整體性治理視角下的公共衛(wèi)生治理體系研究：運行邏輯與構(gòu)建路徑

（..四川行政學(xué)院，四川成都 6007）

內(nèi)容提要：構(gòu)建適合我國國情的公共衛(wèi)生治理體系，是國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要內(nèi)容，是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的基石和必由之路。從整體性治理視角健全適宜的公共衛(wèi)生治理體系，才能在復(fù)雜多變的環(huán)境中發(fā)揮健康風(fēng)險前瞻治理的堤防作用，更好地應(yīng)對未來的公共衛(wèi)生風(fēng)險與挑戰(zhàn)。新時代整體性治理視角下公共衛(wèi)生治理體系的內(nèi)涵，提出了公共衛(wèi)生治理體系建設(shè)應(yīng)滿足覆蓋健康危險因素的要求，依據(jù)有利于對健康危險因素進行“監(jiān)測-干預(yù)-應(yīng)急-治療”的運行邏輯展開。構(gòu)建三位一體公共衛(wèi)生治理體系新框架，三位一體即“目標(biāo)定位-系統(tǒng)結(jié)構(gòu)-現(xiàn)實操作”，通過整體性的目標(biāo)定位，在系統(tǒng)結(jié)構(gòu)中提升公共衛(wèi)生治理體系的運行效率。

公共衛(wèi)生通過有效抵御健康風(fēng)險、避免和減輕疾病損害，在保障公共安全、維護社會穩(wěn)定、促進經(jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展等方面作用巨大，是維護政府公信力與提升國際形象的重要保障。2017年10月，中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會報告中提出：“實施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)?！睘樯钊胴瀼芈鋵嵔】抵袊鴳?zhàn)略，圍繞“大健康觀”的理念，我國在健康法制建設(shè)、體制改革、機制建設(shè)等方面采取了諸多措施。黨和政府一直堅持“把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位”的理念，包括把生物安全風(fēng)險在內(nèi)的與健康相關(guān)的社會風(fēng)險納入決策視野，作為國家總體安全的重要組成部分。在國家戰(zhàn)略層面，公共衛(wèi)生體系建設(shè)和公眾健康始終得到高度重視。

2019年10月，中國共產(chǎn)黨第十九屆四中全會通過了 《中共中央關(guān)于堅持和完善中國特色社會主義制度推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》，該決定為我國公共衛(wèi)生治理體系提出了總體要求和政策設(shè)想。其中第八部分“堅持和完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的民生保障制度，滿足人民日益增長的美好生活需要”中指出，“強化提高人民健康水平的制度保障。堅持關(guān)注生命全周期、健康全過程，完善國民健康政策，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障水平。加強公共衛(wèi)生防疫和重大傳染病防控，健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度”。這成為我國公共衛(wèi)生治理體系創(chuàng)新和探索的綱領(lǐng)性指引。作為國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要內(nèi)容，如何有效推進公共衛(wèi)生治理創(chuàng)新，實現(xiàn)公共衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化就成為一個急需回應(yīng)的現(xiàn)實議題。

一、問題的提出：公共衛(wèi)生治理體系的碎片化困境

公共衛(wèi)生的原意為Public health，即公眾健康，其內(nèi)涵已成為健康國家(地區(qū)）的基礎(chǔ)。［1］世界衛(wèi)生組織的研究表明，公共衛(wèi)生的整體投入產(chǎn)出比可達1∶5.5。實踐證明，公共衛(wèi)生投入少、產(chǎn)出高、時效長、惠及全體社會成員，世界各國都應(yīng)將公共衛(wèi)生放到首要地位。［2］前些年，由于我國的科層制組織結(jié)構(gòu)與條塊分割的管理模式、僵化的行政運行體制和機制、弱勢的政治與行政監(jiān)督制度等特殊因素，導(dǎo)致在健康治理領(lǐng)域中出現(xiàn)了中國式碎片化治理形態(tài)。我國始終堅持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和疾病預(yù)防控制體系的改革，且在2003年的非典暴發(fā)后開展了長達七年的公共衛(wèi)生體系和能力建設(shè)，在禽流感應(yīng)對和埃博拉疫情抗擊中表現(xiàn)出色。［3］然而，公共衛(wèi)生服務(wù)體系的改革發(fā)展滯后于經(jīng)濟和其他社會事業(yè)發(fā)展，公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀與人民日益增長的健康需要不適應(yīng)的矛盾突出。［4］疾病預(yù)防控制體系改革的相對滯后，導(dǎo)致了公共衛(wèi)生體系被逐步邊緣化，滯后于醫(yī)療體制改革的整體進步，也滯后于國家整體治理體系和治理能力的現(xiàn)代化進程。［5］

