蹚出一條縣域醫(yī)療衛(wèi)生一體化改革的新路子

張 波

（山西省衛(wèi)生健康委員會，太原 030013）

2017年以來，山西省委、省政府深入貫徹習(xí)近平總書記視察山西重要講話精神，從基層醫(yī)療服務(wù)水平薄弱的實際出發(fā)，率先在全省范圍內(nèi)創(chuàng)造性實施了以縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化改革為抓手的縣域綜合醫(yī)改，其核心在于發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用，整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組建縣域唯一法人實體的醫(yī)療集團，通過體制機制改革和集團統(tǒng)一管理，為居民提供一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。三年多的改革實踐表明，山西堅持高位推動、統(tǒng)一推進，從體制破題的改革模式，打破了縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“各自為政”的舊格局。同時，以縣級醫(yī)療集團為依托的“大基層”，彌補了以往鄉(xiāng)村“小基層”能力不足和服務(wù)缺口問題，在資源整合利用方面顯示出強大的生命力，縣域綜合醫(yī)療改革取得了積極成效。2019年8月，國家衛(wèi)生健康委還將山西省列為全國緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體試點省。

改革是破與立的統(tǒng)一，破是前提，立才是目的。2020年5月，習(xí)近平總書記視察山西時指出，山西要有緊迫感，更要有長遠戰(zhàn)略謀劃，正確的就要堅持下去，久久為功，不要反復(fù)、不要折騰，爭取早日蹚出一條轉(zhuǎn)型發(fā)展的新路子。當(dāng)前，推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生一體化改革，需要在“找對路”和改革成績的基礎(chǔ)上再出發(fā)，攻堅克難、勇往直前、縱深推進，以更高的標(biāo)準“走穩(wěn)路”“走好路”，更加致力于改革聯(lián)動、制度定型和成果轉(zhuǎn)化，在全面深化改革實踐中蹚出一條縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的新路子。

一、把好定盤星，重塑縣域衛(wèi)生“新體系”

蹚出一條縣域醫(yī)療衛(wèi)生一體化改革的新路子，就必須全面貫徹落實省委、省政府關(guān)于縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一體化改革的決策部署，堅定改革信心，增強改革定力，以擔(dān)當(dāng)作為、改革創(chuàng)新精神抓實各項工作，促進改革任務(wù)精準落地。

（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)

近年來，省委、省政府高位推動全省的縣域綜合醫(yī)療衛(wèi)生改革工作，將改革推進情況納入了各地黨委、政府年度目標(biāo)責(zé)任考核，主要領(lǐng)導(dǎo)既當(dāng)改革的“設(shè)計師”，又當(dāng)改革的“施工隊長”，以上率下建立了“一把手抓、抓一把手”的改革領(lǐng)導(dǎo)機制，推動形成了全省上下關(guān)注民生、重視醫(yī)改，優(yōu)先發(fā)展衛(wèi)生健康事業(yè)的良好氛圍。因此，繼續(xù)推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革，就必須堅持和發(fā)揚高位謀劃推動、落實黨委和政府主體責(zé)任的寶貴經(jīng)驗，為深化醫(yī)療衛(wèi)生改革提供強大的組織保障。

（二）改革辦醫(yī)體制

由各縣委、縣政府牽頭組建管理委員會，履行辦醫(yī)職責(zé)，統(tǒng)籌醫(yī)療集團規(guī)劃建設(shè)、資金保障、人事安排和考核監(jiān)管等重大事項，建立健全激勵約束機制，加強對集團及總院長的績效目標(biāo)考核，樹立醫(yī)療事業(yè)公益性的鮮明導(dǎo)向。理順醫(yī)療集團與衛(wèi)生行政部門之間權(quán)責(zé)關(guān)系，保留鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等法人資格，隸屬關(guān)系由縣衛(wèi)體局調(diào)整為醫(yī)療集團管理；縣衛(wèi)體局要轉(zhuǎn)變職能，把工作重點放到行業(yè)規(guī)范和監(jiān)管評價上來；醫(yī)療集團實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，對所屬單位進行行政、人員、資金、業(yè)務(wù)、藥械、績效“六統(tǒng)一”管理，推進運營集團化、管理規(guī)范化、水平現(xiàn)代化、服務(wù)一體化。

（三）重塑服務(wù)體系

發(fā)揮體制改革優(yōu)勢，對醫(yī)療集團內(nèi)部業(yè)務(wù)架構(gòu)、資源進行整合重組，依托縣級綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準化的消毒供應(yīng)、臨床檢驗、病理檢查、心電診斷、重癥監(jiān)護、超聲診斷等縣域醫(yī)療技術(shù)服務(wù)中心，提高一體化管理和服務(wù)效率。同時，將疾病預(yù)防控制、婦幼保健、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等機構(gòu)納入一體化改革，實行集團統(tǒng)一管理，完善健康服務(wù)模式，推動“醫(yī)防康護養(yǎng)”深度融合。

