從醫(yī)學(xué)社會史看“后醫(yī)學(xué)時代”健康政策

唐鈞 趙衛(wèi)華

2020年以來，在抗擊新冠病毒肺炎的“戰(zhàn)疫”中，中醫(yī)中藥發(fā)揮了重要作用。3月17日，國家中醫(yī)藥局披露，全國除湖北以外地區(qū)，中醫(yī)藥參與救治的病例占累計確診病例的96.37%，在湖北地區(qū)中醫(yī)藥的參與率也超過了90%。中醫(yī)藥作用的發(fā)揮體現(xiàn)在抗擊疫情整個過程中，包括預(yù)防、治療和康復(fù)全過程。①《國家中醫(yī)藥管理局：中醫(yī)藥戰(zhàn)“疫”有“方”》，中國青年報網(wǎng)站（https://baijiahao.baidu.com/ s?id=1661438791178925914＆wfr=spider＆for=pc），2020年3月18日。

其實在國內(nèi)，還是有人不看好中醫(yī)。因為中醫(yī)被認(rèn)為是不能被實證的，因此就是不科學(xué)的。實際上，在發(fā)達(dá)國家，人文與社會科學(xué)界對科學(xué)醫(yī)學(xué)似乎也沒有那么自信，更沒有那么自傲。在世界醫(yī)學(xué)史以及相關(guān)的社會史著作中，對科學(xué)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀更是屢屢提出挑戰(zhàn)。

一、醫(yī)學(xué)發(fā)展：社會學(xué)的角色不可或缺

平心而論，在源于西方的醫(yī)學(xué)社會學(xué)或健康社會學(xué)著作中，對醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀表示不滿和疑慮其實是常見的話題。從歷史發(fā)展的角度，弗雷德里克·沃林斯基（Fredric Wolinsky）和威廉·考克漢姆（William Cockerham）都以醫(yī)學(xué)社會學(xué)和健康社會學(xué)的立場對西方醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷程作了梳理并發(fā)表了中肯的評價。

（一）醫(yī)學(xué)史上的以人為中心和以病為中心

在沃林斯基所著的《健康社會學(xué)》一書中，他把科學(xué)醫(yī)學(xué)在世界范圍內(nèi)的發(fā)展脈絡(luò)劃分為八個階段，并以醫(yī)學(xué)史上八個“最有代表性的精彩片段”作為每一階段的標(biāo)志。這就是：（1）公元前15世紀(jì)許癸厄亞（Hygie）哲學(xué)的時代；（2）公元前12世紀(jì)的阿斯克勒庇俄斯（Asclepius）崇拜時代；（3）公元前5世紀(jì)的希波克拉底（Hippocratique）時代；（4）中世紀(jì)的教會束縛的時代；（5）17世紀(jì)的笛卡爾（Rene Descartes）理性主義時代；（6）18世紀(jì)的公共衛(wèi)生迅速發(fā)展的時代；（7）19世紀(jì)巴斯德（Louis Pasteur）和科赫（Robert Koch）的細(xì)菌學(xué)理論時代；（8）當(dāng)代系統(tǒng)論影響下“完整人”健康的時代。饒有興味的是，在這個歷史發(fā)展的過程中，始終充斥著“單純生理”的一元哲學(xué)與“生理（軀體）—心理（精神）”或“生理（軀體）—生理（精神）—社會”的三維哲學(xué)的爭拗（沃林斯基，1992:2-6）。更有趣的是，上述幾種思潮還一直在“輪流坐莊”。

從一部西方醫(yī)學(xué)思想史或醫(yī)學(xué)哲學(xué)史中，沃林斯基以健康社會學(xué)的范式概括出醫(yī)學(xué)的四組“二元性”，這四組二元性反映了西方醫(yī)學(xué)深層次的內(nèi)在糾結(jié)：

“第一組是醫(yī)學(xué)既依賴于巫術(shù)，也依賴于科學(xué)，這是醫(yī)學(xué)始終具有的一個二元性?！边@里所說的“巫術(shù)”，應(yīng)該是泛指某種神秘力量。說到醫(yī)學(xué)的起源，總會提及上古時代的巫術(shù)（沃林斯基，1992:6-7）。醫(yī)院的出現(xiàn)，也與基督教的興起相關(guān)（考克漢姆，2012:202）。再看現(xiàn)代醫(yī)院的就醫(yī)過程，其實有一種刻意營造的神圣氛圍和儀式感。另外，一個人一旦進(jìn)了醫(yī)院，其社會身份就變成了必須聽命于醫(yī)方的“病人”或“患者”。至于醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果，愛德華·特魯多（Edward Trudeau）的墓志銘表達(dá)得最為直接：“有時，能治愈；常常，是緩解；總是，去安慰（張同遠(yuǎn)，2008）。”

“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的第二組二元性是傾向于個體醫(yī)學(xué)和傾向于群體醫(yī)學(xué)之間的差別”。沃林斯基認(rèn)為：“在醫(yī)學(xué)部門占統(tǒng)治地位的是個體醫(yī)學(xué)，其基本原則是治療和康復(fù)；而在公共衛(wèi)生部門占統(tǒng)治地位的是群體醫(yī)學(xué)，其基本原則是預(yù)防。”沃林斯基更指出了一個詭異的現(xiàn)象：“雖然傾向于群體的醫(yī)學(xué)對健康水平有更大的影響，但我們絕大部分的衛(wèi)生經(jīng)費是傾向于用在了個體醫(yī)學(xué)上（沃林斯基，1992:7）。”

“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的第三個二元性是把將肉體和心靈看作彼此獨立的部分和把二者看成一個整體之間的區(qū)別?！蔽至炙够J(rèn)為：“恰恰是不斷增長的科學(xué)知識直接把情緒壓力與生物學(xué)組織的變化連接起來?！彼赋隽艘环N矛盾的現(xiàn)象：“一方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷積累和收集社會、心理壓力與軀體狀態(tài)變化相聯(lián)系的大量信息；另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)卻繼續(xù)把心靈和軀體當(dāng)作彼此獨立的部分來對待（沃林斯基，1992:7-8）?！?/p>