從組織理論來看，公共衛(wèi)生領(lǐng)域存在著組織的功能性差異和結(jié)構(gòu)性差異，導(dǎo)致公共衛(wèi)生治理體系出現(xiàn)碎片化，碎片化被描述為一種沒有整合的差異狀態(tài)。公共衛(wèi)生涵蓋了傳染病預(yù)防控制、慢性病預(yù)防控制、婦女兒童保健、環(huán)境危險因素控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、非健康生活方式干預(yù)、精神衛(wèi)生工作、傷害和暴力控制、食品和藥品安全控制、職業(yè)健康與安全控制、其他公共衛(wèi)生問題的預(yù)防控制等，在各個專業(yè)領(lǐng)域的角色與任務(wù)上存在著功能性差異。除了公共衛(wèi)生治理體系組織內(nèi)部的治理機構(gòu)，許多機構(gòu)來自于政府部門之外，他們必須遵循政府的政策，并與政府相關(guān)的職能部門形成相互的關(guān)系和協(xié)作，還會涉及環(huán)境保護、職業(yè)保護、教育、社會服務(wù)等多領(lǐng)域的相關(guān)問題，所有這些機構(gòu)都有不同的正式結(jié)構(gòu)，也有不同的組織文化。這些文化差異關(guān)聯(lián)著組織的不同角色與任務(wù)，它們將塑造不同的職業(yè)態(tài)度與職業(yè)行為，因此在公共衛(wèi)生領(lǐng)域存在著組織的結(jié)構(gòu)性差異。［6］與許多公共產(chǎn)品一樣，公共衛(wèi)生在健康領(lǐng)域的作用與任務(wù)日益增加，專業(yè)化與職業(yè)化的程度也在隨之提高。由于這種功能性的差異，導(dǎo)致涉及公共衛(wèi)生的組織出現(xiàn)日益增長的結(jié)構(gòu)性差異。根據(jù)組織權(quán)變理論，隨著組織差異的增長，公共衛(wèi)生的整合需求也會增長。另一方面，不同的組織之間還存在責(zé)任的碎片化，這就需要將公共衛(wèi)生治理體系改變?yōu)檎w統(tǒng)一的狀態(tài)，集中各種分散化的國家治理資源，動員多元主體參與公共衛(wèi)生治理，并形成強大的社會合力，通過整體性治理彌合碎片化狀態(tài)。

公共衛(wèi)生治理體系碎片化還引發(fā)了另外一個問題，即治理體系對健康危險因素的覆蓋不足。隨著對健康危險因素認知的深入，其外延不斷擴展，原來的健康危險因素也處在不斷的變化之中，而僵化的碎片化管理體系不能滿足整體覆蓋、深入防控的要求。

經(jīng)驗和教訓(xùn)啟示我們：要實現(xiàn)全民健康和高質(zhì)量發(fā)展，需要改進和整合現(xiàn)有的公共衛(wèi)生治理體系。只有在戰(zhàn)略高度上對公共衛(wèi)生的應(yīng)然狀態(tài)進行重新定位，并在此基礎(chǔ)上從整體性治理的視角健全適宜的公共衛(wèi)生治理體系，解決功能、結(jié)構(gòu)和責(zé)任的碎片化問題，才能在復(fù)雜多變的環(huán)境中發(fā)揮健康風(fēng)險前瞻治理的堤防作用，更好地應(yīng)對未來的公共衛(wèi)生風(fēng)險和挑戰(zhàn)。

二、整體性治理視角下公共衛(wèi)生治理體系的內(nèi)涵闡釋

（一）整體性治理的時代含義

整體性治理作為二十世紀(jì)后期出現(xiàn)的理論與實踐，是基于對傳統(tǒng)官僚主義和新公共管理運動進行的批判之上。隨著風(fēng)險社會的到來，公共治理機構(gòu)面臨越來越多的“棘手難題”。棘手難題是指那些跨越了部門之間的邊界，并且難以通過單個的組織解決的問題。［7］風(fēng)險社會和棘手難題的治理需要公共治理擺脫線性思維模式，而傳統(tǒng)的官僚體制、市場化模式，甚至網(wǎng)絡(luò)化的治理結(jié)構(gòu)又讓公共治理陷入到碎片化的困境。整體性治理的出現(xiàn)旨在解決公共治理過程中的碎片化難題，逐漸由跨部門協(xié)調(diào)與協(xié)作的政府組織形態(tài)這種描述性概念，演變?yōu)橥ㄟ^協(xié)調(diào)整合的理念及技術(shù)來實現(xiàn)預(yù)期公共治理目標(biāo)的統(tǒng)領(lǐng)性理論。［8］整體性治理是以整體性視角整合公民的需求，以滿足公民需求作為主導(dǎo)理念，即“將個體的生活事件列為政府治理的優(yōu)先考慮項目，將政府組織的研究重點轉(zhuǎn)移到個體問題的解決”。［9］整體性治理理論側(cè)重于政府系統(tǒng)內(nèi)部機構(gòu)的功能整合，以及政府內(nèi)外機構(gòu)之間的多主體合作，將橫向部門結(jié)構(gòu)、縱向?qū)蛹壗Y(jié)構(gòu)與內(nèi)外多主體結(jié)構(gòu)有機聯(lián)結(jié)起來，在理論上建構(gòu)出一個三維立體的整體性治理框架。