（四）加快立法保障

進一步推動衛(wèi)健、人社、發(fā)改、財政、編辦各有關(guān)部門給醫(yī)療集團充分放權(quán)授權(quán)，總結(jié)各地創(chuàng)造的成熟經(jīng)驗，把已經(jīng)成熟的經(jīng)驗及時建章立制，建章立制成熟后加快地方立法，用法治來保證醫(yī)療集團權(quán)限，鞏固好、發(fā)展好改革成果。

二、打好組合拳，激發(fā)體制機制“真活力”

一體化改革之后，管理的范圍、內(nèi)容、對象、時空、任務(wù)都發(fā)生了很大變化，由單一管理模式向多維、綜合轉(zhuǎn)變，這就對政府部門行政、醫(yī)療集團在管理上帶來了更大挑戰(zhàn)，對其治理體系和治理能力提出了更高要求。因此，必須深入把握改革重點和內(nèi)在邏輯，更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，加強部門之間協(xié)調(diào)聯(lián)動，打好醫(yī)療衛(wèi)生改革組合拳。

（一）做好集團總院長選拔任用工作

縣域醫(yī)療資源一體化統(tǒng)籌后，集團總院長將被賦予更多的角色和職能，現(xiàn)行“醫(yī)而優(yōu)則仕”院長產(chǎn)生方式顯然難以適應(yīng)。一方面，要不拘一格選好院長。院長選好了，集團改革就成功了一半，后續(xù)工作就能夠更加高效地開展。另一方面，要對集團院長的選拔、任用、管理、考核、激勵等方面作出制度性安排，靠好的制度“催生”職業(yè)院長。

（二）創(chuàng)新人事薪酬制度

落實醫(yī)療集團在人員招聘、內(nèi)設(shè)機構(gòu)、崗位設(shè)置、中層干部聘任、績效考核、收入分配等方面的自主權(quán)。建立靈活的選人用人機制，醫(yī)療集團對所需人才自主招聘，實行定編定崗不定人，促進人才能上能下。建立人才內(nèi)部流動機制，縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制和人員由醫(yī)療集團統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用、統(tǒng)一調(diào)配。落實“兩個允許”要求，合理確定和動態(tài)提升醫(yī)療集團工資總額和薪酬水平，充分發(fā)揮績效工資的激勵導(dǎo)向作用，打破傳統(tǒng)的“大鍋飯”，實行多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的薪酬分配方式，進一步向基層和簽約服務(wù)人員傾斜。

（三）建立健全醫(yī)療集團補償運行機制

統(tǒng)籌財政投入、醫(yī)保基金，賦予縣級醫(yī)療集團經(jīng)濟管理自主權(quán)，激發(fā)內(nèi)生動力和運行活力。全面落實政府投入責(zé)任，加強基礎(chǔ)設(shè)施標(biāo)準化建設(shè)，積極幫助化解債務(wù)，筑牢基層服務(wù)網(wǎng)底。采取“按人頭總額預(yù)算，強化監(jiān)管考核、結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的思路，推進醫(yī)保支付方式改革，激發(fā)醫(yī)療集團服務(wù)動力，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。加強醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，優(yōu)化醫(yī)療集團收支結(jié)構(gòu)。建立健全集團內(nèi)部統(tǒng)一財務(wù)管理、預(yù)算管理、成本管理、總會計師等制度，提高管理效益。

三、建好協(xié)作網(wǎng)，筑牢集團發(fā)展“硬支撐”

堅持重心下移，發(fā)揮好城市醫(yī)療聯(lián)合體的作用，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉到基層，做好三級醫(yī)院、專科聯(lián)盟、遠程醫(yī)療“三根天線”與縣級醫(yī)療集團的對接工作，為縣域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供強大后盾。

（一）推進縱向幫扶醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

對于人才短缺、資源匱乏、貧困地區(qū)的部分縣級醫(yī)療集團，三級醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上要沉到點上、扶到根上，能托管不支援、能緊密不松散、能整體不局部。為此，要組織城市三級醫(yī)院與縣政府簽訂協(xié)議，通過設(shè)立分院、選派業(yè)務(wù)院長、醫(yī)療骨干“組團式”幫扶等形式，對縣醫(yī)療集團開展精準幫扶。同時，把縣級醫(yī)療集團能力提升作為考核三級醫(yī)院的重要指標(biāo)，進一步強化幫扶效果。

（二）推進跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟建設(shè)