“第四個二元性是醫(yī)學(xué)用技術(shù)手段而不是用人文的或整體論手段來治療完整的人。”沃林斯基強(qiáng)調(diào)，“這個最后的二元性是以上三個二元性的衍伸和深化，他認(rèn)為：“這是科學(xué)的碎片式方法的精致產(chǎn)物?！毕２死资难灾械尼t(yī)生和病人的關(guān)系所具有的人文特征，看來與現(xiàn)代醫(yī)生所受的技術(shù)性訓(xùn)練相沖突：“盡管是一個完完整整的人走進(jìn)了醫(yī)生的診所，但他只是被唯技術(shù)論的醫(yī)生當(dāng)作一個疾病來治療的?！保ㄎ至炙够?992:8）對此，考克漢姆則進(jìn)一步揶揄說：“西方的宗教和醫(yī)學(xué)科學(xué)都支持這樣的觀點：‘人體是一個機(jī)器，疾病是機(jī)器的故障，而醫(yī)生的職責(zé)就是修理機(jī)器?！保伎藵h姆，2012:8）

直到20世紀(jì)后半葉，隨著醫(yī)學(xué)社會學(xué)和健康社會學(xué)的發(fā)展，從系統(tǒng)的完整人的角度來研究醫(yī)學(xué)和健康的趨勢才重新回歸。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，后文簡稱WHO）對健康的定義便是對“完整人原則”的完整表達(dá)：“健康不僅僅是不生病或不衰弱，而且還是身體的、精神的和社會的完好狀態(tài)?！雹賅HO:“WHO Remains Firmly Committed to the Principles Set Out in the Preamble to the Constitution”,https://www.who.int/about/who-we-are/constitution?！巴暾嗽瓌t”呼吁醫(yī)學(xué)和社會學(xué)、人類學(xué)、心理學(xué)和流行病學(xué)等現(xiàn)代學(xué)科密切合作。

話雖如此，但沃林斯基還是以社會學(xué)的問題視角表達(dá)了他始終揮之不去的疑慮：“這種醫(yī)學(xué)和健康的新哲學(xué)才剛剛開始，它能否取得主導(dǎo)地位和什么時候取得這種地位還不清楚?！保ㄎ至炙够?，1992:6）

（二）科學(xué)醫(yī)學(xué)曾經(jīng)的輝煌和現(xiàn)實的遲滯

1986年WHO 發(fā)布的題為《生活方式與健康》的報告中提出，20世紀(jì)以來的科學(xué)醫(yī)學(xué)史可以分為“醫(yī)學(xué)時代”和“后醫(yī)學(xué)時代”（WHO，1986:117）。在《醫(yī)學(xué)社會學(xué)》一書中，考克漢姆引用了WHO 的這個說法，并從醫(yī)學(xué)社會學(xué)的角度作了詮釋：20世紀(jì)的前60年是所謂醫(yī)學(xué)時代，這一時期是科學(xué)醫(yī)學(xué)，尤其是臨床醫(yī)學(xué)，迄今為止最為輝煌的時刻。之后，發(fā)達(dá)社會便逐漸走入后醫(yī)學(xué)時代。雖然在這一時期，科學(xué)醫(yī)學(xué)仍處于不斷進(jìn)步中，但似乎就結(jié)構(gòu)和過程而言的生物學(xué)或生理學(xué)的“科學(xué)發(fā)現(xiàn)”更多于就結(jié)果而言的醫(yī)學(xué)的“科技發(fā)明”，與前一時期的高歌猛進(jìn)相比，未免有一些坎坷和遲滯。

在一部科學(xué)醫(yī)學(xué)史中，我們不妨在20世紀(jì)開始的醫(yī)學(xué)時代之前再杜撰一個“前醫(yī)學(xué)時代”。在這一階段，公共衛(wèi)生先于臨床醫(yī)學(xué)有了突破性的發(fā)展?？伎藵h姆指出，19世紀(jì)改善健康狀況主要得益于“工程手段”，建立安全的供水和排水系統(tǒng)，實現(xiàn)農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化以便生產(chǎn)充裕而廉價的食物，這些手段目前仍然在改進(jìn)世界欠發(fā)達(dá)地區(qū)的健康水平。因此，有研究表明，19世紀(jì)后半期傳染病死亡率的下降，主要是因為飲食、居住、公共衛(wèi)生和個人衛(wèi)生的改善，而不是因為醫(yī)學(xué)創(chuàng)新。

直到19世紀(jì)后半期，細(xì)菌學(xué)的誕生才帶來了真正的醫(yī)學(xué)革命。巴斯德、科赫及其他學(xué)者創(chuàng)立了疾病的微生物理論，發(fā)現(xiàn)了如傷寒、破傷風(fēng)、白喉等許多疾病的病因，并發(fā)明及提供了免疫的疫苗。20世紀(jì)初，亞歷山大·弗萊明（Alexander Fleming）發(fā)現(xiàn)了第一個抗生素——青霉素，在此之前，藥物生產(chǎn)在工業(yè)化基礎(chǔ)上已經(jīng)實現(xiàn)了規(guī)?；a(chǎn)。當(dāng)人類社會進(jìn)入20世紀(jì)時，上述這些因素促成了輝煌的醫(yī)學(xué)時代。在醫(yī)學(xué)時代，主導(dǎo)的衛(wèi)生措施是大規(guī)模地接種疫苗和為了對抗感染而廣泛使用抗生素，這使以往肆虐于人類的急性傳染病在世界上大多數(shù)地方都被有效控制。二戰(zhàn)以后社會保障制度的普遍建立，使政府的衛(wèi)生政策的關(guān)注點轉(zhuǎn)向怎樣提供醫(yī)療服務(wù)和怎樣為其付費。