整體性治理所蘊含的以人為本、服務(wù)需求的理念，與中國共產(chǎn)黨全心全意為人民服務(wù)的宗旨相契合，與推進服務(wù)型政府建設(shè)的目標(biāo)相吻合，為理論的本土化提供了價值理念上的相融性。整體性治理所倡導(dǎo)的以整合為創(chuàng)新服務(wù)供給方式的行動指南，能有效解決官僚制組織架構(gòu)中的條塊矛盾和部門分割現(xiàn)象，通過優(yōu)化“需求-服務(wù)”之間的行動路徑來提升整體治理效能。［10］整體性治理是以協(xié)調(diào)和整合為核心理念。協(xié)調(diào)主要是為了消除不同組織間的矛盾和問題，解決認識上的問題；整合要求不同治理主體以及政府內(nèi)部各部門能夠從全局考慮，以結(jié)果為導(dǎo)向達成行動上的一致，解決行動上的問題。［11］

隨著近年來學(xué)術(shù)界的持續(xù)關(guān)注和研究，整體性治理的對象和概念在中國本土的背景下不斷得以拓展，逐漸成為一種分析各種跨界治理難題的理論工具。整體性治理針對健康城市、城市公共危機治理、跨流域環(huán)境污染治理、城市群府際關(guān)系協(xié)調(diào)等城市跨界性社會治理問題都進行了有效回應(yīng)，且提供了新的治理模式與策略。作為面向二十一世紀(jì)的公共治理模式，借助現(xiàn)代科技來提升治理效率和效能是整體性治理對時代要求的回應(yīng)。

與健康相關(guān)的系統(tǒng)性社會風(fēng)險日趨常態(tài)化和復(fù)雜化，健康治理能力和健康治理體系已成為國家綜合實力的重要構(gòu)成。2016年8月，習(xí)近平在全國衛(wèi)生與健康大會上提出：“沒有全民健康，就沒有全面小康。要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位?！贝蠼】涤^念是健康價值的認知飛躍，大大超越了疾病防治的傳統(tǒng)范疇，要求我們深刻認識到我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程以及生態(tài)環(huán)境、生活方式變化背景下，多種健康因素交織疊加的復(fù)雜局面，主動適應(yīng)新形勢新挑戰(zhàn)，關(guān)注生命全周期、健康全過程。中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會作出“實施健康中國戰(zhàn)略”的重大決策，將維護人民健康提升到國家戰(zhàn)略的高度。因此，在新的指導(dǎo)思想、新的健康觀指引下，健康治理體系有了新的時代含義，融入了整體性治理的理念，遠遠超出了傳統(tǒng)衛(wèi)生事業(yè)的范疇，成為與各項事業(yè)發(fā)展都密切相關(guān)的新概念，也成為衡量各項事業(yè)是否成功的重要標(biāo)準(zhǔn)。在健康中國戰(zhàn)略下由疾病治療全面向健康促進發(fā)展，從健康影響因素的廣泛性、社會性、整體性出發(fā)進行綜合治理，無疑是健康觀和相應(yīng)政策的優(yōu)化。公共衛(wèi)生治理體系作為健康治理體系的重要組成部分，健康治理體系概念的擴展使得公共衛(wèi)生治理體系的概念也隨之發(fā)生了深刻的變化。

（二）整體性治理視角下公共衛(wèi)生治理體系的內(nèi)涵

在整體性治理的語境下，公共衛(wèi)生治理體系的碎片化并不是公共衛(wèi)生政策內(nèi)容本身所造成的，而是由制定公共衛(wèi)生政策的部門以及公共衛(wèi)生服務(wù)供給體制的分散化所導(dǎo)致的。將政策機械地合并來實現(xiàn)政策的一致性已經(jīng)不能滿足時代的要求，而進行整體性治理已經(jīng)成為全球公共服務(wù)改革的基本共識。整體性治理的協(xié)調(diào)和整合的目標(biāo)是為公眾提供滿足其需要的、無縫隙的公共衛(wèi)生服務(wù)，全方位全周期地關(guān)注健康狀況和健康需要，提高全民健康水平與生命質(zhì)量，確保社會穩(wěn)定與發(fā)展。

