彩色多普勒超聲評價肥厚型心肌病頸部和顱腦動脈血流動力學改變的臨床研究

趙永鋒，王 靜，左 蕾，康 楠，楊 帆，劉麗文

(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院超聲醫(yī)學科，陜西 西安 710032)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是最常見的遺傳性心血管疾病，發(fā)病率為1∶500～1∶200，患者自然病程差異大、臨床表現(xiàn)多樣，部分無明顯癥狀或癥狀輕微，也有相當數(shù)量的患者出現(xiàn)不明原因的暈厥，給日常生活帶來潛在危險，若未予重視或搶救不及時可能導致嚴重的臨床后果[1-3]。目前對HCM的研究多集中于心功能的評估，而患者頸部和顱腦血流動力學情況以及是否與其癥狀相關尚不清楚。本研究通過比較HCM患者和正常人心臟、頸部和顱腦血管超聲相關參數(shù)，重點探討HCM患者頸腦血流動力學變化，旨在為HCM患者全面臨床評估、早期治療和預后判斷提供影像學依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月—2019年1月我院肥厚型心肌病診療中心就診的成人HCM患者40例，出現(xiàn)胸痛19例，胸悶22例，心悸10例，氣短15例，暈厥14例，家庭猝死史2例，服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑8例、β受體阻滯劑15例、鈣拮抗劑8例。所有患者進行病史采集、體格檢查、心臟超聲、頸部血管和顱腦血管彩色多普勒檢查。納入標準：①符合HCM診斷標準[4]，臨床不能解釋的左心室某一節(jié)段或多個節(jié)段室壁厚度≥15 mm；②年齡≥16歲。排除標準：①嚴重高血壓，血壓≥160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、代謝性疾病等引起心室肥厚、運動員心室肥厚；②合并嚴重頸腦血管疾病(頸腦血管畸形與狹窄)及焦慮患者。另外納入我院體檢正常的受檢者25例作為對照組。2組性別、年齡、體表面積、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、心率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別例數(shù)男性(例數(shù),%)年齡(歲)體表面積(m2)體重指數(shù)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)HCM組4022(55.0)46±161.72±0.2323.63±3.32123±2476±2270±14對照組 2510(40.0)41±111.68±0.1422.48±2.22117±1377±9 73±7 χ2/t值1.3851.5020.7651.5111.4020.0571.393P值0.2390.1380.4470.1360.1660.9540.237

1.2數(shù)據(jù)收集

1.2.1心臟超聲與數(shù)據(jù)測量 應用Philips IE33超聲診斷儀，S5-1探頭(1～5 MHz)行心臟超聲檢查。根據(jù)指南[5]測量左心室最大室壁厚度(maximal left ventricular wall thickness，MLVWT)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室流出道峰值壓力階差(left ventricular outflow tract pressure gradients，LVOT-PG)、左心房前后徑(left atrial diameter，LAD)、二尖瓣口和瓣環(huán)舒張早期血流峰速(E峰和e′)，計算E/e′比值。

1.2.2頸部和顱腦血管彩色多普勒超聲與數(shù)據(jù)測量 應用Philips IU Elite超聲診斷儀，L9-3探頭(3～9 MHz)和S5-1探頭(1～5 MHz)。沿胸鎖乳頭肌水平檢查雙側(cè)頸總動脈(common carotid artery，CCA)、頸內(nèi)動脈(internal carotid artery，ICA)和椎動脈(vertebral artery，VA)；經(jīng)顳窗檢查雙側(cè)大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)、大腦前動脈(anterior cerebral artery，ACA)和大腦后動脈(posterior cerebral artery，PCA)；經(jīng)枕窗檢查雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段(vertebral artery-intracranial，VA-IC)和基底動脈(basilar artery，BA)。根據(jù)指南[6]測量收縮期最大血流速度(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期最大血流速度(maximum end-diastolic velocity，EDV)、舒張末期平均血流速度(average end-diastolic velocity，MDV)、搏動指數(shù)(pulsative index，PI)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)、血流速度時間積分(velocity-time integrals，VTI)、收縮期和舒張期流速比(S/D)和平均血流速度(mean velocity，Mean)。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1心臟超聲比較 HCM組MLVWT、LVOT-PG、LAD、E/e′比值均明顯高于對照組(P<0.05)；2組其余指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組超聲心動圖指標比較Table 2 Comparison of echocardiographic parameters between two groups