在70年代進(jìn)入“后醫(yī)學(xué)時代”后，人類的疾病譜發(fā)生了質(zhì)的變化。人們的生理健康在很大程度上被社會和環(huán)境因素所侵蝕，包括特定類型的個人行為（如吸煙、過度飲食）、社會組織的失效（孤獨）、經(jīng)濟(jì)因素（貧窮）和物理環(huán)境（污染）等，這些都不能通過直接的醫(yī)學(xué)進(jìn)步來處理。衛(wèi)生政策主要是倡導(dǎo)健康生活方式，以獲得健康與福祉（考克漢姆，2012:9、78）。

無獨有偶，與以上的科學(xué)醫(yī)學(xué)史的劃分相對應(yīng)，社會流行病學(xué)的研究也把19世紀(jì)以來的學(xué)科發(fā)展分成了四個階段：第一階段是19世紀(jì)初，早期的“公共衛(wèi)生階段”，流行病學(xué)關(guān)注的焦點是污水處理和排水系統(tǒng)的建設(shè)，主要的預(yù)防措施是引入公共衛(wèi)生計劃。第二階段是“傳染病階段”，從19世紀(jì)末到20世紀(jì)中，這一階段的主要預(yù)防措施是切斷病原與宿主之間的傳染鏈。第三階段是“慢性病階段”，這一階段的重點是通過改變生活方式、病原和環(huán)境來控制風(fēng)險因素。第四階段是“生態(tài)流行病階段”，雖然慢性病仍然是主要威脅，但舊的傳染病又再度回潮，還有新的傳染病出現(xiàn)，如艾滋病和非典，當(dāng)然也包括目前正在肆虐全球的新冠肺炎。

社會流行病學(xué)更為細(xì)致地把“后醫(yī)學(xué)時代”分成了兩個階段，我們現(xiàn)在正處于“后醫(yī)學(xué)時代”的生態(tài)流行病階段。在這一階段，眾多領(lǐng)域的科學(xué)家運用他們的技術(shù)，從分子層面、社會行為層面、人口層面和全球?qū)用鎭硖幚斫】祮栴}，預(yù)防手段變得多學(xué)科化（考克漢姆，2012:20）。

綜上所述，從19世紀(jì)初至今的220 多年中，從醫(yī)學(xué)社會學(xué)和健康社會學(xué)的角度進(jìn)行分析，科學(xué)醫(yī)學(xué)最輝煌的時代是20世紀(jì)前60年的“醫(yī)學(xué)時代”。但是，人類疾病譜也隨之轉(zhuǎn)型，人類社會進(jìn)入了慢性非傳染性疾病時代。然后，超級細(xì)菌和新型病毒又給人類社會帶來了更多的新難題。曾經(jīng)戰(zhàn)無不勝的科學(xué)醫(yī)學(xué)，陷入了長期苦戰(zhàn)未果的窘境。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，醫(yī)學(xué)是講求結(jié)果和講求外部效應(yīng)的。在后醫(yī)學(xué)時期，尤其在生態(tài)流行病階段，在等待科學(xué)醫(yī)學(xué)新突破的同時，以讓人少生病乃至不生病為目的，科學(xué)性與社會性相結(jié)合的公共衛(wèi)生、疾病控制和健康管理，更應(yīng)成為醫(yī)學(xué)實踐領(lǐng)域關(guān)注的焦點（唐鈞、李軍，2019）。

總而言之，一部醫(yī)學(xué)史，從社會學(xué)的視角看，實際上蘊含著科學(xué)理性和人文精神的分分合合，科學(xué)醫(yī)學(xué)在“醫(yī)學(xué)時代”取得的突出成果似乎應(yīng)該歸功于科學(xué)發(fā)展。但是，我們也許可以提出一個問題：如果沒有人類社會幾千年來積累的與急性或烈性傳染病斗爭的經(jīng)驗沉淀，科學(xué)醫(yī)學(xué)能夠在短短不到100年的時間內(nèi)取得如此的輝煌成就嗎？這個問題的答案也許同時可以解釋，在“后醫(yī)學(xué)時代”為什么出現(xiàn)醫(yī)學(xué)的遲滯和困頓。

二、病毒突襲：“神奇子彈”并非唯一選項

“神奇子彈（Magic Bullet）”一詞是諾貝爾獎獲得者保羅·埃爾利希（Paul Ehrlich）首先提出來的，指一種藥物會有選擇地針對某一類細(xì)菌，它能立即治愈疾病或改善健康狀況但沒有有害的副作用。①“Magic Bullet”,Merriam-Webster Dictionary （https://www.merriam-webster.com/dictionary/magic%20bullet）,Medterms Medical Dictionary（https://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=32280）.埃爾利希稱這些藥物為“神奇子彈”，后來這個詞被用來泛指可對致病微生物“一槍斃命”的藥物或醫(yī)學(xué)療法。但是，在后醫(yī)學(xué)時代，醫(yī)學(xué)社會學(xué)和健康社會學(xué)卻反對把尋求“神奇子彈”當(dāng)作醫(yī)學(xué)發(fā)展的唯一選項。

（一）醫(yī)學(xué)時代造成對“神奇子彈”的路徑依賴

如前所述，醫(yī)學(xué)的勝利顯然得益于19世紀(jì)后期細(xì)菌學(xué)的蓬勃發(fā)展，究其原委，就是細(xì)菌學(xué)引領(lǐng)科學(xué)醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)了可以對癥下藥的“神奇子彈”，“過去致人死命的傳染病現(xiàn)在只要幾個小時就可以治愈了”（亞當(dāng)、赫爾茲里，2005:20）。