因此，公共衛(wèi)生整體性治理的核心要義是關(guān)注與健康相關(guān)的所有健康因素，特別是健康危險因素對個體和群體健康的影響①健康因素包括健康危險因素和健康促進因素兩方面。公共衛(wèi)生體系的任務(wù)是控制健康危險因素，推廣健康促進因素，二者同等重要。本文為敘述方便，只對健康危險因素進行描述。事實上，健康促進因素具有兩面性，其存在對健康有利，缺位則不利，因此在某種程度上也可以認為其缺位就轉(zhuǎn)換為健康危險因素。。健康危險因素是指根據(jù)流行病學(xué)資料認為與健康及其相關(guān)狀態(tài)有關(guān)聯(lián)，并有重要預(yù)防意義的一些個人行為或生活方式特征、環(huán)境暴露或一些先天性或遺傳性特征等［12］。2009年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了名為 《全球健康危險因素——主要健康危險因素導(dǎo)致的死亡率和疾病負擔(dān)》的衛(wèi)生統(tǒng)計報告，報告中明確將健康危險因素定義為：一種增加不良健康后果發(fā)生概率的因素［13］。雖然在定義表述上各不相同，但都是在強調(diào)健康危險因素的多源性和普遍性。

健康危險因素并不是一成不變的，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，疾病譜和死因譜的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，健康危險因素也在發(fā)生變化。比如，疫苗和抗生素的出現(xiàn)，使傳染病從人類的主要健康危險因素降為次要危險因素，腫瘤和慢性病對健康的威脅更大。而從2003年的非典以來，世界各地出現(xiàn)的高致病性禽流感、埃博拉病毒、MERS病毒，以及2020年的新冠肺炎病毒，這些傳染病引發(fā)了重大的公共衛(wèi)生突發(fā)事件，又提示我們需要將傳染病再次納入健康危險因素研究的視野。

另一方面，社會和心理因素作為健康危險因素對人類的威脅持續(xù)增加，越來越引起人們的關(guān)注。有學(xué)者提出健康社會化的概念，指出健康并非僅僅是指不生病，與健康相關(guān)的還涉及各種生理的、心理的和社會的因素［14］。比如，因為高強度競爭導(dǎo)致的心理壓力、不合理的作息時間安排、大規(guī)模遷徙導(dǎo)致的危機感和無助感，這些社會因素會直接或間接地損害人們的健康，健康危險因素社會化的傾向越來越明顯。

公共衛(wèi)生關(guān)注的內(nèi)容很廣泛，隨著時代變遷和健康理念的發(fā)展，公共衛(wèi)生被賦予了更加豐富的內(nèi)涵和外延。John Last于1999年對公共衛(wèi)生的定義最為簡明：公共衛(wèi)生是社會為保護和促進民眾健康而采取的行動［15］。公共衛(wèi)生是以保障公眾健康與健康公平為導(dǎo)向的公共事業(yè)，由政府主導(dǎo)、社會協(xié)同、全體社會成員參與共享，運用與健康相關(guān)的理論與方法，預(yù)防和控制疾病與傷殘，降低和消除健康風(fēng)險，改善和促進人的生理、心理健康及社會適應(yīng)能力，以提高全民健康水平與生命質(zhì)量、維護社會穩(wěn)定與發(fā)展。［16］因此，公共衛(wèi)生的本質(zhì)就是要盡可能地消除影響全人群的各種健康危險因素，預(yù)防疾病的發(fā)生，提高國民健康水平。［17］公共衛(wèi)生體系是一個國家(地區(qū)）為了公眾健康由政府主導(dǎo)，相關(guān)部門、專業(yè)機構(gòu)、社會組織等各盡其責(zé)、協(xié)作聯(lián)動，綜合運用法律規(guī)制、組織保障、管理機制、資源配置、技術(shù)支撐等措施，向全社會提供適宜的公共衛(wèi)生服務(wù)的有機整體。維護公共衛(wèi)生體系有效運行是政府的責(zé)任。［18］

具體來說，肩負著實現(xiàn)“全民健康”使命的公共衛(wèi)生治理體系的內(nèi)涵是：要以提高人民群眾健康水平為根本出發(fā)點，堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合的衛(wèi)生方針，堅持在黨的領(lǐng)導(dǎo)下，按照公共衛(wèi)生發(fā)展規(guī)律，通過法制體制、機制建設(shè)，將目前人類已知的健康危險因素的知識全面地在人群中進行普及，并為人們控制這些因素提供指導(dǎo)和幫助，通過法律的、行政的、教育的各種途徑，采用教育引導(dǎo)和強制相結(jié)合的方法，盡可能地消除各種健康危險因素的不良影響，從根本上提高人民群眾的健康水平。公共衛(wèi)生還要借助現(xiàn)代科技和科學(xué)研究提升治理效率和品質(zhì)，不斷探索未知的健康危險因素，拓展人類健康知識和提高防控水平，并為隨時可能暴發(fā)的公共衛(wèi)生突發(fā)事件做好應(yīng)對的準(zhǔn)備。

