采取補救措施以及損失賠償?shù)膯栴}。目前，我國法律對于此還未有明確的規(guī)定，是否能夠準(zhǔn)用合同法中有關(guān)合同解除后果的規(guī)定，尚不明確。

醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)依法或者依醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的約定解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)療機構(gòu)不服的，在與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商解決未果的情況下，可以向本級醫(yī)療保險行政部門申訴，本級醫(yī)療保險行政部門應(yīng)當(dāng)進行調(diào)解，醫(yī)療機構(gòu)也可以選擇依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

五、我國醫(yī)療服務(wù)協(xié)議違約責(zé)任之完善的思考

基于醫(yī)療服務(wù)協(xié)議作為行政協(xié)議所具有的行政性、契約性、格式性的三大特點，應(yīng)考慮在違約責(zé)任的設(shè)定上改變固有的行政關(guān)系思維，充分實現(xiàn)從“行政法本位”轉(zhuǎn)向“行政法、民法并重”,從“行政行為本位”轉(zhuǎn)向“行政行為、行政協(xié)議法律關(guān)系并重”。[8]完善我國醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的違約責(zé)任，應(yīng)是在堅持醫(yī)療服務(wù)協(xié)議行政性特征的基礎(chǔ)上，適度吸收合同法的原理及規(guī)定，探索“行政化”和“民事化”結(jié)合的解決模式。

從具體措施來看，應(yīng)完善以下制度:其一，在立法中明確醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的違約責(zé)任體系。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議法律關(guān)系是我國醫(yī)療保險法律關(guān)系中的一個重要類型，《社會保險法》僅有個別條款對其法律責(zé)任進行抽象性規(guī)定，無法滿足實際的需要，司法實務(wù)欠缺法律規(guī)范指引，操作性欠佳。在醫(yī)療保障基本法短期內(nèi)無法出臺的情況下，首先應(yīng)在國家醫(yī)療保障局制訂的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》（其征求意見稿于2019年公布）中，對醫(yī)療服務(wù)協(xié)議涉及的法律責(zé)任進行系統(tǒng)化規(guī)定，以確定其違約責(zé)任的基本類型。其二，國家醫(yī)療保障局應(yīng)盡快更新《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》。目前使用的范本發(fā)布于2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合之前，其是以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為基本對象設(shè)定的，已經(jīng)與實踐脫節(jié)。新范本應(yīng)充分考慮醫(yī)療服務(wù)協(xié)議所獨有的行政性和契約性特征，在法律責(zé)任部分，應(yīng)部分適用《合同法》關(guān)于違約責(zé)任的相關(guān)規(guī)定?！夺t(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》中相關(guān)法律術(shù)語的使用，應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確，既要符合行政法的基本要求，也要符合契約法的基本原理。其三，在立法和《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本》中，應(yīng)充分論證增加預(yù)期違約行為、損害賠償責(zé)任、違約金責(zé)任等內(nèi)容的可行性，提升法律責(zé)任類型范圍涵蓋的周延性；應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分行政協(xié)議的法律責(zé)任規(guī)范和履行規(guī)范，將具有履行抗辯功能的不予結(jié)算、暫停結(jié)算移出法律責(zé)任范疇，劃入履行規(guī)范之中。其四，對于醫(yī)療服務(wù)協(xié)議法定解除權(quán)的規(guī)定和約定解除權(quán)的設(shè)定，應(yīng)考慮在實體法和程序法上對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可能的權(quán)力濫用行為進行限制；基于《合同法》鼓勵交易的基本原則，引入“變更權(quán)”的概念，將醫(yī)療服務(wù)協(xié)議變更或解除的權(quán)力交由司法機關(guān)進行裁判，由人民法院負責(zé)對醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進行合約性審查；應(yīng)在立法中明確醫(yī)療服務(wù)協(xié)議解除后的法律后果，強化醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議解除后的損害賠償責(zé)任。其五，進一步明晰違約責(zé)任中的主體地位。由于我國的基本醫(yī)療保險體制還未實現(xiàn)徹底的“管辦分離”，這導(dǎo)致醫(yī)療保險的行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的責(zé)權(quán)劃分不明，這在一定程度上也影響了違約責(zé)任的追究機制。如果將對醫(yī)療機構(gòu)的諸多行政違法行為的責(zé)任追究完全納入到違約責(zé)任體系之中，這無疑突破了契約的相對性原理，也會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)協(xié)議失去其獨特的屬性。因此，需要在主體身份上對醫(yī)療保險的行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行明晰。一方面，應(yīng)賦予醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)獨立的“公法人”資格，使其成為真正意義上的基本醫(yī)療保險法律關(guān)系中的“保險人”，享有醫(yī)療保險協(xié)議中約定的權(quán)利，履行相應(yīng)行政協(xié)議的義務(wù)，并對醫(yī)療機構(gòu)的違約行為進行追究。另一方面，醫(yī)療保險的行政機關(guān)則應(yīng)回歸醫(yī)療保險行政法律關(guān)系中的行政主體地位，行使醫(yī)療保險領(lǐng)域中的政府行政事務(wù)管理權(quán)，負責(zé)處理醫(yī)療保險法律關(guān)系中純粹的“公法”問題。