考克漢姆指出：20世紀(jì)的醫(yī)學(xué)實踐牢固地建立在“任何疾病都有一個特定的病原”的前提之上。醫(yī)學(xué)思維被這種想法主導(dǎo)了，認(rèn)為最好的治療方法就是在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)找尋作為“神奇子彈”的藥物，注入人體以清除或者控制病變（考克漢姆，2014:8）。沃林斯基認(rèn)為：從細(xì)菌學(xué)理論視角看，每一種疾病都會有一個特異的致病原因，治療疾病的最佳方法是消除或控制病因。細(xì)菌學(xué)理論使醫(yī)生形成了一種牢固的觀念，即努力尋找“神奇子彈”以擊殺疾?。ㄎ至炙够?，1992:5）。

但是，尋找“神奇子彈”被當(dāng)成醫(yī)學(xué)實踐唯一選項的線性思維顯然束縛了科學(xué)醫(yī)學(xué)的手腳?？伎藵h姆指出：由于微生物學(xué)、生物化學(xué)和相關(guān)領(lǐng)域的研究導(dǎo)致了種類繁多的藥物的發(fā)明和制造，也導(dǎo)致了建立在藥物治療基礎(chǔ)上的各種技術(shù)的發(fā)現(xiàn)，使得這一途徑成為解決問題、治療疾病主要的醫(yī)學(xué)手段?？茖W(xué)醫(yī)學(xué)取得的驚人進(jìn)步說服了醫(yī)生們，使他們只關(guān)注建立在嚴(yán)格科學(xué)試驗基礎(chǔ)上的臨床醫(yī)學(xué)（考克漢姆，2014:8）。沃林斯基指出：細(xì)菌學(xué)理論導(dǎo)致的另一個結(jié)果，是醫(yī)生不是將病人作為一個人，而是用病人所患的病來加以區(qū)分，這種孤立研究方法和“醫(yī)學(xué)的不確定性”導(dǎo)致醫(yī)生成為人體的“機(jī)械師”或“修理匠”。我們只要了解一下現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工作者大量而廣泛地用藥物來治病這種情況，就能體會到這種觀點仍然被普遍接受（沃林斯基，1992:5）。

然而，當(dāng)人類社會邁進(jìn)“后醫(yī)學(xué)時代”，疾病譜發(fā)生了質(zhì)的變化：到20世紀(jì)60年代時，傳染病在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)都已經(jīng)被有效地控制，但慢性非傳染性疾病取代了急性傳染病，成為人類健康的主要威脅。慢性病復(fù)雜的病因從表象到實質(zhì)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了“醫(yī)學(xué)時代”把細(xì)菌當(dāng)作唯一病原的線性思維（考克漢姆，2014:8-9）。由于“醫(yī)學(xué)時代”造成的對尋找“神奇子彈”的路徑依賴仍然具有極強(qiáng)的統(tǒng)治力，致使在生態(tài)流行病階段，大量的科研力量和資金仍然放在尋找特效藥方面。最終結(jié)果是技術(shù)的精神掌握了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，醫(yī)生和護(hù)士都認(rèn)為只有采取最新的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，才能提供最佳服務(wù)；公眾也開始神化醫(yī)療技術(shù)。其后果是，醫(yī)院對配備最新醫(yī)學(xué)技術(shù)設(shè)備非常熱衷，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生開支在不斷上漲（沃林斯基，1992:83）。

對此，威廉·麥克尼爾（William McNeill）評論說：“顯然簡單的因果分析遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。既然同時存在許多變量，它們又不間斷地交互作用，而且還以不規(guī)則的頻率改變它們的規(guī)模，因此，如果我們只是將注意力集中到某個單一的‘原因’上，并盡力將某個特定的‘結(jié)果’歸因于它，結(jié)果往往是引人誤入歧途。”（麥克尼爾，2018:8）亞當(dāng)和赫爾茲里的批評更是直截了當(dāng)而且非常尖銳：“我們曾將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看成是現(xiàn)代化的勝利，今天卻碰到了這場勝利的局限?！币虼?，“盡管有大量的資金投入，醫(yī)學(xué)也并不總是能帶來健康?！蓖瑫r，“伴隨著不斷的技術(shù)化，醫(yī)學(xué)反成為千夫所指。”（亞當(dāng)、赫爾茲里，2005:109）

（二）病毒突襲不會給醫(yī)學(xué)留出反應(yīng)時間

可能有人會提出疑問，以上所說“后醫(yī)學(xué)時代”醫(yī)療領(lǐng)域的單純技術(shù)傾向的弊端和一味尋找“神奇子彈”的偏執(zhí)，針對的都是慢性非傳染性疾病，而我們現(xiàn)在面臨的卻是新型冠狀病毒肺炎，既然在“醫(yī)學(xué)時代”，我們曾經(jīng)用“神奇子彈”射殺了一個又一個急性傳染病，那么，現(xiàn)在仍然循著這條成功之路繼續(xù)前行，又有什么可質(zhì)疑的呢？

介紹埃爾利希的短文，用“靶向微生物”形容他研究中的“特定病原”。①“Paul Ehrlich”,Science History Institute （https://www.sciencehistory.org/historical-profile/paulehrlich）.這說明，只有有了靶子，“神奇子彈”才能有既定的目標(biāo)。如果沒有靶子或靶子根本就看不清，那子彈將射向哪里呢？

在第一節(jié)的結(jié)尾，我們曾經(jīng)提出一個問題，如果沒有人類社會幾千年來與急性傳染病斗爭的經(jīng)驗積淀，科學(xué)醫(yī)學(xué)能夠在短時期內(nèi)取得如此輝煌的成就嗎？回答是：醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗科學(xué)。麥克尼爾指出：“醫(yī)生處理的是現(xiàn)實世界中的事務(wù)，他們的技術(shù)和知識容易從經(jīng)驗中積累完善?！保溈四釥?，2018:193）就此而言，一部醫(yī)學(xué)史實際上記載的是一個醫(yī)學(xué)界以健康和治病為目的的不斷試錯的發(fā)現(xiàn)和發(fā)明的過程，所以前人的經(jīng)驗和教訓(xùn)乃至謬誤都不可忽視。實際上，在“神奇子彈”被發(fā)明出來之前，醫(yī)生們對將要瞄準(zhǔn)的“靶子”，亦即各種急性傳染病的研究其實已經(jīng)有千百年的歷史積淀了。