（三）整體性公共衛(wèi)生治理體系建設(shè)應(yīng)滿足整體覆蓋健康危險因素的要求

整體性治理視角下的公共衛(wèi)生治理體系，應(yīng)該全面覆蓋對健康危險因素的研究與干預(yù)，不僅僅局限于病原體、有毒有害物質(zhì)和個體不良生活習(xí)慣，還要覆蓋社會和心理因素所影響的范圍。吸煙、酗酒、熬夜、暴飲暴食這些看似個體化的不良行為背后有復(fù)雜的社會心理因素，進一步探尋原因可能會追溯到各種工作、社會、人際關(guān)系壓力，再進一步深究就會看到各種社會制度、企業(yè)制度在背后的作用。公共衛(wèi)生的任務(wù)就是要對健康因果鏈條進行探究，并從源頭為制度決策者提出健康改良建議，甚至是強制要求改進，從因果鏈的首端為個體提供健康維持建議，形成對健康危險因素的全過程控制。然而，目前公共衛(wèi)生所能干預(yù)的更多是健康因果鏈條的終端，源頭控制力度嚴(yán)重不足，甚至在某些領(lǐng)域還是空白。

因此，公共衛(wèi)生治理體系改進應(yīng)朝著整體性治理的方向努力：在目前經(jīng)濟社會發(fā)展水平允許的情況下，將公共衛(wèi)生工作的關(guān)口大幅前移，努力做到健康危險因素存在于哪里，公共衛(wèi)生的觸角就延伸到哪里，將公共衛(wèi)生的影響力從傳統(tǒng)衛(wèi)生領(lǐng)域擴展到所有可能影響人們健康的整體領(lǐng)域中去。通過提高公共衛(wèi)生體系在政府職能體系中的層級，并調(diào)整公共衛(wèi)生工作重點、工作方式，破除碎片化，擴展整體性公共衛(wèi)生影響力的范圍。

三、趨于整體性治理的公共衛(wèi)生治理體系運行邏輯闡釋

維護公眾健康的公共衛(wèi)生治理體系有效運行是政府的責(zé)任，而體系能否有效運行，取決于能否圍繞共同目標(biāo)，與所在地區(qū)的自然環(huán)境、資源稟賦、政治經(jīng)濟、歷史文化、社會制度、技術(shù)水平與核心價值觀等深度匹配；取決于政府、相關(guān)部門、專業(yè)機構(gòu)、社會組織等能否有效協(xié)調(diào)、有機整合；取決于能否堅持“預(yù)防為主”的健康策略，進行動態(tài)調(diào)整和持續(xù)優(yōu)化。

趨于整體性治理的公共衛(wèi)生治理體系需要圍繞提升公眾健康水平這一目標(biāo)，基于政府組織內(nèi)外環(huán)境和公眾的健康需求以彌合碎片化裂痕，對開展研究和干預(yù)健康危險因素中職能相近、業(yè)務(wù)范圍重疊的部門進行整合和綜合設(shè)置，形成由政府主導(dǎo)，相關(guān)部門、專業(yè)機構(gòu)、社會組織等各盡其責(zé)、協(xié)作聯(lián)動，向全社會提供適宜的公共衛(wèi)生服務(wù)的有機整體，減少或避免政府組織部門間、機構(gòu)間的矛盾和沖突，以降低運行成本和提高運行效率，實現(xiàn)治理體系整體高效運轉(zhuǎn)。其運行邏輯應(yīng)該是圍繞提升健康水平的目標(biāo)，按照對健康危險因素“監(jiān)測-干預(yù)-應(yīng)急-治療”的基本流程，通過對健康危險因素開展科學(xué)研究為各個流程提供技術(shù)支持，包含以下五個方面的整體性治理子系統(tǒng)。

（一）健康危險因素的監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)

監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)就像公共衛(wèi)生體系中的感覺器官，需要敏感地、全面地發(fā)現(xiàn)健康危險因素的存在和威脅程度，并及時將信息反饋給管理機構(gòu)和大眾［9］。我國已經(jīng)建立了全世界最大的傳染病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，各種監(jiān)測哨點遍布于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，建立了最快捷的網(wǎng)絡(luò)上報體系，形成了敏感的、在全國能上下聯(lián)動的疫情報告系統(tǒng)。同時也建立了龐大的環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、安全生產(chǎn)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，對生活環(huán)境和工作環(huán)境中的健康危險因素進行監(jiān)測。

