股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與自控靜脈鎮(zhèn)痛用于膝關(guān)節(jié)置換的效果觀察

劉遠(yuǎn)輝，邱柳基，林曉峰，羅德興

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科， 廣東 惠州 516001)

有報(bào)道稱(chēng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在消除膝關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、糾正畸形等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，目前已成為治療終末期膝關(guān)節(jié)病(如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎等)的關(guān)鍵手段，但仍有部分患者術(shù)后功能恢復(fù)欠佳，這與術(shù)后劇烈疼痛有關(guān)[1]。疼痛不僅對(duì)患者呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，同時(shí)導(dǎo)致術(shù)后功能康復(fù)鍛煉延遲，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，給患者心理帶來(lái)極大痛苦，手術(shù)效果欠佳[2]。目前，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方法較多，其中股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯最為常見(jiàn)。有研究稱(chēng)傳統(tǒng)神經(jīng)刺激儀定位股神經(jīng)阻滯雖被證明鎮(zhèn)痛效果頗佳、不良反應(yīng)小，但存在延緩患者下床時(shí)間或跌倒風(fēng)險(xiǎn)，可能與股四頭肌肌力降低有關(guān)[3]。而超聲引導(dǎo)技術(shù)逐漸應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯，已成為術(shù)后鎮(zhèn)痛常用方式，直觀優(yōu)勢(shì)顯著[4]。本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與自控靜脈鎮(zhèn)痛用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年5月—2018年1月我院收治的100例擇期擬行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為2組各50例，術(shù)畢時(shí)觀察組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，對(duì)照組行自控靜脈鎮(zhèn)痛。2組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups (n=50，例數(shù)，%)

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、X線等檢查證實(shí)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，擇期擬行初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡≥45歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)；③對(duì)本研究知情且簽署同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴全身感染性疾病、既往局麻藥過(guò)敏史、酒精濫用史、癲癇或其他精神病史；②伴出血傾向或其他原因需長(zhǎng)期接受抗凝藥物治療者；③存在脊柱外傷或退行病變，或有長(zhǎng)期腰腿痛病史，并規(guī)律口服止痛藥者；④合并嚴(yán)重凝血功能異常、肝腎功能不全、心血管疾??；⑤類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；⑥對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.4鎮(zhèn)痛方法 2組手術(shù)麻醉均由同一組麻醉醫(yī)師實(shí)施，選擇膝關(guān)節(jié)前正中切口髕骨內(nèi)側(cè)入路完成膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

對(duì)照組予以自控靜脈鎮(zhèn)痛，靜脈鎮(zhèn)痛泵，藥物為氟比洛芬酯150 mg+舒芬太尼2 μg/kg，給藥模式為連續(xù)輸注，設(shè)定時(shí)間48 h。觀察組行股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)鎮(zhèn)痛麻醉，分兩步完成。第一步為股神經(jīng)阻滯：于手術(shù)結(jié)束即刻在超聲引導(dǎo)下用0.25%羅哌卡因20 mL進(jìn)行患肢單側(cè)股神經(jīng)阻滯；患者取仰臥位，患肢伸直，外旋15 °；應(yīng)用邁瑞彩色二維超聲儀，常規(guī)消毒鋪巾后，用無(wú)菌薄膜密封超聲探頭，并涂無(wú)菌耦合劑后將線陣探頭水平放置于腹股溝韌帶下方2 cm處，促使患者大腿縱軸與其長(zhǎng)軸垂直，顯示髂恥弓筋膜深面橫斷面超聲圖像，包括自?xún)?nèi)至外排列的股靜脈、股動(dòng)脈、股神經(jīng)之后，以股神經(jīng)為中心，超聲探頭旋轉(zhuǎn)45 °，股神經(jīng)縱切面圖像清晰顯示后自神經(jīng)縱向遠(yuǎn)端皮膚緩慢進(jìn)針，并順著超聲束掃描平面，采用超聲圖像平面內(nèi)引導(dǎo)技術(shù)，促使穿刺針頭端與皮膚呈45 °進(jìn)針，確保針尖達(dá)股神經(jīng)周?chē)鷧^(qū)域(距股神經(jīng)表面2 mm)，待回吸無(wú)血后分次累加注入局麻藥，促使局麻藥包繞神經(jīng)擴(kuò)散。第二步為坐骨神經(jīng)阻滯：采取前路進(jìn)針；患者取仰臥位，術(shù)側(cè)下肢臀部及膝部彎曲，小腿外旋45 °；應(yīng)用低頻超聲探頭，并垂直于皮膚距腹股溝皮膚皺褶約8 cm，自股骨小轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)獲取坐骨神經(jīng)橫斷面高回聲圖像；常規(guī)消毒鋪巾后，采用超聲圖像平面內(nèi)引導(dǎo)技術(shù)，自大腿前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)穿刺，基于超聲實(shí)時(shí)顯像引導(dǎo)下予以緩慢進(jìn)針，將0.25%羅哌卡因20 mL分次注入，并調(diào)節(jié)針尖位置，促使局麻藥圍繞神經(jīng)擴(kuò)散。

1.5觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛效果：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)比較2組術(shù)后4，12，24，48，72 h靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)VAS評(píng)分；②術(shù)后恢復(fù)狀況：記錄2組患肢主動(dòng)直腿抬高至 45 °時(shí)間、患肢主動(dòng)屈曲至 90 °時(shí)間及出院時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；③不良反應(yīng)：記錄2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生狀況，包括皮膚瘙癢、頭暈、惡心嘔吐、嗜睡、心率過(guò)緩、低血壓等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較分別采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)前靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)VAS評(píng)分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后4，12，24，48，72 h靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，其組間、時(shí)點(diǎn)間及組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較Table 2 Comparison of VAS scores at rest time and motor state between two groups 分)