歷史悠久的中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)自不消說，在中醫(yī)典籍中，對傳染病有著明確的描述。最遲成書于公元之初的《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中就提出，“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！庇衷唬骸安幌嗳菊?，正氣存內(nèi)，邪不可干?！痹谥嗅t(yī)典籍中對各種傳染病及傳染途徑均有詳細(xì)記載和治療方法（胡研萍，2011）。

西格里斯特指出：“在西方醫(yī)學(xué)里，接觸傳染源的思想之表達(dá)，不會早于中世紀(jì)。這一觀念帶來了極其重要的認(rèn)知，即流行病都是直接或間接地由人傳染給人的。后來，人們才逐漸認(rèn)識到：不存在只有此一種形式或彼一種形式的單一的瘟疫；每一種瘟疫都肯定有著明確的特性；還認(rèn)識到，我們與之打交道的是完全不同的一些界線分明不可轉(zhuǎn)化的各種疾病。疾病因果關(guān)系的發(fā)現(xiàn)，使人們更多地理解了各種流行病獨特的本質(zhì)，這一發(fā)現(xiàn)，讓人們有可能證實：“這些疾病中的每一種都有一個明確的起因，用這起因可以給這種病下定義?！庇纱丝梢?，在細(xì)菌學(xué)理論引發(fā)的醫(yī)學(xué)革命之前，西方醫(yī)學(xué)界對傳染病的認(rèn)識也已有了相當(dāng)深厚和深刻的積淀。麥克尼爾曾用歐洲的黑死病，亦即鼠疫的故事，為以上觀點做了背書：“準(zhǔn)確地說，即使是歐洲也差不多花了一個世紀(jì)的時間，（直到15世紀(jì)末）才在醫(yī)學(xué)上獲得對鼠疫相對清晰的認(rèn)識。”（麥克尼爾，2018:3、193）

從這個意義上說：實際上在19世紀(jì)真正的醫(yī)學(xué)革命來臨之前，人類社會對各種傳染病的了解已經(jīng)有了深厚的積淀，盡管這些積淀中菁蕪并存，有些“知識”甚至很荒謬。但是，至少“神奇子彈”要瞄準(zhǔn)的靶子基本上是已經(jīng)很清楚的。然后，經(jīng)過將近100年的努力，疫苗、抗生素和殺蟲劑三個重大發(fā)明的出現(xiàn)，才使“傳統(tǒng)的”傳染病得以有效控制或被消滅。

譬如天花——歷史上首個被宣布“已經(jīng)被消滅”的傳染病。洛伊斯·瑪格納（Lois Magner）指出：“在能夠確定天花病毒的特性之前，科學(xué)家們已經(jīng)提供了預(yù)防接種的潛在的最重要而又極富戲劇性的范例?！保ì敻窦{，2017:530）預(yù)防天花，早前接種的是“人痘”，即“把感染天花（病毒）的棉花棒插入鼻孔”。在麥克尼爾的《瘟疫與人》一書中則提及：這種方法在11世紀(jì)早期就從印度引入中國，而后變得流行，但是，直到18世紀(jì)其才進(jìn)入歐洲醫(yī)學(xué)界的視野（麥克尼爾，2018:205-206）。直到1796年，愛德華·詹納（Adward Jenner）用更為安全的牛痘預(yù)防天花獲得成功。又過了180 多年，WHO 在1980年宣布全世界已消滅天花（瑪格納，2017:370-379）。

20世紀(jì)70年代人類社會進(jìn)入后醫(yī)學(xué)時代后，因為疾病譜的驟變，醫(yī)學(xué)界首先要應(yīng)對的是就成為人類第一殺手的慢性非傳染性疾病。但是，正當(dāng)醫(yī)學(xué)界及其資助者繼續(xù)花費大量精力和財力去開發(fā)應(yīng)對慢性病的“神奇子彈”未果時，之前已經(jīng)被控制的傳染病中卻出現(xiàn)了具有高度耐藥性的“超級細(xì)菌”，譬如結(jié)核桿菌等，有卷土重來的跡象。與此同時，一些新的病毒性傳染病，諸如艾滋病毒、西尼羅病毒、埃博拉病毒、非典病毒、禽流感病毒乃至新近的新冠病毒，引發(fā)了遍及世界各大洲、各國家和地區(qū)的“大流行”，對人類健康帶來重大危害。

更麻煩的是，和“傳統(tǒng)的”傳染病不同，整個人類社會，包括醫(yī)學(xué)界，對這些新型病毒了解很少甚至一點也不了解。雖然從技術(shù)上，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)可以在電子顯微鏡下準(zhǔn)確地將病毒的基因組序列排列出來并加以描述。但是，疫苗的研制至少需要18 個月時間。至于特效藥，如現(xiàn)在常被提及的瑞德西韋、法匹拉韋和磷酸氯喹等，都在臨床試驗階段，若要作為特效藥上市，須經(jīng)三輪臨床測試，這個過程至少需要一年以上時間①《法匹拉韋、磷酸氯喹、瑞德西韋的前世今生》，搜狐網(wǎng)（https://www.sohu.com/a/373440046_321531），2020年2月16日。。

正因為如此，在對靶子知之甚少的前提下，“神奇子彈”是不可能馬上研制出來的，而且可能存在三種風(fēng)險：其一，在長時間等待期間，疫情可能已經(jīng)過去或病毒發(fā)生新的變異，遇到這樣的情況，特效藥會不會不特效了？其二，考慮到新藥的知識產(chǎn)權(quán)及其背后的贏利點，如果贏利點不確定，投資者又會作何打算？其三，即使特效藥研制出來，因為研制時的高投入將市場價格推至畸高，普通病人根本消受不起。因此，在千百年深厚積淀上研制出“神奇子彈”的“醫(yī)學(xué)時代”的經(jīng)驗，在“后醫(yī)學(xué)時代”或許不能再被當(dāng)作唯一的路徑依賴。