但從整體性治理角度，目前我國對健康危險因素的監(jiān)測預(yù)警報告系統(tǒng)仍然存在不足，結(jié)合此次新冠肺炎疫情應(yīng)對情況來分析。第一，健康危險因素監(jiān)測機制未理順，對“癥狀監(jiān)測”和“疾病監(jiān)測”沒有進行區(qū)分。從此次新冠疫情來看，現(xiàn)有的傳染病直報系統(tǒng)并不負責(zé)發(fā)現(xiàn)新發(fā)傳染病，只要求醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生機構(gòu)報告甲類、乙類傳染病，對丙類傳染病只監(jiān)測不報告。而對于新發(fā)傳染病而言，“癥狀監(jiān)測”顯然比“疾病監(jiān)測”更重要。第二，很多健康危險因素沒有納入監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。特別是在經(jīng)濟社會發(fā)展中所制定的公共政策、工作規(guī)程所引發(fā)的行為方式，同時也有由社會生活中形成的各種風(fēng)俗習(xí)慣所產(chǎn)生的社會-心理作用導(dǎo)致的健康危險因素，監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)顯然無法實現(xiàn)全覆蓋。第三，預(yù)警信息上報和發(fā)布機制不健全，導(dǎo)致預(yù)警信息不能及時發(fā)布。疾病預(yù)防控制中心不是政府機構(gòu)，沒有行政權(quán)，只負責(zé)監(jiān)測和防控，不負責(zé)發(fā)布疫情，上報信息和啟動預(yù)案需要經(jīng)過特定的行政流程，會導(dǎo)致疫情防控延誤。

（二）健康危險因素的干預(yù)系統(tǒng)

健康危險因素的干預(yù)應(yīng)分兩個步驟：第一步是通過健康教育進行知識普及，通過各種途徑不斷將健康知識傳播給廣大群眾；第二步是行為干預(yù)，專業(yè)機構(gòu)為減少健康危險因素的影響，對個體采取健康工作和生活方式提供專業(yè)指導(dǎo)和幫助，讓他們更好地維護健康和行為的養(yǎng)成。之所以要強調(diào)提供專業(yè)指導(dǎo)和幫助，是因為工作壓力、人際關(guān)系、社會支持等因素并不是個人能夠解決的，必須從公共政策、組織和群體層面為個體提供支持，才能有效控制這些因素對健康的危害。

一直以來，我國的健康教育工作停留在知識推廣層面，行為干預(yù)效果不佳。這與公共衛(wèi)生體制自身的缺陷有密切聯(lián)系，傳統(tǒng)公共衛(wèi)生部門沒有權(quán)力和能力去干預(yù)衛(wèi)生系統(tǒng)之外的事務(wù)，比如干預(yù)工廠任務(wù)派發(fā)單、干預(yù)企業(yè)加班制度、關(guān)注邊緣人群（失業(yè)者、遭受重創(chuàng)者、罪犯、貧困者等）心理健康，而這些因素與人群的健康水平密切相關(guān)。此次新冠肺炎疫情的防控充分說明，改變?nèi)巳旱男袨榉绞剑热纭安痪奂?、不串門、戴口罩、勤洗手”等，可以起到有效切斷傳染病傳播途徑的作用。因此，從大健康的觀念出發(fā)，必須擴展公共衛(wèi)生在傳統(tǒng)衛(wèi)生領(lǐng)域之外的影響力，從而強化公共衛(wèi)生體系的健康危險因素控制能力和健康促進能力。

（三）對不可控因素引起的公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急系統(tǒng)

傳染病、自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、社會安全事件等突發(fā)事件都可能會引發(fā)公共衛(wèi)生事件，因此需要做好由于不可控因素引起的公共衛(wèi)生突發(fā)事件的準(zhǔn)備，即公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)建設(shè)。公共衛(wèi)生應(yīng)急過程是“應(yīng)急準(zhǔn)備-監(jiān)測預(yù)警-應(yīng)急處置-恢復(fù)重建”，與整體公共衛(wèi)生的運行邏輯大體類似，特別是在監(jiān)測預(yù)警過程中，會與一般性公共衛(wèi)生工作有交叉。但公共衛(wèi)生應(yīng)急也具有與其他公共衛(wèi)生工作不同之處，主要體現(xiàn)在應(yīng)急準(zhǔn)備方面。公共衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備是一個非常復(fù)雜的過程，既包括醫(yī)療衛(wèi)生資源的儲備、衛(wèi)生應(yīng)急人才的培養(yǎng)，還包括對應(yīng)急預(yù)案系統(tǒng)的管理、應(yīng)急決策指揮系統(tǒng)的建設(shè)和應(yīng)急演練等，所以公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)著重放在應(yīng)急準(zhǔn)備和應(yīng)急處置環(huán)節(jié)。

