1例腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)致同側(cè)睪丸萎縮案的探討

牛飛飛 何月 張錄順

一、案例資料

（一）簡(jiǎn)要案情

劉某（男，45歲），因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝可復(fù)性包塊3+天”，于某年4月4日入某市中醫(yī)醫(yī)院，被初步診斷為右側(cè)腹股溝疝；5日行“右側(cè)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)后第一天，劉某發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊腫脹，顏色變深，出院后仍然腫脹；電話咨詢經(jīng)治醫(yī)生，被告知為正常現(xiàn)象；再后經(jīng)某軍區(qū)總醫(yī)院門診檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸變硬變小。

（二）病歷摘要

其一，某市中醫(yī)醫(yī)院病歷摘抄：劉某因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝可復(fù)性包塊3+天”，于某年4月4日入院。?？茩z查：右側(cè)腹股溝可觸及質(zhì)軟包塊，約4×3cm大小，平臥時(shí)消失，包塊回納后，壓迫內(nèi)環(huán)口，包塊不復(fù)現(xiàn)。彩超：右側(cè)腹股溝囊性站位。初步診斷：右側(cè)腹股溝疝。5日行“右側(cè)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)：右側(cè)腹股溝內(nèi)可見疝囊，約4×2×2cm大小，疝環(huán)口約2cm；疝囊頸位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)，腹股溝管后壁薄弱，內(nèi)環(huán)口擴(kuò)大。術(shù)后第一天，患者感傷口疼痛明顯，查體見傷口對(duì)合良好，無紅腫滲出，給予補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，紅外線照射傷口；10日，患者自訴術(shù)口疼痛有所緩解，納可，查體見患者傷口對(duì)合良好，無紅腫滲出；11日，患者出院。出院醫(yī)囑：術(shù)后半年勿從事體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)；門診隨訪，如有不適及時(shí)就診。

其二，某大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診病歷記載（某年10月26日）：劉某自覺睪丸萎縮4個(gè)月。該院性激素檢查：T降低，F(xiàn)SH正常高限。體格檢查：雙睪右6 ml，左20ml，右側(cè)質(zhì)地軟，附睪正常，輸精管捫及正常，左側(cè)精索靜脈曲張1°。處理：十一酸睪酮膠丸40mg×24粒子×3盒。

其三，某軍區(qū)總醫(yī)院門診病歷記載（某年11月10日）：患者右側(cè)腹股溝斜疝術(shù)后，右側(cè)睪丸間歇性疼痛，近4個(gè)月發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸萎縮。查體：右側(cè)睪丸體積小，質(zhì)軟，無明顯壓痛，精索未見異常，左側(cè)睪丸、附睪、精索未見異常。彩超提示：右側(cè)睪丸測(cè)值縮小，大小約18.4×11.7×14.2mm，內(nèi)部回聲欠均，未見血流信號(hào)；左側(cè)睪丸未見異常。性激素檢查未見明顯異常。診斷：右側(cè)睪丸萎縮。

雙方圍繞某市中醫(yī)醫(yī)院在對(duì)劉某診療過程中是否存在醫(yī)療過錯(cuò)及參與度進(jìn)行鑒定。經(jīng)過法醫(yī)臨床學(xué)查體和司法鑒定，意見為：右側(cè)腹股溝見一手術(shù)切口瘢痕，陰囊外觀無異常，可觸及右側(cè)睪丸萎縮。該市中醫(yī)醫(yī)院對(duì)被鑒定人劉某的診療行為存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與劉某發(fā)生右側(cè)睪丸萎縮的損害后果存在直接因果關(guān)系，考慮參與度為主要作用。

二、討論

營養(yǎng)睪丸和附睪的血管主要是睪丸動(dòng)脈，該動(dòng)脈由腹主動(dòng)脈后外側(cè)發(fā)出隨精索進(jìn)入陰囊[1]。腹腔鏡完全腹膜外無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在術(shù)中建立解剖間隙，處理疝囊、壁化精索的過程中，存在損傷睪丸血供的可能。此外，修補(bǔ)術(shù)中使用的補(bǔ)片植入體內(nèi)后，纖維愈合，會(huì)造成補(bǔ)片的僵硬、皺縮，這可能引起患者睪丸的血流改變。當(dāng)睪丸血液供應(yīng)受到影響后，睪丸間質(zhì)細(xì)胞將失去滋養(yǎng)，細(xì)胞數(shù)量減少，睪丸體積變小，睪酮分泌減少，進(jìn)而影響男性功能[2]。本案中，劉某自述右側(cè)腹股溝斜疝術(shù)后，右側(cè)睪丸間歇性疼痛，近4月發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸萎縮，性欲下降，睪酮降低，以及超聲檢查結(jié)果顯示右側(cè)睪丸萎縮。結(jié)合術(shù)前未發(fā)現(xiàn)劉某存在右側(cè)睪丸萎縮體征。鑒此，根據(jù)現(xiàn)有送檢材料，劉某右側(cè)睪丸萎縮的原因系腹股溝斜疝術(shù)術(shù)中損傷血管，影響了右側(cè)睪丸血供。雖然某市中醫(yī)醫(yī)院在劉某術(shù)前已經(jīng)履行了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知和注意義務(wù)及書面告知的程序，且劉某本人也表示充分理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并同意手術(shù)。但睪丸血供受損并不是腹股溝斜疝術(shù)難以避免的、必然發(fā)生的并發(fā)癥。故該告知程序不能完全替代因院方手術(shù)操作失誤所造成的損害后果，某市中醫(yī)醫(yī)院在對(duì)劉某診療過程中存在未盡到高度注意義務(wù)的過錯(cuò)，該過錯(cuò)與劉某右側(cè)睪丸萎縮的損害后果存在直接因果關(guān)系。

此外，劉某自訴術(shù)后第一天，發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊腫脹，顏色變深。但送檢病歷查體記載顯示傷口對(duì)合良好，無紅腫滲出，陰囊無腫脹。一般來講，當(dāng)睪丸血供阻塞后，血液回流受阻，表現(xiàn)為睪丸淤血腫脹，顏色加深。結(jié)合劉某睪丸萎縮的損害后果，可以推斷劉某自訴符合實(shí)情，亦可以認(rèn)為院方未認(rèn)真查體，存在未盡到高度注意義務(wù)的過失。

當(dāng)然，劉某自訴在出院后仍感右側(cè)睪丸間歇性疼痛，近4月發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸萎縮。但未按照該院醫(yī)囑進(jìn)行門診就診、隨訪，致院方未能及時(shí)獲得劉某病情進(jìn)展等信息。鑒此，劉某本人也存在延誤病情的疏忽，在不良后果中起到次要作用。

三、結(jié)語

綜上，醫(yī)療損害鑒定工作中常會(huì)遇到術(shù)中損傷血管、神經(jīng)或其他重要結(jié)構(gòu)引起不良后果的案例，在判斷該類案例因果關(guān)系及參與度時(shí)，建議從以下三點(diǎn)入手：一是全面收集與損害后果相關(guān)的全部臨床資料，特別是手術(shù)記錄及后續(xù)檢查治療等記錄；二是查明被鑒定人是否積極配合院方治療，是否認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，如本例中劉某未按醫(yī)囑門診隨訪；三是遵循事實(shí)因果關(guān)系的認(rèn)定原則，從時(shí)間上的先后關(guān)系、解剖部位上的吻合性以及邏輯上的關(guān)聯(lián)等角度加以論證。通過對(duì)以上各項(xiàng)資料的匯總分析，最終作出較為客觀的鑒定意見。