臨床護(hù)理路徑在食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療肝硬化患者中的應(yīng)用

吳娟，曹娟娟，李鵬

江西九江市第三人民醫(yī)院慢肝科 （江西九江 332000）

食管靜脈曲張破裂出血為肝硬化上消化道出血中較常見(jiàn)的類型，是門(mén)脈高壓癥的主要臨床征象。肝硬化患者門(mén)靜脈與體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)曲張靜脈易受到門(mén)脈壓升高的影響，食管黏膜被胃內(nèi)酸性反流物侵蝕，回流血流受胸腔負(fù)壓作用而增多，從而導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂出血[1]。肝硬化患者發(fā)病后通常實(shí)施手術(shù)進(jìn)行治療，但容易導(dǎo)致患者再出血率升高[2]。本研究探討臨床護(hù)理路徑在食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）治療肝硬化患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年9月在我院接受EVL的肝硬化患者150例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組75例。觀察組男45例，女30例；年齡45～67歲，平均（55.73±10.52）歲；病程1～2年，平均（1.56±0.43）年。對(duì)照組男39例，女36例；年齡42～70歲，平均（57.18±10.56）歲；病程1.5～4.0年，平均（1.76±1.21）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有一定意識(shí)，可以正常溝通；對(duì)本研究了解并自愿簽署知情同意書(shū)；均符合肝硬化及食管靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝臟惡性腫瘤或肝功能障礙的患者；腹水堆積嚴(yán)重的患者；近半年實(shí)施過(guò)其他重大手術(shù)的患者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理方式，包括對(duì)患者進(jìn)行入院指導(dǎo)、病情觀察、用藥護(hù)理、飲食控制等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取臨床護(hù)理路徑：（1）了解并記錄患者入院時(shí)的病情，做好關(guān)于食管靜脈曲張破裂出血的搶救措施，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教，并向其講解手術(shù)方法，讓患者及家屬更明確地了解疾病，緩解患者的焦慮及緊張感，保證手術(shù)順利進(jìn)行，并讓患者了解并練習(xí)床上排便及深呼吸；（2）術(shù)后24 h內(nèi)患者需臥床休息，采用呼吸機(jī)（312 Alvin Drive，New Kensington PA 15068，國(guó)械注進(jìn)20152541504，567P）及心電儀（廣東深圳，粵械注準(zhǔn)20162210714，PC-9000B）輔助觀察患者生命體征，床頭抬高30°以預(yù)防胃酸反流，囑患者禁食禁飲，一旦出現(xiàn)嘔吐、惡心等不良情況應(yīng)做好相應(yīng)處理；（3）術(shù)后1～3 d患者可酌情進(jìn)食流食，少食多餐，于床上適當(dāng)翻身，并告知其用藥方式；（4）術(shù)后4～6 d患者可進(jìn)食半流食，適當(dāng)下床運(yùn)動(dòng)，盡量避免高腹壓運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)健康知識(shí)宣教，以應(yīng)對(duì)不良情況的發(fā)生；（5）出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，叮囑患者合理安排作息時(shí)間，并對(duì)此次住院及護(hù)理方式進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[3]進(jìn)行評(píng)估，分為20個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，將最終得分乘以1.25后取整數(shù)，即為標(biāo)準(zhǔn)分，＜50分為無(wú)焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，分值越高，焦慮越嚴(yán)重。（2）住院時(shí)間、住院費(fèi)用及健康知識(shí)評(píng)分（將健康知識(shí)問(wèn)題以書(shū)面形式發(fā)放至患者手中進(jìn)行填寫(xiě)統(tǒng)計(jì)，題量共10道，每個(gè)問(wèn)題均有3個(gè)答案，完全掌握、部分掌握、未掌握，分別對(duì)應(yīng)3、2、1分，總分30分，統(tǒng)計(jì)并分析患者對(duì)健康知識(shí)的掌握情況）。（3）再出血率及滿意度（針對(duì)護(hù)理結(jié)果向患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 SAS評(píng)分

護(hù)理前，兩組SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組SAS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組SAS評(píng)分比較（分，）

表1 兩組SAS評(píng)分比較（分，）

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后 t P對(duì)照組 75 56.23±6.15 39.03±3.75 12.748 0.000觀察組 75 55.96±7.07 33.26±4.89 14.087 0.000 t 0.250 8.109 P 0.803 0.000

2.2 住院時(shí)間、住院費(fèi)用及健康知識(shí)評(píng)分

觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，健康知識(shí)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用及健康知識(shí)評(píng)分比較（）

表2 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用及健康知識(shí)評(píng)分比較（）

健康知識(shí)評(píng)分（分）對(duì)照組 75 9.89±3.61 18 391.32±5 735.16 22.43±1.18觀察組 75 8.26±2.74 14 922.58±4 424.86 25.26±2.03 t 3.115 4.147 10.438 P 0.002 0.000 0.000組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（元）

2.3 再出血率、滿意度

觀察組再出血率低于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

肝硬化食管靜脈曲張破裂出血是較常見(jiàn)的消化道出血情況，病死率較高，且止血后再出血率偏高。食管靜脈曲張破裂出血的多發(fā)人群主要集中在由不同原因引起的肝硬化、肝靜脈阻塞和門(mén)靜脈阻塞患者[4-5]。靜脈曲張發(fā)病位置集中在食管和胃底部，也有可能在胃的其他部位和腸道。由于門(mén)脈壓力升高會(huì)形成若干側(cè)支循環(huán)[6]，因此，治療門(mén)脈高壓癥的主要目的在于降低門(mén)脈壓，進(jìn)而控制患者食管胃底靜脈曲張首次出血與再出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)曲張靜脈中的壓力受門(mén)脈壓影響時(shí)，門(mén)脈壓力升高，曲張靜脈即會(huì)破裂，往往因嘔吐或用力后出現(xiàn)破裂出血。

表3 兩組再出血率及滿意度比較[例（%）]

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，健康知識(shí)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組再出血率低于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表明臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用在取得一定效果的同時(shí)減少了醫(yī)療成本，使醫(yī)療資源得到充分利用。臨床護(hù)理路徑作為一種新型的護(hù)理模式，主要目的在于以一定的溝通技巧增加護(hù)患之間的信任，進(jìn)而更深入地掌握患者病情，同時(shí)讓患者對(duì)于自身疾病、治療方式等有進(jìn)一步的了解，增強(qiáng)患者對(duì)戰(zhàn)勝疾病的信心；此外，臨床護(hù)理路徑可讓患者家屬積極參與，使患者更易接受并配合治療工作；通過(guò)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教，緩解其焦慮感以及恐懼感，提高患者治療依從性[7-8]。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于接受EVL的肝硬化患者中，可有效預(yù)防再出血發(fā)生，調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高患者滿意度。