2.2頸部血管超聲比較 HCM組雙側(cè)CCA的EDV、MDV和VTI均低于對照組，PI和RI均高于對照組(P<0.05)；右側(cè)ICA的PSV、EDV、MDV均低于對照組，PI和RI均高于對照組(P<0.05)；左側(cè)ICA的EDV低于對照組，PI和RI均高于對照組(P<0.05)；右側(cè)VA的PI和RI均高于對照組(P<0.05)；左側(cè)VA的EDV低于常對照組，PI和RI均高于對照組(P<0.05)；2組其余指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3顱內(nèi)血管超聲比較 HCM組左側(cè)MCA的RI和Mean均高于對照組(P<0.05)；雙側(cè)PCA和左側(cè)ACA的VTI均高于對照組(P<0.05)；右側(cè)VA-IC的PSV、PI、RI和SD均高于對照組(P<0.05)；2組其余顱內(nèi)血管血流動力學參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

組別例數(shù)右側(cè)CCAPSV(cm/s)EDV(cm/s)MDV(cm/s)PIRIVTI(cm)HCM組40104.2±32.921.3±4.623.1±9.02.31±0.770.78±0.0632.8±7.6對照組 25110.6±26.429.7±5.230.6±9.51.69±0.410.72±0.0539.0±7.8t值0.7946.6003.0923.9674.2572.979P值0.4310.0000.0030.0000.0000.004組別例數(shù)左側(cè)CCAPSV(cm/s)EDV(cm/s)MDV(cm/s)PIRIVTI(cm)HCM組40111.5±31.623.8±6.825.0±8.42.25±0.570.78±0.0537.5±9.1對照組 25120.7±35.233.9±7.133.4±7.51.73±0.470.72±0.0643.7±9.3t值1.0435.4383.9483.6264.2322.531P值0.3010.0000.0000.0010.0000.014組別例數(shù)右側(cè)ICAPSV(cm/s)EDV(cm/s)MDV(cm/s)PIRIVTI(cm)HCM組4081.5±18.128.2±7.731.0±12.71.29±0.360.64±0.0638.9±12.3對照組 2593.2±17.238.8±7.340.0±9.91.01±0.240.58±0.0743.3±11.4t值2.4795.3172.9353.4773.7001.385P值0.0160.0000.0050.0010.0000.171組別例數(shù)左側(cè)ICAPSV(cm/s)EDV(cm/s)MDV(cm/s)PIRIVTI(cm)HCM組4087.4±26.329.9±8.331.6±13.81.39±0.520.65±0.0739.2±14.4對照組 2592.3±20.238.7±13.737.4±8.91.07±0.270.58±0.1042.8±12.5t值0.7813.0081.8272.9823.1710.990P值0.4380.0040.0730.0040.0020.327組別例數(shù)右側(cè)VAPSV(cm/s)EDV(cm/s)MDV(cm/s)PIRIVTI(cm)HCM組4059.0±13.517.6±5.518.7±8.81.58±0.580.70±0.0825.7±7.5對照組 2558.4±15.619.3±6.819.3±9.11.30±0.310.64±0.0625.1±8.6t值0.1501.0840.2612.3623.0250.251P值0.8810.2830.7950.0220.0030.806組別例數(shù)左側(cè)VAPSV(cm/s)EDV(cm/s)MDV(cm/s)PIRIVTI(cm)HCM組4062.5±13.618.2±5.219.8±8.81.61±0.580.70±0.0727.1±8.4對照組 2562.9±13.422.6±7.522.6±8.61.28±0.460.64±0.0828.8±10.5t值0.1052.6481.2082.3583.0340.696P值0.9170.0110.2320.0220.0040.490