以提升縣域大病救治能力為重點，補齊基層薄弱學(xué)科短板?？h醫(yī)療集團要通過省級專科聯(lián)盟，強化專科共建、外派培訓(xùn)、臨床帶教、科研和項目協(xié)作等措施，以分級診療病種診治和縣域醫(yī)學(xué)中心、醫(yī)療救治中心建設(shè)等為重點，提升診療水平和服務(wù)能力，與上級幫扶醫(yī)療機構(gòu)建立急危重癥轉(zhuǎn)診綠色通道，主動接受醫(yī)療質(zhì)量控制中心質(zhì)控管理，并重點做好基層醫(yī)療機構(gòu)能力提升的幫帶工作。

（三）推進遠程醫(yī)療建設(shè)

加強省級遠程醫(yī)療平臺建設(shè)和醫(yī)療機構(gòu)信息化標(biāo)準建設(shè)，加快推進縣域綜合醫(yī)改省級監(jiān)管系統(tǒng)和醫(yī)保數(shù)據(jù)接入全省全民健康信息平臺，促進橫向縱向貫通。依托5G技術(shù)，使每個縣醫(yī)療集團和對口支援的三級醫(yī)院、?？坡?lián)盟都實現(xiàn)手術(shù)示教、遠程診療，爭取將遠程診療直通鄉(xiāng)村，讓信息和技術(shù)多跑路、群眾少跑腿，打通醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“最后一公里”。

四、練好繡花功，擦亮基層服務(wù)“金招牌”

堅持以人民為中心的發(fā)展思想，把群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的向住作為改革動力和奮斗目標(biāo)，持之以恒、久久為功，全面提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生綜合服務(wù)水平。

（一）狠抓強基賦能，加快融合發(fā)展

依托縣級醫(yī)院綜合能力提升工程，大力加強醫(yī)療集團成員單位的能力建設(shè)。縣級醫(yī)院要著力提升看大病、解難癥水平，在基本資源配置、醫(yī)療技術(shù)人員配置、臨床學(xué)科設(shè)置、醫(yī)技科室設(shè)置、診療病種開展、手術(shù)技術(shù)項目覆蓋率、綜合服務(wù)能力等方面達到國家推薦標(biāo)準；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要重點在全科基礎(chǔ)上形成各有特長的科室布局；村衛(wèi)生室要努力實現(xiàn)小病不出村。在醫(yī)療集團統(tǒng)一管理下，引導(dǎo)縣級中醫(yī)院、縣級婦幼院和縣級人民醫(yī)院優(yōu)勢互補、錯位發(fā)展、適度競爭，打造一批就醫(yī)環(huán)境好、服務(wù)能力強、群眾信任度高的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。要進一步加快衛(wèi)體融合、醫(yī)防融合、醫(yī)養(yǎng)融合，推動以治療為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，做實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，強化公共衛(wèi)生服務(wù)水平，努力為人民群眾提供全方位全周期的健康服務(wù)。

（二）強化分級診療，提高服務(wù)質(zhì)量

要制定基層常見病、多發(fā)病防治指南，完善縣級醫(yī)療集團內(nèi)部和縣域向外轉(zhuǎn)診管理規(guī)范，建立雙向轉(zhuǎn)診通道和轉(zhuǎn)診平臺，形成以人為本的閉環(huán)服務(wù)鏈?？h級醫(yī)療集團內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制等方面執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準，逐步實現(xiàn)醫(yī)療同質(zhì)化。要發(fā)揮好縣級醫(yī)院的龍頭帶動作用，使基層有能力開展的技術(shù)和項目能夠不斷增加，力爭使得農(nóng)村居民的常見病、多發(fā)病在縣域內(nèi)得到解決。要做實做細家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將上級醫(yī)院的專科醫(yī)生作為技術(shù)支撐力量納入家庭醫(yī)生團隊，優(yōu)先接診家庭醫(yī)生移交診治的患者，提高簽約服務(wù)質(zhì)量。

（三）壓實法人責(zé)任，筑牢疫情防線

積極應(yīng)對新冠肺炎疫情，發(fā)揮一體化體制機制優(yōu)勢，全面壓實醫(yī)療集團法人責(zé)任，調(diào)動集團總院、分院力量聚成“一條心”，統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源形成“一盤棋”，動員三級醫(yī)療衛(wèi)生隊伍擰成“一股繩”，實行防控統(tǒng)一安排、業(yè)務(wù)統(tǒng)一指導(dǎo)、人員統(tǒng)一培訓(xùn)、資源統(tǒng)一調(diào)配、藥品統(tǒng)一供應(yīng)、病人統(tǒng)一收治等“戰(zhàn)時六統(tǒng)一”管理，全面開展監(jiān)測預(yù)警、健康篩查、流調(diào)追蹤、隔離觀察、宣傳教育、分級診療“六環(huán)聯(lián)動”，織密扎牢縣域疫情防控嚴密防線。