公共衛(wèi)生應(yīng)急工作是傳統(tǒng)疾病控制系統(tǒng)的本職工作之一，在2003年的非典和2008年的 “5·12”汶川地震以后經(jīng)過十多年的建設(shè)，國家對應(yīng)急體系進行了大量投入，制度逐步健全，能力大幅提升，但在此次新冠肺炎疫情應(yīng)對中仍暴露出很多問題。主要問題在于疾病預(yù)防控制行政職能設(shè)置分散，衛(wèi)生健康行政部門的疾控和應(yīng)急等職能分散在疾控局、醫(yī)政醫(yī)管局、應(yīng)急辦等多個部門，對防控細節(jié)問題缺少統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。在以往的應(yīng)急系統(tǒng)建設(shè)中過分關(guān)注細節(jié)上的能力建設(shè)，忽視了整體能力的評估和系統(tǒng)提升，致使疫情發(fā)生后各個局部無法聯(lián)系成一個有機整體。比如，監(jiān)測能力雖然比較高，但上報機制不全；對疫情走向的研判雖然具有科學(xué)性、權(quán)威性，但無法將專家意見順暢地傳達到?jīng)Q策指揮中心等。因此，公共衛(wèi)生應(yīng)急系統(tǒng)仍需要進一步完善和改進，抓緊補短板、堵漏洞、強弱項，提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力和水平。

（四）對健康危險因素引發(fā)疾病進行治療的醫(yī)療系統(tǒng)

在整個健康治理體系中，疾病治療是最后一環(huán)，是在對健康危險因素控制失敗或出現(xiàn)不可控因素時最后的防線。生老病死是自然現(xiàn)象，屬于不可控因素。即便對于可控因素，無論前置的預(yù)防工作做得多么完美，醫(yī)療系統(tǒng)對提高健康水平的作用仍然是必不可少的，大力提高醫(yī)療救治能力無可厚非。但在“唯GDP論”和“政治晉升錦標(biāo)賽”邏輯下產(chǎn)生的“重治療輕預(yù)防”價值取向，其結(jié)果是導(dǎo)致決定體系運轉(zhuǎn)效率的人才、資金兩大資源要素在公共衛(wèi)生和醫(yī)療體系之間的嚴(yán)重失衡，最后兩者之間的裂痕愈發(fā)深化。醫(yī)療與公共衛(wèi)生，這兩個本應(yīng)共存共榮的衛(wèi)生體系實際上在新醫(yī)改中成為了一對矛盾共同體，導(dǎo)致疾控機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的防控救治分工協(xié)作機制不健全。

因此，在資源有限的條件下，不能一味發(fā)展醫(yī)療而忽視前端的預(yù)防，需要有人、有機構(gòu)、有制度對資源在醫(yī)療和衛(wèi)生二者之間的平衡做出科學(xué)評估，使醫(yī)療衛(wèi)生體系整體性平衡發(fā)展。從推進國家治理體系現(xiàn)代化的視角來看，中國的各個城市目前都還缺乏一套健全的公共衛(wèi)生防疫體系、傳染病防范體系、ICU重癥隔離資源管理體系。構(gòu)建預(yù)防型公共衛(wèi)生防疫體系是百年大計，具有長遠的投資效益。從社會經(jīng)濟全局的高度來看，需要重新審視公共衛(wèi)生體系建設(shè)的定位和價值，而衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部首先要做的是破解“裂痕修復(fù)”難題，修復(fù)公共衛(wèi)生和醫(yī)療體系之間的裂痕。

（五）針對健康危險因素開展科學(xué)研究的支持系統(tǒng)

2020年3月2日，習(xí)近平在北京考察新冠肺炎防控科研攻關(guān)工作時強調(diào)，人類同疾病較量最有力的武器就是科學(xué)技術(shù)，人類戰(zhàn)勝大災(zāi)大疫離不開科學(xué)發(fā)展和技術(shù)創(chuàng)新?？茖W(xué)研究是擴展人類對健康認知的主陣地，公共衛(wèi)生的進步無一不是伴隨著科學(xué)研究的發(fā)展。這次新冠肺炎疫情中，對病毒基因序列的研究、流行病學(xué)特征的研究、病毒核酸檢測試劑研發(fā)、特效藥和疫苗的開發(fā)研制等科研活動，對控制疫情都起到了關(guān)鍵性作用。