組別例數(shù)右側(cè)MCAPSV(cm/s)EDV(cm/s)MDV(cm/s)PIRIS/DMean(cm/s)VTI(cm)HCM組4099.0±35.437.4±21.240.1±24.00.63±0.061.07±0.292.82±0.5556.1±14.244.8±9.9對照組 2592.1±25.039.0±13.238.8±16.60.59±0.100.96±0.192.38±0.1755.0±16.346.3±14.3t值0.8190.3100.2171.8141.6011.5630.1440.274P值0.4160.7570.8290.0750.1150.1320.8870.787組別例數(shù)左側(cè)MCAPSV(cm/s)EDV(cm/s)MDV(cm/s)PIRIS/DMean(cm/s)VTI(cm)HCM組40103.8±38.040.2±24.532.0±12.21.10±0.190.62±0.062.78±0.3357.5±14.356.4±16.9對照組 2590.7±18.438.4±12.437.4±12.51.01±0.220.58±0.092.70±0.7642.2±12.050.4±12.6t值1.4850.1311.4041.6182.0260.2062.7271.012P值0.1440.7550.1680.1120.0480.8490.0100.321

表4 (續(xù))

3 討 論

HCM作為最常見的遺傳性心血管疾病，臨床表現(xiàn)多樣，除常見的心悸、胸悶、胸痛、心律失常等癥狀，還存在諸多心臟以外的表現(xiàn)，如頭暈、黑矇、暈厥、運動過程中血壓異常等。因此，對HCM的全面評估還應考慮外周血管，特別是腦供血動脈(頸動脈和椎動脈)和顱腦動脈的血流特征，以及外周血管對心臟的影響。近年來，頸腦血流動力學特征在冠心病[7-8]、擴張性心肌病[9]、心力衰竭[10-12]等均進行相關研究，但在HCM患者中鮮有報道。故本研究采用彩色多普勒超聲技術對HCM患者和正常人的心臟、頸部和顱腦血管超聲參數(shù)進行測量并比較，重點探討HCM患者頸腦血流動力學變化。

本研究結(jié)果顯示，HCM組雙側(cè)CCA和右側(cè)ICA的EDV、MDV和VTI均低于對照組，表明舒張末期流速降低、血流量減少；PI和RI均高于對照組，表明血管的彈性和順應性降低?？紤]為HCM患者左心室壁增厚、左心室順應性降低、左心室流出道梗阻所致高阻力血流動力學改變，造成心排血量降低、體循環(huán)血量減低、頸部血管血流量不足。文獻報道，HCM患者頸動脈搏動的典型雙峰脈，也稱為重搏，向上的頸動脈搏動波和緊跟其后的第二個峰，

系左心室過度收縮所致[8]。而HCM雙側(cè)BA的血流量在無明顯降低的情況下，PI和RI高于對照組，提示遠心端血管的彈性和順應性降低。關于顱腦動脈，本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)血流動力學參數(shù)在HCM和對照組差異均無統(tǒng)計學意義。腦血流灌注的調(diào)節(jié)受較多因素影響[13-14]，可以通過機體神經(jīng)調(diào)節(jié)、血流代謝耦聯(lián)調(diào)節(jié)及自身調(diào)節(jié)等多種模式，即在心排血量和頸部血管供血量減低的情況下，仍保持腦血流灌注相對穩(wěn)定[15-16]。此外，受顱內(nèi)血管特殊解剖關系的影響，顱內(nèi)大腦動脈環(huán)對前后循環(huán)的腦血流具有代償功能，故導致HCM患者顱腦動脈血流參數(shù)與正常對照組差異無統(tǒng)計學意義。

本研究的局限性為納入病例數(shù)較少，頸腦血流量是通過評估相應動脈血流速度、血流速度時間積分以及動脈彈性等間接獲得的，故本研究是對HCM患者頸腦血流動力學變化的初步探討，現(xiàn)有結(jié)果需在未來多中心和大樣本研究中進一步驗證。

綜上所述，HCM除心臟功能改變之外，患者頸部血管血流動力學參數(shù)也會出現(xiàn)異常。因此，HCM患者應常規(guī)進行頸部血管超聲篩查，這對全面臨床評估和早期干預具有重要意義。