更值得關(guān)注的是，在“前醫(yī)學(xué)時代”，已知的傳染病已成為一個純粹的歷史遺留問題。因此，對它們，允許我們從容地一個一個地進(jìn)行研究。但是，新型病毒是以已知的急性傳染病已經(jīng)被降服為前提的，因此，無論從管控疫情本身看，還是從疫情可能引發(fā)的地區(qū)性乃至全球性的社會危機(jī)乃至政治危機(jī)看，新冠病毒是不會給科學(xué)醫(yī)學(xué)留出充分的反應(yīng)時間的。

三、管控疫情：當(dāng)代社會可選擇的路徑

前一段時間，媒體上都在討論疾病或傳染病的“自限性”。根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)上《醫(yī)學(xué)詞典》的釋義：自限性疾?。⊿elf-limited Disease）是一種會自行緩解消退的疾病或身體狀況，而且對人的健康沒有長期的有害影響①“Self-limited Disease”Medical Dictionary （https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/selflimited+ disease）.。這個說法與另一個詞“自愈（self-cure）”的意義非常相近。其中微妙的差異在于：雖然所指的都是疾病，自限性似乎是從病毒的角度定義的，而自愈則是從人（病人）的角度定義的。

（一）疫苗接種是利用病毒的自限性的普遍選擇

麥克尼爾在《瘟疫與人》一書中建構(gòu)了一個理論框架，對于疾病的自限性或自愈有很強(qiáng)的解釋力。他認(rèn)為：“對于所有的生物來說，疾病和寄生物幾乎無處不在。當(dāng)寄生物從某個有機(jī)體身上成功地搜尋到食物時，對后者（宿主）而言，就是一場惡性感染或疾病?！弊鳛椤拔⒓纳钡奈⑿∩矬w（病毒、細(xì)菌或多細(xì)胞生物），它們能在人體組織內(nèi)找到可供維生的食物源。某些微寄生物會引發(fā)急性疾病，結(jié)果一般有二：（1）很快殺死宿主；（2）激起宿主體內(nèi)免疫反應(yīng)，寄生物被殺死。還有兩種特殊情況：（3）遇到特殊的宿主，會使其成為帶菌者，宿主本人基本不受影響，但可以傳染給別人；（4）與宿主形成較穩(wěn)定的平衡關(guān)系，雖然會消耗其一定體能，但無礙正常功能的發(fā)揮 （麥克尼爾，2018:5-6）。所謂自限性或自愈，應(yīng)該是指上面的第二點和第四點。人類如今對付微寄生物的方法，也有與以上認(rèn)知相關(guān)的兩種手段：

其一是抗生素，利用強(qiáng)力外援的主動進(jìn)攻。德勞因·伯奇（Druin Burch）說：“這種藥物的作用機(jī)理，即攻擊入侵者，而不是加強(qiáng)被感染者的防御能力。”（伯奇，2019:84）抗生素是“由微生物產(chǎn)生的一組化合物，這類化合物可以抑制其他微生物的生長甚至殺死他們”（瑪格納，2018:498）。這是名副其實的“神奇子彈”。然而，美國國家醫(yī)學(xué)圖書館網(wǎng)站特別強(qiáng)調(diào)：抗生素對病毒不起作用，而且在不需要服用時服用抗生素不但無益而且還有害②“Antibiotics”,MedlinePlus （https://medlineplus.gov/antibiotics.html）.。

其二是免疫，激發(fā)本身內(nèi)力的積極防御?，敻窦{認(rèn)為：“當(dāng)生物體受到一種特定疾病的侵襲后幸存下來，它會對該種疾病產(chǎn)生免疫力，保護(hù)性疫苗是利用了機(jī)體本身的保護(hù)機(jī)制?！保ì敻窦{，2018:551）免疫有兩種方式：自然免疫和獲得性免疫。自然免疫是指與生俱來的免疫力，但只能抵抗一般性的致病微生物的感染；獲得性免疫則是通過后天感染或疫苗接種獲得免疫力（劉歡，2019:241）。疫苗是含有被削弱毒性或死亡的細(xì)菌或病毒的藥物，當(dāng)一個人接種了疫苗，就會對相應(yīng)的微生物通常引起的疾病具有免疫力③“Vaccination”,Medical Dictionary,（https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/vaccination）.。但是，疫苗的研制和生產(chǎn)需要一定的時間。當(dāng)然還有免疫血清，這是感染病毒但幸免遇難者體內(nèi)產(chǎn)生了抗體的血清，經(jīng)過處理，也能產(chǎn)生免疫功能，但這是極為稀缺的資源。

病毒無處不在又看不見、摸不著，有史以來，人類在與病毒的斗爭中始終處于下風(fēng)。就現(xiàn)狀而言，對付新型冠狀病毒，最有效的手段還是最原始、最傳統(tǒng)的從封閉社區(qū)到封城、封國，這種方式本質(zhì)上顯然是社會的而非醫(yī)學(xué)的。封鎖交通阻隔交往，杜絕人際相互傳染，其目標(biāo)就是利用病毒的自限性和人類通過后天感染或疫苗接種獲得免疫力，達(dá)到群體免疫的目標(biāo)。但是，放任自流或放棄抵抗會付出極大的犧牲。因為在這種政策環(huán)境中，有限的醫(yī)療資源只能用于救治危重病人，而其他人群只能靠封閉社區(qū)和社交隔離來控制病毒傳播，但其中一部分人又可能會逐漸發(fā)展成危重病人。所以，正確的選擇是在社區(qū)治理和醫(yī)學(xué)干預(yù)下的疫情管控。