科學(xué)研究不僅肩負著對疾病和健康危險因素的研究任務(wù)，而且對提升“監(jiān)測-干預(yù)-應(yīng)急-治療”流程的科學(xué)化程度也能起到關(guān)鍵作用。社會學(xué)、管理學(xué)和經(jīng)濟學(xué)知識，對優(yōu)化公共衛(wèi)生體系、提高公共衛(wèi)生資源利用效率都有至關(guān)重要的作用，是公共衛(wèi)生體系建設(shè)的重要支撐，因此必須強化公共衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)的科學(xué)研究。為了讓科學(xué)研究成果更貼近公共衛(wèi)生體系建設(shè)的現(xiàn)實需要，應(yīng)對大健康觀指導(dǎo)下的科研方向進行全盤規(guī)劃，找到 “監(jiān)測-干預(yù)-應(yīng)急-治療”流程中的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性和有針對性的科學(xué)研究。

四、基于整體性治理的公共衛(wèi)生治理體系構(gòu)建路徑

基于上述整體性治理視角下公共衛(wèi)生治理體系的運行邏輯分析，構(gòu)建三位一體的公共衛(wèi)生治理體系新框架。三位一體即“目標(biāo)定位-系統(tǒng)結(jié)構(gòu)-現(xiàn)實操作”，通過整體性的目標(biāo)定位，在系統(tǒng)結(jié)構(gòu)內(nèi)提升公共衛(wèi)生治理體系的運行效率，通過法制建設(shè)、體制改革、機制優(yōu)化來實現(xiàn)諸多因素的統(tǒng)一目標(biāo)，包括防控和救治的統(tǒng)一、衛(wèi)生和醫(yī)療的統(tǒng)一、體系內(nèi)外資源的統(tǒng)一、專業(yè)建設(shè)和大眾參與的統(tǒng)一、經(jīng)濟效率和社會效益的統(tǒng)一等。

第一，加強公共衛(wèi)生領(lǐng)域法制建設(shè)。針對公共衛(wèi)生母法進行研究和立法，體現(xiàn)大健康的理念和要求，明確公共衛(wèi)生在我國國民經(jīng)濟和社會事業(yè)發(fā)展中的法律地位，確定各級政府在健康中國建設(shè)和貫徹預(yù)防為主方針中的法定責(zé)任，盡快修訂完善相關(guān)法規(guī)的實施細則和各項規(guī)章。

第二，推進公共衛(wèi)生治理機構(gòu)改革與建設(shè)。明確公共衛(wèi)生治理體系是以對健康危險因素全面整體覆蓋為目標(biāo)，基于這樣的理念，對公共衛(wèi)生治理體系進行整體性改革。按照健康危險因素“監(jiān)測-干預(yù)-應(yīng)急-治療”的邏輯進行機構(gòu)設(shè)置和職能分配，將現(xiàn)有的與健康危險因素治理有關(guān)職能部門進行整合，包括環(huán)境保護、食品藥品監(jiān)管、疾病控制、安全生產(chǎn)、各級公立醫(yī)院、各種與衛(wèi)生相關(guān)的研究機構(gòu)等，最終形成一個功能統(tǒng)一、完備協(xié)調(diào)的整體治理體系。

第三，優(yōu)化公共衛(wèi)生治理體系運行機制。整體性公共衛(wèi)生治理體系的目標(biāo)非常明確，就是要控制各種健康危險因素對人群健康的影響。由于當(dāng)前我國政府在各領(lǐng)域的運行中起到主導(dǎo)作用，所以公共衛(wèi)生治理體系運行機制最核心的問題在于理順政府內(nèi)部關(guān)系，構(gòu)建順暢的工作協(xié)調(diào)機制。需要以對健康危險因素進行“監(jiān)測-干預(yù)-應(yīng)急-治療”的邏輯為主線，對各部門進行職能分工，建立順暢的運行機制。強化聯(lián)防聯(lián)控機制這一多部門高效協(xié)調(diào)的模式，實現(xiàn)平戰(zhàn)結(jié)合，將其轉(zhuǎn)化為“健康中國”建設(shè)的常規(guī)方式。

第四，完善公共衛(wèi)生治理考核管理辦法。將建設(shè)公共衛(wèi)生治理體系的相關(guān)目標(biāo)納入各級政府年度工作目標(biāo)管理，納入黨委政府重要議事日程及督政、績效考核范疇，整合各地社會資源，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)有資源規(guī)模效應(yīng)，建立和完善功能互補、協(xié)作密切、責(zé)權(quán)清晰、與現(xiàn)代化國家社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的新時代公共衛(wèi)生治理體系，為人民群眾提供全方位全周期、優(yōu)質(zhì)高效的公共衛(wèi)生服務(wù)。