標準外傷去大骨瓣減壓術(shù)治療急性硬膜下血腫效果分析

楊啟鋒

河南西平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 西平 463900

硬膜下血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的40%，多屬于急性或亞急性，其中急性硬膜下血腫起病急、病情重、進展快，若未及時施救，可因腦缺氧、急性腦水腫、顱內(nèi)壓升高和腦疝等，嚴重影響患者的預后，病死率可高達46%[1-2]。選取2016-06—2019-06間在我院接受治療的76例急性硬膜下血腫患者，分別實施常規(guī)骨瓣開顱術(shù)和標準外傷去大骨瓣減壓術(shù)，現(xiàn)對療效進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組76例患者均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和頭顱CT檢查確診。凝血功能正常、無嚴重胸腹臟器合并傷、四肢骨折、精神疾病及呼吸功能障礙?；颊呒捌浼覍倬橥獠⒑炞?，本次研究經(jīng)院倫理委員會批準。隨機分為2組，各38例。對照組：男22例，女16例；年齡20～65歲，平均49.36歲。交通事故傷19例，墜落傷12例，暴力擊打傷7例。瞳孔散大：雙側(cè)22例，單側(cè)16例。觀察組：男23例，女15例；年齡22～64歲，平均50.24歲。交通事故傷18例，墜落傷13例，暴力擊打傷7例。瞳孔散大：雙側(cè)23例，單側(cè)15例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均衡可比。

1.2手術(shù)方法[3-4]根據(jù)術(shù)前頭顱CT檢查結(jié)果明確血腫量并標記血腫位置。全麻后予以仰臥位。觀察組標準外傷去大骨瓣減壓術(shù)：選擇額顳頂發(fā)際內(nèi)中線旁2～3 cm處做弧形切口，至耳屏前1 cm處達顴弓水平。常規(guī)鉆孔，標準去骨瓣15 cm×12 cm?；⌒吻虚_硬腦膜至顱頂，將血腫及梗死的腦組織徹底清除并嚴密止血。生理鹽水沖洗蛛網(wǎng)膜下腔，逐層縫合關(guān)顱。對照組行常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)：經(jīng)頭頂馬蹄形切口做6.0 cm×8.0 cm的骨窗。將硬腦膜切開后，徹底清除血腫及梗死的腦組織，常規(guī)減壓，確認止血徹底后逐層縫合關(guān)顱。術(shù)后均加強抗感染、維持水和電解質(zhì)代謝平衡、營養(yǎng)支持等常規(guī)干預。

1.3觀察指標(1)采用格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評價手術(shù)前后的神志改善情況[5](總分15分。輕度意識障礙：12～14分，中度意識障礙：9～11分；昏迷<8分)。(2)術(shù)后第1、3、5 天的顱內(nèi)壓。(3)是否出現(xiàn)腦脊液漏、急性腦膨出等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1GCS評分2組術(shù)前GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后觀察組GCS評分改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組GCS評分比較分)

2.2顱內(nèi)壓2組術(shù)前顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后第1、3、5天，觀察組顱內(nèi)壓水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組顱內(nèi)壓比較

2.32組并發(fā)癥比較與對照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

急性硬膜下血腫根據(jù)頭部外傷史、傷后即出現(xiàn)逐漸加重的意識障礙并伴有顱壓增高癥狀及CT檢查結(jié)果可明確診斷。同時盡早手術(shù)改善顱內(nèi)壓水平和解除腦組織受壓狀態(tài)、清除血腫、恢復中線移位，對挽救患者生命、改善預后具有重要意義。

常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)雖可減輕腦組織受壓，但創(chuàng)傷較大，減壓不徹底；而且在清除血腫和梗死的腦組織時，易損傷部分正常腦組織而影響療效。因此，近年來標準外傷去大骨瓣減壓術(shù)已逐漸成為治療本病的首選術(shù)式。其主要優(yōu)勢有：(1)將封閉固定容積的顱腔開放，增加了儲備容量，有利于解除腦組織受壓。(2)術(shù)野廣闊，可充分顯露顱中窩、額顳頂葉的血腫，便于精準清除血腫和梗死腦組織，消除占位效應(yīng)。(3)骨窗面積大，可有效減輕因腦水腫對側(cè)裂區(qū)及顳葉底面血管的壓迫，顱內(nèi)壓及時得到控制，改善腦血管痙攣狀態(tài)，恢復腦組織血供。(4)直視下施術(shù)，利于查找出血部位和嚴密止血，防止術(shù)后繼發(fā)出血。(5)可充分暴露顱底，避免撕裂橫竇及矢狀竇橋靜脈，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。并能抬起顳葉，利于顳葉底面得到可靠的減壓效果，促進顳葉溝回疝復位。

我們的資料顯示，較之對照組患者，觀察組患者術(shù)后的GCS評分、顱內(nèi)壓控制效果及減少并發(fā)癥風險等方面均有顯著優(yōu)勢，與有關(guān)研究的結(jié)果[6]一致。為保證療效，我們體會：(1)嚴格掌握手術(shù)指征，對伴有腦疝晚期癥狀、呼吸衰竭或GCS評分≤3分的患者，不宜實施標準去大骨瓣減壓術(shù)。(2)術(shù)前應(yīng)常規(guī)脫水治療，以降低顱內(nèi)壓。(3)術(shù)中顱內(nèi)壓較高時，應(yīng)先于硬膜上做一小口，待顱內(nèi)壓降低后再施術(shù)，以防腦膨出。一旦發(fā)生腦膨出，需去除骨瓣、敞開硬腦膜，并迅速將切口縫合，切勿盲目將局部腦組織切除。