具體的路徑選擇大致應(yīng)該分兩步走：其一，先通過封閉社區(qū)和醫(yī)學(xué)干預(yù)減少傳染率和死亡率，逐漸達(dá)到上述第四點的滿意選擇，即人與病毒形成較穩(wěn)定的平衡關(guān)系，以盡量給藥物和疫苗的研發(fā)爭取時間①《高福終于把美國防疫中的這個“大錯誤”給指出來了!》，北京：《環(huán)球時報》，2020年3月28日。；其二，再爭取上述第二點的最佳選擇，即通過接種疫苗和注射免疫血清激起體內(nèi)免疫反應(yīng)將病毒殺死。

（二）中醫(yī)干預(yù)是基于中國國情的滿意選擇

根據(jù)中國中醫(yī)科學(xué)院編輯出版的《中國疫病史鑒》提供的歷史資料，從西漢到清末，中國至少發(fā)生過321 次大型瘟疫②張伯禮，《中醫(yī)藥在新冠肺炎疫情防治中發(fā)揮了哪些作用》，北京：《學(xué)習(xí)時報》，2020年3月18日。。在古代，一般只能通過后天感染獲得免疫力。因此只能在疫期中嚴(yán)格地封閉疫區(qū)，然后盡量發(fā)揮中醫(yī)藥“扶正祛邪”的作用，逐漸達(dá)到人與病毒形成較穩(wěn)定的平衡關(guān)系。中國對抗瘟疫的傳統(tǒng)方式，其實就是在社會治理和中醫(yī)干預(yù)下的疫情管理。我們所說的中醫(yī)干預(yù)，就是一方面用中醫(yī)中藥來激發(fā)、調(diào)整人體的抗病能力，突出了人體免疫功能的重要性（劉歡，2019:219-220）。另一方面則直接祛除致病因素，從而達(dá)到恢復(fù)健康的目的，這其實和接種疫苗及注射免疫血清在思路上可謂異曲同工。在當(dāng)今世界，通過給未受感染者接種疫苗和被感染者注射免疫血清能夠更加直接地迅速消滅病毒。然而，不能忽視的是：在疫情初期到等待疫苗和免疫血清研發(fā)的這段時間里，中醫(yī)干預(yù)比起科學(xué)醫(yī)學(xué)卻有比較優(yōu)勢。

從某種意義上說，科學(xué)醫(yī)學(xué)就是一個不斷試錯的過程，如今媒體上常常提起的瑞德西韋、法匹拉韋和磷酸氯喹幾種“準(zhǔn)特效藥”，其實目前都在試驗中，即使成功，它們也仍然與過往的“神奇子彈”不同，諸如媒體所述：“對于冠狀病毒等多種病毒也有抑制效果”“其廣譜抗RNA 病毒活性的確切作用機(jī)制尚未完全闡明”等③《法匹拉韋、磷酸氯喹、瑞德西韋的前世今生》，搜狐網(wǎng)（https://www.sohu.com/a/373440046_321531），2020年2月16日。。

同時，這些藥物多為化學(xué)合成，既要考慮其有效性，又要考慮其副作用，因此持謹(jǐn)慎的態(tài)度，一輪一輪的試驗和審批都是十分必要的。

中醫(yī)中藥則不同，現(xiàn)在常用的500 多種中藥都是從自然界采集的天然藥物。當(dāng)代的中醫(yī)中藥發(fā)展至今，對中藥藥性理論研究日趨完善。瑪格納對中藥的評價是：“當(dāng)藥物以適當(dāng)?shù)谋壤渲玫脑?，它們將產(chǎn)生令人驚奇的效果?！保ì敻窦{，2018:69、80）同時，中醫(yī)理論更接近哲學(xué)思維，與建立在解剖學(xué)基礎(chǔ)上的西方醫(yī)學(xué)有很大的不同。瑪格納評論說：“西方解剖學(xué)家研究人體就像是研究一個機(jī)器零件，相反，傳統(tǒng)中醫(yī)解剖學(xué)研究的是功能系統(tǒng)動態(tài)的相互影響作用而不是特殊的器官?！保ì敻窦{，2018:69、71）中醫(yī)常用陰陽五行、五臟六腑、氣血津液等中國哲學(xué)特有的術(shù)語，系統(tǒng)地、辯證地、動態(tài)地描述人體功能及機(jī)制運行，“中醫(yī)的著眼點永遠(yuǎn)是整個身體，而不是病毒”①《張伯禮：中醫(yī)沒有藥殺死新冠病毒，但是有辦法治好新冠病人》，《醫(yī)藥導(dǎo)報》，2020年3月15日。，中醫(yī)理論從來是把人體以及自然環(huán)境，當(dāng)作一個整體全面認(rèn)識，構(gòu)成了以五臟為中心、天人相應(yīng)的整體觀。

綜上所述，中醫(yī)診治時疫有三個比較優(yōu)勢：（1）中藥藥性理論研究成熟，不擔(dān)心因藥性和毒性不明而出錯；（2）明確診治的不是病而是人，而且是整體的人；（3）中醫(yī)中藥理念有深厚的社會認(rèn)同基礎(chǔ)，沒有倫理上或法律上的障礙。