2.22組術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況比較 觀察組主動(dòng)直腿抬高45 °時(shí)間、主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá)90 °時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，出院膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后72 h內(nèi)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(24.00%)明顯低于對(duì)照組(46.00%)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

組別主動(dòng)直腿抬高45°(h)主動(dòng)屈曲90°(h)出院膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)觀察組14.02±4.2172.25±12.6490.84±13.47對(duì)照組23.30±7.8598.41±17.1681.40±15.23t值7.3748.6793.283P值0.0000.0000.001

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 4 Comparison of adverse reactions between two groups (n=50，例數(shù)，%)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方法較多，包括患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈注射、肌內(nèi)注射等，雖可獲取一定效果，但潛在不良反應(yīng)多，如低血壓、尿潴留、便秘、呼吸抑制等[6]。近幾年，關(guān)節(jié)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式已成為研究熱點(diǎn)，其中股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯最為常用。由于膝關(guān)節(jié)前部主要由股神經(jīng)肌支、隱神經(jīng)及閉孔神經(jīng)前支支配，后部主要由坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)、閉孔神經(jīng)后支、腓總神經(jīng)支配，故理論上膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛需行坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)同時(shí)阻滯[7]。目前，外周神經(jīng)阻滯對(duì)疼痛部位的選擇性較高，不受術(shù)后抗凝藥物的影響，鎮(zhèn)痛作用顯著，但對(duì)置管定位的要求相對(duì)較高，一旦定位不準(zhǔn)確，鎮(zhèn)痛效果將大打折扣，必要時(shí)需拔管后予以重新置管。有報(bào)道指出，與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)比較，超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯能增加阻滯成功率，并縮短阻滯起效時(shí)間，減少藥物使用量，確保阻滯質(zhì)量[8]。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后4，12，24，48，72 h靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。證實(shí)超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于自控靜脈鎮(zhèn)痛。這與丁煌等[9]研究結(jié)論一致。分析其原因：坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)的關(guān)節(jié)支于膝關(guān)節(jié)周?chē)植?，若想患者膝關(guān)節(jié)完全無(wú)知覺(jué)，需將上述神經(jīng)完全阻滯；股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯操作時(shí)采用專(zhuān)業(yè)神經(jīng)刺激儀對(duì)股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)行有效性阻滯，并且基于超聲引導(dǎo)下操作者可清晰分辨神經(jīng)走行，對(duì)穿刺位點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，能有效避免周?chē)苌窠?jīng)損傷，提高阻滯置管的一次成功率[10-11]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組主動(dòng)直腿抬高45 °時(shí)間、主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá) 90 °時(shí)間明顯短于對(duì)照組，出院膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組。證實(shí)超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛能有效改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有助于患肢進(jìn)行早期功能鍛煉。有報(bào)道稱(chēng)超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在一定程度上能抑制術(shù)后早期炎性反應(yīng)，減輕機(jī)體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后早期神經(jīng)損傷，緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛，促使患者有信心早期下床行功能康復(fù)鍛煉[12-13]。本研究結(jié)論與其相似。理論上，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果能為患者早期進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉提供有利的條件，但由于本研究樣本量較小，不足以系統(tǒng)評(píng)價(jià)早期主動(dòng)康復(fù)鍛煉效果。

此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后72 h內(nèi)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。證實(shí)超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)少，安全性好。股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛成功的關(guān)鍵在于確保局麻藥繞神經(jīng)周?chē)浞謹(jǐn)U散，僅依據(jù)解剖標(biāo)志與異感定位盲探法無(wú)法探查到局麻藥是否完全擴(kuò)散，還可能會(huì)引起神經(jīng)及周?chē)軗p傷[14]。而基于超聲引導(dǎo)可直觀顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)、穿刺針及導(dǎo)管位置，定位精準(zhǔn)下可避免局麻藥神經(jīng)內(nèi)注射，促使其近距離作用于神經(jīng)，便于局麻藥的彌散，在提高阻滯成功率的同時(shí)能減少麻醉藥不良反應(yīng)[15]。另外，股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯中常用局部麻醉藥羅哌卡因，其神經(jīng)、心血管系統(tǒng)毒性作用相對(duì)較小，安全性較高。有資料顯示，單次外周神經(jīng)阻滯時(shí)采用濃度0.2%～0.5%的羅哌卡因，嚴(yán)格把控一次性劑量，可達(dá)到滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果，能明顯減少嗎啡用量及其有關(guān)不良反應(yīng)[16]。可見(jiàn)，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯后患者對(duì)阿片的需求量下降，便秘、尿潴留、皮膚瘙癢等阿片不良反應(yīng)明顯減少。

本研究雖證實(shí)超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果頗佳，但仍存在不足之處，如樣本量選取較小，可能存在抽樣誤差；術(shù)后未進(jìn)行隨訪，2組長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生尚需進(jìn)一步深入探討；由于個(gè)體對(duì)疼痛的敏感度不盡相同，促使對(duì)同等強(qiáng)度的疼痛刺激時(shí)所產(chǎn)生的VAS評(píng)分存在一定差異，故今后需充分挖掘各方面證據(jù)，開(kāi)展深入研究。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于自控靜脈鎮(zhèn)痛，臨床上應(yīng)引起足夠重視。