因為有以上這三個特點，疫情初期，中醫(yī)確實可以不變應(yīng)萬變，先對病人“望聞問切”，然后參考經(jīng)典驗方迅速開出處方；同時又可以根據(jù)不同的人以及時間、空間加以變化，體現(xiàn)中醫(yī)藥防病治病的“三因制宜（因人、因時、因地而異）”。瑪格納指出：“在實踐中，中醫(yī)的體系也顯示了其異常的靈活性，同一個中醫(yī)可能會對患同樣疾病的不同病人開出10 個不同的處方，而病人最后會發(fā)現(xiàn)大多數(shù)藥方是令人滿意且有效的?！保ì敻窦{，2018:68）在武漢，中醫(yī)干預(yù)采取了張伯禮稱之為“中藥漫灌”的方式，中醫(yī)權(quán)威研制的一號方、二號方、三號方在全市、全省推廣。中藥比較安全，而且無論對于普通感冒、流感還是新冠肺炎，都有一定療效，可以通治新冠肺炎輕癥、普通型、疑似病人和居家隔離的發(fā)熱病人。仝小林指出：“很多病人服用中藥后，在1 到3 天之內(nèi)，發(fā)熱也退了，咳也減輕了，腹瀉也止住了，食欲也改善了，所以對整個病情的控制，特別是向重癥發(fā)展的控制起到了至關(guān)重要的作用②張伯禮，《中醫(yī)藥在新冠肺炎疫情防治中發(fā)揮了哪些作用》，《學(xué)習(xí)時報》，2020年3月18日?！吨袊こ淘涸菏繌埐Y：中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎效果顯著》，《人民日報》，2020年2月10日；《仝小林團(tuán)隊披露新冠治療三項最新成果》，《科技日報》，2020年4月1日。。中醫(yī)藥治療新冠肺炎，輕癥患者病情無一加重，重型、危重型患者死亡風(fēng)險降低八成多，康復(fù)患者癥狀改善，復(fù)陽率低。從輕癥、重癥、危重癥到康復(fù)期，是治療新冠肺炎的三個不同階段，構(gòu)成一個完整鏈條。治療新冠肺炎，中醫(yī)藥全過程起效，彰顯其獨特的優(yōu)勢和作用?！雹邸顿谛×郑号缎鹿谥委熑椬钚鲁晒?，光明網(wǎng)（http://kepu.gmw.cn/2020-04/01/content_33704470.htm），2020年4月1日。

對此，張伯禮評論說：“中醫(yī)沒有藥殺死新冠病毒，但是中醫(yī)有辦法用中藥治好新冠肺炎病人。中醫(yī)治病的方法是把導(dǎo)致疾病的垃圾搬走，垃圾清理掉了，病毒沒有生存的地方，自然就消失了，身體也就健康了。病毒和人類過去、現(xiàn)在和未來都將共存，中醫(yī)的做法，就是以不變應(yīng)萬變?！雹堋稄埐Y：中醫(yī)沒有藥殺死新冠病毒，但是有辦法治好新冠病人》，《醫(yī)藥導(dǎo)報》，2020年3月15日。由此可見，以中醫(yī)中藥“扶正祛邪”，就是中國在國家治理和中西醫(yī)結(jié)合雙管齊下的管控策略的成功之道。

四、結(jié)論

麥克尼爾的分析框架，他把所有動物的生活方式都?xì)w為“寄生”，人類屬于巨寄生，處于食物鏈頂端；病毒屬于微寄生，處于食物鏈另一端。在這樣的宏觀視角下，他認(rèn)為人類大多數(shù)的生命其實處在一種由病菌的微寄生和大型天敵的巨寄生構(gòu)成的脆弱的平衡體系之中?！霸跈C(jī)體組織的各個層次（分子、細(xì)胞、生物體和社會）上，我們都可以碰到均衡模式。當(dāng)然，如果變化突破了特定的‘臨界點’，也會導(dǎo)致原有體系的崩潰?！保溈四釥枺?018:5-7）新型病毒大多來自野生動物，本來這些病毒與其動物宿主已經(jīng)形成了穩(wěn)定的平衡關(guān)系，如果野生動物與人類生活沒有交集，那自然是和平共處?，F(xiàn)在是人類對自然環(huán)境和野生動物的侵害打破了這種平衡，才導(dǎo)致病毒侵入了我們的生活。

針對此次疫情，中國采取國家治理和中西醫(yī)結(jié)合雙管齊下的管控策略，湖北和武漢已解除封城，疫情逐步得到緩解和控制。而全世界的新冠肺炎確診病例累計已超過150 萬（截至4月10日），美國、西班牙、意大利、法國、德國等國家的累計病例都已超過中國。究其原委，科學(xué)醫(yī)學(xué)在“后醫(yī)學(xué)時代”的困頓恐怕是原因之一。對比發(fā)達(dá)國家，德國和日本確診病人死亡率低引人注目，前者是2.14%，后者是1.94%①《海外疫情》，鳳凰網(wǎng)（https://news.ifeng.com/c/special/7uLj4F83Cqm）2020年4月10日。，原因可能與醫(yī)療資源，尤其是人才資源相關(guān)。中國人每萬人擁有的醫(yī)生數(shù)和護(hù)士數(shù)是17.9 人和23.1 人，而德國是42.1 人和132.0 人，日本是24.1 人和115.2 人。差距最大的是護(hù)士數(shù)，德國是中國的5.71 倍，日本是4.99 倍②“ANNEX 2 Tables of health statistics by country,WHO region and globally”,World Health Statistics 2019: Monitoring health for the SDGs （https://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2019/en/）,2019.。從某種意義上說，新冠肺炎患者死亡率高低與護(hù)士的數(shù)量和護(hù)理的質(zhì)量可能最為相關(guān)。

比爾·蓋茨（Bill Gates）警告：類似新冠肺炎的病毒大暴發(fā)可能每隔20年左右就會發(fā)生一次！”③《比爾·蓋茨警告：類似新冠病毒的病毒大暴發(fā)可能每隔20年左右就會發(fā)生一次！》，環(huán)球網(wǎng)（https://world.huanqiu.com/article/3xmttTuSglC）?；仡櫄v史，17年前的非典曾經(jīng)給我們留下了沉痛的教訓(xùn)；若是再往前推17年，80年代還有一場殃及2 億人的衛(wèi)生事件，即乙肝病毒和澳抗陽性。我們有必要調(diào)整國家的健康治理戰(zhàn)略，抓緊抓好公共衛(wèi)生、疾病防控和健康管理方為上策。建議衛(wèi)健委等相關(guān)部門建立健全與醫(yī)療服務(wù)體系并行的健康治理體系并常抓不懈，只有這樣，“以人民健康為中心”的長期的健康戰(zhàn)略才能真正落到實處。